Capitolo 4
Diagnosi
4.1 CLINICA
La visita clinica di un soggetto che presenta una zoppia deve iniziare con l’osservazione generale del cane, per mettere in evidenza eventuali alterazioni della postura o della conformazione degli arti, confrontando l’allineamento del ginocchio rispetto alle altre articolazioni dell’arto. In caso di lesione del LCA si verifica lo scivolamento craniale della tibia e la scomparsa del profilo rotuleo, la prominenza anteriore, che normalmente osserviamo ponendoci lateralmente al ginocchio, non è la rotula ma la cresta tibiale, per cui l’animale assume un aspetto a “coscia lunga” con l’arto che sembra più corto del controlaterale (Slocum B. & Devine Slocum T., 2001).
Un’attenta osservazione dell’andatura del soggetto è importante in quanto possiamo individuare la distribuzione dei pesi, l’arto interessato dalla lesione, il tipo e il grado di zoppia e la presenza di un’andatura particolare. Nel caso in cui la zoppia non sia evidente, possiamo far camminare il cane in cerchi ravvicinati, o fargli salire le scale, in modo da renderla manifesta. In caso di lesione parziale del LCA l’andatura può risultare normale, ma possiamo osservare una parziale sottrazione al carico in stazione, mentre in movimento si può notare un’alterazione solo di pochi passi con un rapido ritorno all’andatura normale. Questa tipologia di lesioni sono solitamente associate ad una zoppia di 1°grado, di breve insorgenza e autolimitante, e predispongono alla rottura totale del legamento (Moore K.W. and Read R.A., 1996 b).
Foto 1 - Zoppia di 3°a carico dell'arto posteriore sinistro di un cane con rottura del LCA sinistro.
La rottura completa del LCA è clinicamente associata a zoppia di 3°/4° grado ad insorgenza acuta (Foto1). Con la progressione di questa lesione si può notare una maggiore dolorabilità mattutina, carico incompleto e zoppia dopo lavoro o comunque dopo uno sforzo (Vezzoni A., 2004 a). Se non diagnosticata tale lesione tende a diminuire fino alla guarigione funzionale, ma in caso di uno sforzo eccessivo, oppure in conseguenza a repentine modificazioni atmosferiche, la zoppia può ricomparire (Vezzoni A., 2004 a).
Con una palpazione attenta del ginocchio e un confronto con l’arto controlaterale è possibile mettere in evidenza un’eventuale tumefazione articolare, un ispessimento del legamento tibio-rotuleo, un ispessimento della capsula articolare, un’ipotrofia muscolare e l’eventuale presenza di dolore. Eventuali versamenti articolari sono rilevabili con un’attenta palpazione dello spazio articolare su ciascun lato del legamento tibio-rotuleo, i cui margini divengono indistinguibili per la dilatazione capsulare in caso di lesioni legamentose acute o di osteopatie primarie del ginocchio. La differenziazione tra un’ispessimento capsulare, indice di lesioni croniche, e un accumulo di liquido sinoviale, caratteristico delle lesioni acute, può essere rilevata applicando una pressione digitale su un lato della capsula articolare e palpando il lato opposto, in modo da percepire il movimento del liquido sinoviale (Moore K.W. and Read R.A., 1996 b).
Infine, l’articolazione viene sottoposta ad un esame passivo in modo da identificare eventuali alterazioni durante la flessione, l’estensione e l’intra-rotazione. In caso di rottura del LCA si può osservare una maggiore intra-rotazione durante la flessione, si possono riscontrare rumori di crepitio o di clic ed è possibile evocare il dolore (Denny HR., 1998).
Per la diagnosi di rottura del LCA sono stati messi a punto una serie di test da condurre sull’animale tra tutti questi, quelli eseguiti di routine sono:
sit test
test del cassetto anteriore
test del cassetto posteriore
Il Sit Test (Foto 2) consiste nel far sedere il cane sugli arti posteriori per osservare le eventuali variazioni nella postura. Normalmente, quando un cane si siede, tiene il ginocchio aderente al fianco e il garretto a contatto con l’ischio. Questo test, in caso di rottura del LCA, risulta spesso positivo, con tendenza a ruotare esternamente il ginocchio, difficoltà a flettere l’arto e a sedersi con il tarso a contatto della tuberosità ischiatica per la presenza di versamento articolare e di proliferazioni osteofitiche. Nei cani che presentano una rottura parziale o recente del LCA si può riscontrare un sit test negativo in un primo momento ma, dopo pochi minuti, si ha rotazione dell’arto verso l’esterno per la distensione della capsula articolare (Vezzoni A., 2004 a).
Foto 2 Sit Test: a sx Sit Test negativo;
Il test del cassetto anteriore, o cranial drawer sign, insieme al test del cassetto posteriore e al test di compressione tibiale, è una delle indagini cliniche specifiche rivolte ad individuare l’instabilità cranio-caudale del ginocchio e quindi l’eventuale anormalità dei legamenti crociati.
Il test del cassetto anteriore deve essere eseguito posizionando il cane, in decubito laterale con il ginocchio leggermente flesso, in modo da impedire un elevato contatto tra i condili femorali e il plateau tibiale ed una minore tensione dei due legamenti collaterali, che potrebbero determinare una diminuzione della instabilità (Denny HR., 1998). Quindi, si posiziona il pollice di una mano dietro i condili femorali, e quello dell’altra sulla testa della fibula, con l’indice della stessa mano sopra la cresta tibiale, in modo da spingere cranialmente la tibia tenendo fermo il femore (Figura 1). Bisogna prestare attenzione a non confondere un certo grado di capacità rotatoria della tibia rispetto al femore, che rappresenta un reperto normale, con il movimento del cassetto. Il test risulta positivo se la tibia scivola in avanti, segno patognomonico di rottura del LCA; l’entità del movimento varia a seconda della tensione muscolare, delle dimensioni del cane, della durata e del tipo di patologia (Moore K.W. and Read R.A., 1996 b).
La tensione muscolare è determinata dal risveglio del dolore, per cui è importante eseguire la manovra delicatamente. In alcuni cuccioli di grossa taglia è presente un segno del cassetto “giovanile”, che persiste fino ai 10-12 mesi, ed è dovuto ad un normale stato di lassità articolare. Inoltre, bisogna considerare che in cani di grossa taglia il segno del cassetto è meno evidente rispetto a quelli di piccoli dove, in caso di rottura recente e totale del legamento, lo scorrimento della tibia può raggiungere i 5-10mm (Slocum B. & Devine Slocum T., 2001).
Si ha assenza o riduzione del segno del cassetto in caso di rottura parziale del legamento o di cronicizzazione del processo, in base allo stato di tensione dell’animale, all’evocazione del dolore e alla presenza di lesioni meniscali. In caso di rottura parziale del legamento lo scivolamento craniale della tibia viene interrotto bruscamente; in questo caso infatti le fibre che sono rimaste integre divengono tese e impediscono l’ulteriore avanzamento della tibia (Vezzoni A., 2004 a).
Figura 1 - Esame del cassetto craniale. L’articolazione viene mantenuta in massima estensione e a 30° di flessione (Hulse DA. & Shires PK., 1990).
Il test del cassetto posteriore è simile al precedente per quanto riguarda la metodica, ma lo scopo è quello di verificare la possibilità di uno scivolamento posteriore della tibia rispetto al femore e valutare, quindi, l’integrità del LCP. Il test è positivo quando, spostando la tibia in direzione craniale, si percepisce un brusco arresto, cosa che non accade in direzione caudale. Osservando il profilo del ginocchio flesso a 90° in un cane sano si individuano due rilievi, uno a livello della rotula e uno a livello della cresta tibiale; in alcuni casi si può avere un accentuazione del rilievo patellare accompagnato da assenza di quello tibiale. Tale alterazione, associata al segno del cassetto caudale, è indice di rottura del legamento crociato caudale (Slocum B. & Devine Slocum T., 2001).
Il test di compressione tibiale, o cranial tibial thrust, o movimento del cassetto indietro, ha lo scopo di valutare l’efficienza del legamento crociato durante la fase di carico; ideato da Henderson e Milton nel 1978, è considerato il più attendibile dal punto di vista diagnostico (Slocum B. & Devine Slocum T., 2001).
Il test si esegue tenendo il ginocchio fermo in posizione fisiologica, afferrando con una mano una estremità del femore e ponendo il palmo della mano sulla superficie craniale della rotula e l’indice sulla cresta tibiale. Quindi con l’indice si applica una pressione in direzione caudale sulla cresta tibiale mentre l’altra mano afferra il metatarso e imprime al tarso dei movimenti di iperflessione dorsale, in modo da riprodurre il movimento dell’articolazione durante la fase di carico dell’andatura. La flessione del tarso viene ripetuta diverse volte velocemente ma con delicatezza, prima con il ginocchio in leggera estensione, poi con il ginocchio ben flesso e ben esteso; in questo modo si spinge la tibia contro il femore, che è mantenuto bloccato dalla tensione della corda magna attraverso le inserzioni sul femore dei muscoli gastrocnemi (Slocum B. & Devine Slocum T., 2001) ( Figura 2).
Figura 2 - Test di compressione tibiale eseguito in leggera flessione ed in estensione (Hulse DA. & Shires PK., 1990).
Questo test comporta una interpretazione più soggettiva rispetto al movimento diretto, ma ha il vantaggio di indurre minore dolorabilità in soggetti con
la rottura del LCA (Brinker WO. et al., 1999). Quando il legamento crociato è integro riesce a contrastare la spinta craniale della tibia e non si noterà alcun movimento; in caso contrario è percepibile, visivamente e con la palpazione, lo slittamento anteriore della tibia (Slocum B. & Devine Slocum T., 2001).
Una importante conseguenza di tale sublussazione è lo schiacciamento del menisco mediale che contribuisce a contrastare la spinta craniale agendo come fermo posteriore. Quando il LCA si rompe, il menisco mediale segue la tibia nella sua traslazione in avanti e il condilo femorale ne lesiona il corno posteriore passandoci sopra ripetutamente e provocando il caratteristico rumore di clic, fino a che il menisco non viene completamente frantumato (Vezzoni A. et al, 2003).
4.2 STRUMENTALE
Un aiuto nella diagnosi di rottura del LCA ci viene fornito dall’esame radiografico dell’articolazione. Questa è una prova facilmente riproducibile e poco invasiva che ci permette di poter valutare lo sviluppo della patologia senza stressare troppo il soggetto. Alcune proiezioni sono da effettuarsi previa anestesia generale a causa del posizionamento non fisiologico che deve tenere il soggetto durante l’esame. L’esame radiografico fornisce comunque una valutazione limitata dei tessuti duri articolari; per quelli molli consente di evidenziare solamente l’effusione articolare, la distensione della capsula articolare e un’eventuale alterazione dei rapporti dei tessuti molli come il corpo adiposo infrapatellare e l’eventuale spostamento del muscolo popliteo (Whittick WG.,1974).
L’immagine radiografica non ci consente di andare a vedere direttamente la lesione del LCA ma mette in evidenza i caratteri secondari dovuti all’instabilità articolare che si instaura, sia essa acuta o cronica (Crovace A. et al., 2005).
Le proiezioni radiografiche entrate nella routine sono la medio-laterale con ginocchio flesso a 90° e la postero-anteriore con ginocchio esteso eseguite di solito bilateralmente per avere una maggiore visione d’insieme. I vantaggi di queste due proiezioni sono la semplicità di esecuzione e la tridimensionalità dell’esame dell’articolazione. È stato proposto anche l’impiego di altri tipi di proiezioni derivate dalla medicina umana, ad esempio la proiezione in stazione che consente di valutare l’azione del peso sull’articolazione, che in medicina veterinaria hanno riscosso poco successo spesso per la non facile attuabilità. Qualunque sia la proiezione scelta l’obbiettivo è quello di cercare i segni e le alterazioni tipiche determinate dall’instabilità articolare dovuta a compromissione del legamento (Hulse DA. & Shires PK., 1990).
Altre tipologie di esame strumentale possono essere la tomografia computerizzata (TC) la risonanza magnetica (RM), l’esame ecografico e l’esame radiografico con mezzo di contrasto.
L’esame ecografico è stato proposto come complemento all’esame radiografico convenzionale per lo studio del ginocchio, in particolare dei tessuti molli e delle cartilagini articolari superficiali, sia nei piccoli che nei grossi animali (Gnudi G. & Bertoni G., 2001).
L’ecografia presenta diversi vantaggi rispetto ad altre indagini: è relativamente poco costosa e non invasiva, se confrontata con l’esame RX, l’artrografia, la TC e l’artroscopia (Reed A.L. et al., 1995); inoltre, se il paziente è tranquillo, non sono necessarie sedazione o anestesia. Tuttavia, l’esame ecografico presenta anche numerosi limiti: è una tecnica strettamente dipendente dall’abilità e dall’esperienza dell’operatore; è inficiata da numerosi artefatti generati dalle superfici iperriflettenti dei tessuti duri articolari; inoltre, nei soggetti di piccola e media taglia, può risultare difficoltoso differenziare le varie strutture articolari articolari (Kramer M. et al., 1999).
La tecnica per l’esame ecografico dell’articolazione del ginocchio prevede l’impiego di sonde lineari ad alta frequenza (maggiore di 7 MHz), perché consentono di visualizzare meglio le strutture superficiali, producendo immagini con minori artefatti, più chiare e meno distorte. Se il paziente è agitato e poco collaborativo è necessario il contenimento farmacologico. Per la corretta visualizzazione delle immagini è indispensabile effettuare un’accurata tricotomia della regione, seguita da pulizia della cute, e utilizzare abbondanti quantità di gel d’accoppiamento acustico.
Il paziente viene di solito posto in decubito dorsale o in alternativa, può essere utilizzato anche il decubito laterale prima sul lato sano, per esaminare le superfici craniale, caudale e laterale dell’articolazione, poi sul lato dell’arto interessato, per consentire l’esame della superficie mediale.
L’ecografia consente una buona visualizzazione delle strutture articolari superficiali. Per rendere accessibili le porzioni più profonde dello spazio articolare, e cercare perciò di visualizzare il LCA, si deve flettere al massimo il ginocchio. La sonda viene posizionata parallelamente e lateralmente al legamento patellare e, quindi, ruotata di circa 20° in senso prossimo-laterale. Il LCA è stato descritto come
una banda a struttura fibrillare ipoecogena (Kramer M. et al., 1999). Non sempre è possibile ottenere la visualizzazione del LCA a causa dei frequenti artefatti da riverbero. Inoltre, anche quando esso sia visibile è difficile poterlo esplorare in tutta la sua estensione fino ai relativi punti di inserzione, prossimale e distale. Per distinguere meglio il LCA è stato proposto di iniettare una soluzione salina nello spazio articolare (Seong Y et al.,2005).
L’esame ecografico risulta molto sensibile nell’evidenziare ectasie anche minime dei recessi articolari e ispessimenti della sinovia. I menischi possono essere esplorati solo lungo i loro profili esterni pertanto, le lesioni meniscali sono difficili da dimostrare, ma i cambiamenti degenerativi cronici assumono un aspetto caratteristico (Kramer M. et al., 1999).
La risonanza magnetica (RM) del ginocchio, consente di valutare con precisione soprattutto la cartilagine articolare, i menischi e i legamenti, sebbene sia possibile esplorare anche la capsula articolare, l’integrità delle strutture ossee ed i muscoli (Widmer W.R. et al, 1991). Con la RM è possibile individuare anche le più lievi alterazioni della cartilagine articolare e di quella meniscale, anche se particolare attenzione va posta negli animali di piccola taglia dove la non elevata risoluzione spaziale della RM può causare problemi di interpretazione dei risultati.
Il LCA è difficile da evidenziare in una singola immagine, a causa del suo andamento obliquo nell’articolazione; tuttavia, con immagini sequenziali è possibile osservarlo nella sua interezza. Il suo aspetto normale è quello di una banda grigioscura nell’ambito di strutture articolari più intense. Il LCP, invece, può essere
visto interamente come una banda grigioscura, lungo il piano sagittale mediano. Le
lacerazioni dei legamenti si evidenziano in RM come segnali anormalmente intensi, che interrompono il percorso del legamento stesso (Widmer W.R. et al., 1991).
La tomografia computerizzata (TC), sebbene utilizzi per la formazione delle immagini lo stesso mezzo fisico, i raggi X, rispetto alla radiografia consente una migliore visualizzazione delle strutture anatomiche del ginocchio grazie alla visualizzazione tomografica, che riduce il problema della sovrapposizione; e alla migliore risoluzione di contrasto, che permette di distinguere tra loro strutture con
lievi differenze di densità. A ciò si aggiungano alcuni vantaggi che la TC presenta anche rispetto alla RM quali: la minore durata dell’esame e la minore incidenza di artefatti. Gli svantaggi rispetto all’esame RX sono rappresentati dai maggiori costi e dalla necessità dell’anestesia o di una sedazione profonda per la sua esecuzione. Gli svantaggi rispetto alla RM risiedono in particolare nell’impiego di radiazioni ionizzanti e nella minore risoluzione di contrasto fra i tessuti molli articolari e le strutture cartilaginee (Widmer W.R. et al., 1991).
