Il colloquio motivazionale funziona nella prevenzione dell’obesità in età pediatrica?

Newsletter Pediatrica

Il colloquio motivazionale funziona nella prevenzione dell’obesità in età pediatrica?

Metodo

O biettivo (con tipo studio)

Valutare l’ efficacia di un intervento di prevenzione primaria sull’obesità in ambito pediatrico tramite il colloquio motivazio- nale. Trial controllato randomizzato a cluster in un setting di cure primarie.

P ^opolazione

Lo studio, realizzato in Svezia, è stato proposto ai neo-genitori in carico per la prima volta presso uno dei 59 child health care cen- ters (CHC) partecipanti. Famiglie contattate 2230: rifiutano di partecipare 498 famiglie e 363 presentano i criteri di esclusione (lingua parlata non svedese, in procinto di cambiare residenza, gravi problemi sociali famigliari). Arruolate 1355 famiglie e 1369 bambini.

I ntervento

Presso 31 CHC, 72 infermiere formate all’ intervento motivazio- nale e ai temi di nutrizione e attività fisica hanno seguito le fami- glie di 601 bambini attraverso 1 sessione di gruppo e 8 sessioni individuali, di cui 2 telefoniche, iniziando dall’età di 9 mesi fino a 4 anni.

C ^ontrollo

Presso 28 CHC, 57 infermiere hanno seguito le famiglie di 768 bambini di pari età con i controlli clinici usuali.

O utcome/ E siti

Esito primario: controllo del BMI, circonferenza vita, prevalenza di sovrappeso all’ età di quattro anni.

Esiti secondari: abitudini alimentari, attività fisica del bambino e della madre, BMI, prevalenza di sovrappeso e circonferenza vita materna.

T empo

Arruolamento: da marzo 2008 a gennaio 2010. L’intervento si è svolto in circa 39 mesi.

Risultati principali

Non sono state riscontrate differenze statisticamente significa- tive degli outcome primari: BMI del bambino: differenza me- dia=-0.11, IC 95% -0.31-0.08; circonferenza vita differenza me-

dia=-0.48 IC 95% -0.99-0.04. Prevalenza di sovrappeso RR=0.95 IC 95% 0.69-1.32. Non è presente differenza con significatività statistica anche nei dati antropometrici materni e nell’attività fisica dei bambini e delle mamme. Presente un piccolo effetto nella modificazione delle abitudini alimentari nei bambini e nel- le mamme (maggior consumo di verdura, frutta, pesce, minor assunzione di bibite zuccherate, patatine fritte, cibi calorici non nutritivi).

Conclusioni

L’ approccio motivazionale non ha rilevato differenze significative tra i gruppi sia rispetto ai dati antropometrici di madri e bambini che nell’ abitudine all’attività fisica. E’ risultata qualche evidenza in favore di stili alimentari più sani, da interpretare con cautela.

Altri studi sull’argomento

Recentemente sono stati proposti interventi pediatrici basa- ti sul colloquio motivazionale (CM) all’ interno delle cure pri- marie per la prevenzione e l’approccio clinico al sovrappeso. Il colloquio motivazionale all’ interno dell’incontro clinico con la famiglia per promuovere stili salutari è sostenuto dal punto di vista teorico anche se fino a pochi anni fa non erano disponibili pubblicazioni di studi sperimentali [1-3]. Un trial clinico non randomizzato all’interno delle cure primarie pediatriche che ha coinvolto 91 bambini di 3-7 anni con BMI 85-95centile ha mostrato un decremento del BMI dopo un intervento con CM di 0.6, 1.9 e 2.6 centili rispettivamente nel gruppo di controllo (19 b.), nel gruppo con un CM (27 b.) e nel gruppo con 2 CM (15 b). Il 94% dei genitori del gruppo con 2 CM ha dichiarato di aver preso in considerazione dei cambiamenti nello stile di vita della famiglia [4]. Un RCT svolto in Massachusetts ha coin- volto 10 pediatri e 475 bambini di 2-6 anni con BMI superiore al 94 centile o bambini con BMI 85-95 centile con il genitore sovrappeso. Dopo un anno di intervento (un colloquio face to face e tre contatti telefonici eseguiti da un’infermiera formata al CM) non erano presenti variazioni significative nel BMI tra il gruppo di intervento (271 b.) e il gruppo di controllo (204 b.) ma solo una differenza significativa nell’utilizzo del mezzo te- levisivo [5]. Un RCT condotto in Emilia ha coinvolto circa 90 pediatri che hanno svolto una formazione specifica sul CM. In un secondo momento i pediatri hanno arruolato 372 bambini tra i 4 e 7 anni con eccesso di peso (BMI tra 85 e 95 percentile).

Un gruppo di 187 famiglie è stato seguito tramite il CM, men- tre 185 bambini sono stati seguiti clinicamente in modo tradi- Döring N, Ghaderi A, Bohman B, et al.

Motivational Interviewing to Prevent Childhood Obesity: A Cluster RCT Pediatrics 2016;137(5): e20153104

NEWSLETTER PEDIATRICA

2015; 23(5):n.2 pag. 1 di 3

Newsletter Pediatrica

zionale; la randomizzazione è avvenuta ad opera del servizio di epidemiologia della locale AUSL. Il 95% dei bambini ha com- pletato il periodo di follow-up. Il BMI è aumentato di 0.49 nel gruppo di intervento vs 0.79 nel gruppo di controllo con una differenza statisticamente significativa fra i due gruppi e un mi- glioramento statisticamente significativo del BMI nel gruppo di intervento. Il CM ha avuto un effetto sul BMI più forte nelle fem- mine ma non nei maschi e, rispetto ai controlli, ha migliorato i comportamenti sullo stile di vita nelle bambine e nelle famiglie dove la madre presentava buoni livelli di istruzione [6]. Il fol- low-up a 24 mesi, senza ulteriori CM ha rilevato la perdita di efficacia dell’intervento precedentemente effettuato [7]. Un in- tervento in Olanda ha coinvolto i genitori di bambini di 5 anni sovrappeso (ma non obesi) in un RCT nel quale un gruppo di 349 bambini ha ricevuto un intervento di CM e 288 bambini hanno seguito le normali cure pediatriche. A 2 anni dall’inizio del trial, i bambini del gruppo di intervento rimanevano so- vrappeso nel 61%, il 14% erano obesi e 24.5% normopeso. Nel gruppo di controllo, la prevalenza di sovrappeso, obesità e nor- mopeso era rispettivamente 62.7%, 11% e 26.3% [8]. Un trial in Arizona ha coinvolto 60 bambini di 4-8 aa, randomizzati in un gruppo di trattamento di quattro colloqui sostentuti da un ri- cercatore addestrato (33 b.) o in un gruppo di controllo (27 b.) all’ interno di un ambulatorio delle cure primarie. Le misurazio- ni della circonferenza addominale e il rapporto circonferenza vita/altezza a 3-6 mesi dall’intervento sono risultate ridot- te nel gruppo di intervento, ma non era presente alcuna in- fluenza sul BMI [9]. In USA, 42 pediatri delle cure primarie, dopo aver effettuato una formazione sul CM, sono stati as- segnati in tre gruppi in modo randomizzato. Ogni pediatra ha arruolato 20-25 bambini con eccesso di peso ≥85° e ≤97°

percentile. Due gruppi (gruppo 2 e 3) hanno effettuato l’ in- tervento: i pediatri hanno svolto nei primi 12 mesi 3 CM con le famiglie dei bambini arruolati e un colloquio nel secon- do anno. Il gruppo 3 prevedeva, oltre all’intervento del pedia- tra, ulteriori 6 colloqui con un nutrizionista addestrato al CM.

Il gruppo 1 (di controllo) ha seguito gli usuali interventi pe- diatrici. A due anni dall’ inizio dell’intervento il percentile BMI dei gruppi 1, 2 e 3 erano rispettivamente 90.3, 88.1, e 87.1 e i cambiamenti medi dall’ inizio dell’ intervento erano rispettiva- mente 1.8, 3.8 e 4.9. La media del gruppo 3 era significativamen- te più bassa del gruppo 1 (p= 0.02) [10]. Questo intervento è stato oggetto dell’ articolo del mese n.4 del 2015. Un trial con- trollato randomizzato ha valutato l’ efficacia del CM in famiglie con bambini di 4-8 anni sovrappeso o obesi in nuova Zelanda.

Il BMI a 24 mesi è risultato significativamente più basso nel gruppo del CM (-0.34 - 95% CI: da -0.65 a -0.02) così come il BMI zeta score (-0.12, 95% CI da -0.20 a -0.04) e circonferenza vita (-1.5, CI 95%: da -2.5 a – 0.5 cm). I bambini del gruppo CM consumavano più frutta e verdura (p=0.38) e meno cibi non es- senziali (p=0.020), che erano anche meno disponibili nelle loro case (p=0.002), e facevano maggiore attività fisica (P=0.035).

Non sono emerse differenze nell’ assunzione di bibite dolci, nel- le pratiche genitoriali di nutrizione, disciplina, qualità della vita, sonno, comportamento [11]. Le esperienze descritte riguar- dano una popolazione con problemi di sovrappeso e obesità.

Segnaliamo infine alcune revisioni della letteratura sull’ argo- mento [12-13] e il Box che segnala alcune pubblicazioni ACP sul colloquio motivazionale in pediatria.

Che cosa aggiunge questo studio

Un intervento di prevenzione primaria basato sul colloquio mo- tivazionale, inserito nei servizi di salute pediatrici già attivi, non ha mostrato effetti sul BMI o sull’attività fisica ma un piccolo ef- fetto positivo sull’assunzione di cibi salutari in bambini di 4 anni di età.

Commento

Validità interna

Disegno dello studio: il processo di randomizzazione ha riguar- dato i centri pediatrici e non i singoli pazienti. La modalità di randomizzazione non è descritta. Sono descritti nel dettaglio i persi al follow-up, che sono stati numerosi soprattutto nel grup- po di intervento (25% vs 9%). L’ analisi è stata realizzata secondo l’ intenzione a trattare (ITT analysis), e i dati ottenuti soddisfano i criteri iniziali per garantire la potenza dello studio. Da segna- lare inoltre la perdita di dati al follow up del 16.1% e le nume- rose interruzioni nel gruppo del trattamento (n.153): la perdi- ta dei pazienti (attrition rate) potrebbe essere legata all’assenza di una diagnosi motivazionale, ossia a una iniziale valutazione sulla disponibilità al cambiamento da parte delle famiglie. Non è indicato come è stato valutato il BMI nei bambini e bambine (z-score?) e su quali curve di crescita è stato valutato e definito il sovrappeso. Manca la descrizione su come sono state raccolte le misure antropometriche nelle madri. L’ esclusione di oltre 850 famiglie dalle 2230 potenzialmente eleggibili può far pensare a un possibile bias di selezione. La valutazione dell’ apprendimento del colloquio motivazionale da parte delle nurse è stato oggetto di una precedente pubblicazione.

Esiti: potenzialmente clinicamente rilevanti.

Conflitto di interesse: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interesse.

Trasferibilità

Popolazione studiata: il setting dello studio è quello delle cure primarie e la popolazione è sovrapponibile alla nostra. Una diffi- coltà è legata al fatto che per l’ intervento è necessario conoscere la lingua utilizzata dall’operatore sanitario, mentre in alcuni am- biti territoriali la prevalenza delle lingue non nazionali è molto frequente. L’ intervento è stato attuato da infermiere pediatriche specializzate, dopo un’ adeguata formazione; questa figura pro- fessionale non è frequente negli ambulatori pediatrici italiani.

In Emilia-Romagna i pediatri hanno effettuato una formazione specifica sul colloquio motivazionale per la gestione dei bambini in sovrappeso.

Tipo di intervento: intervento potenzialmente interessante ma non trasferibile nella realtà italiana e non efficace negli esiti di interesse.

1. Resnicow K, Davis R, Rollnick S. Motivational interviewing for pedia- tric obesity: Conceptual issues and evidence review. J Am Diet Assoc.

2006;106(12):2024-33

2. Sindelar HA, Abrantes AM, Hart C, et al. Motivational inter- viewing in pediatric practice. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.

2004;34(9):322-39

Newsletter Pediatrica

NEWSLETTER PEDIATRICA 2015; 23(5):n.2 pag. 2 di 3

Newsletter Pediatrica

Scheda redatta dal gruppo di lettura di Reggio Emilia:

Sergio Amarri, Maura Caracalla, Maria Francesca Manusia, Maddalena Marchesi, Anna Maria Davoli, Costantino Panza, Annarita Di Buono, Mariassunta Torricelli, Elena Corbelli, Roberta Ollari, Elena Bigi, Fran- cesca Buontempo, Angelo Cigarini, Simonetta Pistocchi, Luciana Monti, Manuela Musetti, Gino Montagna.

NEWSLETTER PEDIATRICA 3. Suarez M, Mullins S. Motivational interviewing and pediatric health

behavior interventions. J Dev Behav Pediatr. 2008;29(5):417-28 4. Schwartz RP, Hamre R, Dietz WH, et al. Office-based motivational in- terviewing to prevent childhood obesity: a feasibility study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(5):495-501

5. Taveras EM, Gortmaker SL, Hohman KH, et al. Randomized con- trolled trial to improve primary care to prevent and manage childho- od obesity: the High Five for Kids study. Arch Pediatr Adolesc Med.

2011;165(8):714–722

6. Davoli AM, Broccoli S, Bonvicini L, et al. Pediatrician-led motiva- tional interviewing to treat overweight children: an RCT. Pediatrics.

2013;132(5):e1236-46

7. Broccoli S, Davoli AM, Bonvicini L, et al. Motivational Interviewing to Treat Overweight Children: 24-Month Follow-Up of a Randomized Controlled Trial. Pediatrics. 2016;137(1): e20151979

8. van Grieken A, Veldhuis L, Renders CM, et al. Population-based chil- dhood overweight prevention: outcomes of the ‘Be active, eat right’ stu- dy. PLoS One. 2013;8(5):e65376

9. Small L, Bonds-McClain D, Melnyk B, et al. The preliminary effects of a primary care-based randomized treatment trial with overweight and obese young children and their parents. J Pediatr Health Care.

2014;28(3):198-207

10. Resnicow K, McMaster F, Bocian A, et al. Motivational interviewing and dietary counseling for obesity in primary care: an RCT. Pediatrics.

2015; 135(4):649-57

11. Taylor RW, Cox A, Knight L, et al. A tailored family-based obesity intervention: a randomized trial. Pediatrics. 2015;136(2):281-9 12. Borrello M, Pietrabissa G, Ceccarini M, et al. Motivational Inter- viewing in Childhood Obesity Treatment. Front Psychol. 2015;6:1732 13. Janicke DM, Steele RG, Gayes LA, et al. Systematic review and me- ta-analysis of comprehensive behavioral family lifestyle interventions addressing pediatric obesity. J Pediatr Psychol. 2014;39(8):809–825

Newsletter Pediatrica

2015; 23(5):n.2 pag. 3 di 3

Box

In un articolo di recente pubblicazione su quaderni, è sottoli- neata l’importanza delle abilità di counseling del pediatra per contrastare la scarsa compliance delle famiglie nella gestione del sovrappeso nei bambini. Uno approccio pediatrico orien- tato sulle motivazioni può costituire uno strumento prezioso da utilizzare con il paziente o la famiglia nella motivazione al cambiamento dello stile di vita. Cremonese P, Battino N.

Counseling e sovrappeso infantile: la voce dei pediatri. Qua- derni-acp 2016;231:31-34.

Nella rubrica “Articolo del mese” è stato presentato il trial

di Resnicow e coll. [10] insieme a una descrizione dello stile

e delle tecniche del colloquio motivazionale. L’ articolo del

mese è apparso nel n.4 di Appunti di viaggio 2015 ed é repe-

ribile nella sezione “Articoli del mese” nel sito web dell’ acp.