Art.
(Disposizioni urgenti in materia di assistenza territoriale)
1. Al fine di rafforzare l’offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale, necessaria a fronteggiare l’emergenza epidemiologica conseguente alla diffusione del virus SARS-Cov-2 e finalizzata ad una presa in carico precoce dei pazienti contagiati, dei pazienti in isolamento domiciliare obbligatorio, dimessi o paucisintomatici non ricoverati e dei pazienti in isolamento fiduciario, le regioni e le province autonome adottano piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale. I piani di assistenza territoriale contengono specifiche misure di potenziamento dell’attività di sorveglianza attiva effettuata a cura dei Dipartimenti di Prevenzione in collaborazione con i medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e medici di continuità assistenziale nonché con le Unità speciali di continuità assistenziale, indirizzate a un monitoraggio costante e a un tracciamento precoce dei casi e dei contatti, al fine della relativa identificazione, dell’isolamento e del trattamento.
2. Qualora, per le esigenze di cui al comma 1, occorra disporre temporaneamente di beni immobili per far fronte ad improrogabili esigenze connesse alla gestione dell’isolamento dei soggetti identificati COVID-19, fermo restando quanto previsto dall’articolo 6, comma 7, del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, le regioni e le province autonome possono stipulare contratti di locazione di strutture alberghiere ovvero di altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità.
3. Le aziende sanitarie, tramite i servizi territoriali, provvedono ad implementare le attività di assistenza domiciliare integrata o equivalenti, per i pazienti in isolamento anche ospitati presso le strutture individuate ai sensi del comma 2, garantendo adeguato supporto sanitario per il monitoraggio e l’assistenza dei pazienti, nonché il supporto per le attività logistiche di ristorazione e di erogazione dei servizi essenziali.
4. Le regioni e le province autonome, per garantire il massimo livello di assistenza compatibile con le esigenze di sanità pubblica e di sicurezza delle cure a favore di tutte le persone fragili la cui condizione risulta aggravata dall’emergenza in corso, devono incrementare e indirizzare le azioni terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare, sia con l’obiettivo di assicurare le accresciute attività di monitoraggio e assistenza connesse all’emergenza epidemiologica, sia per rafforzare i servizi di assistenza domiciliare integrata per i soggetti cronici, con disabilità, con disturbi mentali, con dipendenze patologiche, non autosufficienti, con bisogni di cure palliative, di terapia del dolore e in generale per le situazioni di fragilità tutelate ai sensi del Capo IV del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale, Serie Generale, n. 65 del 18.03.2017 – S.O. n. 15. Le regioni e le province autonome incrementano inoltre le attività di sorveglianza attiva e di monitoraggio presso le residenze sanitarie assistite e le altre strutture residenziali, anche garantendo la collaborazione e la consulenza di medici specialisti in relazione alle esigenze di salute delle persone assistite.
5. Per rafforzare la presa in carico sul territorio dei soggetti identificati COVID-19 nonché di tutti i soggetti di cui al comma 4, le regioni e le province autonome, in deroga all’articolo 7 del decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, possono conferire incarichi di lavoro autonomo, anche di collaborazione coordinata e continuativa, in numero non superiore a otto unità infermieristiche ogni 50.000 abitanti, ad infermieri che non si trovino in costanza di rapporto di lavoro subordinato con strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private accreditate. Per le attività assistenziali svolte è riconosciuto agli infermieri un compenso lordo di 30 euro ad ora.
6. Al fine di garantire una più ampia funzionalità delle Unità speciali di continuità assistenziale di cui all’articolo 8 del decreto legge 9 marzo 2020, n. 14, possono far parte delle stesse anche medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni.
7. Per garantire il coordinamento delle attività sanitarie e sociosanitarie territoriali, così come implementate nei piani regionali, le regioni e le province autonome provvedono all’attivazione di centrali operative regionali, che svolgano le funzioni in raccordo con tutti i servizi e con il sistema di emergenza-urgenza, anche mediante strumenti informativi e di telemedicina.
8. Per l’attuazione dei commi da 1 a 4, 6 e 7 è autorizzata la spesa di 1.112.106.897 euro. Per l’attuazione del comma 5 è autorizzata la spesa di 362.880.000 euro. A tal fine è conseguentemente incrementato, per l'anno 2020, il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato per un importo complessivo di euro 1.474.986.897.
Al finanziamento di cui al presente articolo accedono tutte le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano, in deroga alle disposizioni legislative che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente, sulla base delle quote di accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per l’anno 2019 e per gli importi indicati nella tabella di cui all’allegato A che costituisce parte integrante del presente decreto.
Relazione illustrativa e tecnica
L’evolversi della situazione pandemica, con particolare riferimento alle disposizioni di separazione sociale e di isolamento domiciliare, impongono al SSN un ulteriore sforzo teso a rafforzare l’offerta assistenziale territoriale per la presa in carico precoce dei pazienti affetti da COVID-19, dei pazienti in isolamento domiciliare obbligatorio, dimessi o paucisintomatici non ricoverati e per i pazienti in isolamento fiduciario. La prima fase è stata quella dell’emergenza che si è concentrata sul trattamento dei casi severi e sugli interventi di contenimento per mettere in sicurezza il sistema sanitario, in particolare nel setting ospedaliero.
La seconda fase deve essere orientata alla gestione dell’infezione e del contagio, vale a dire isolamento precoce dei casi e dei contatti stretti, protezione delle popolazioni più vulnerabili e riequilibrio dell’offerta assistenziale anche per gli ambiti non COVID.
L’infezione del virus SARS-cov-2 al momento non si può considerare eradicabile, ed in attesa di una profilassi vaccinale, bisogna immaginare una fase ancora piuttosto lunga di endemia stabile con picchi periodici, in relazione agli scenari ipotizzabili dell’uscita dal lockdown.
È necessario, quindi, avere la disponibilità di un sistema anche informativo di tracciatura dei casi e dei contatti attraverso tutte le fasi del percorso (domicilio/residenza/ospedale ecc..).
Occorre, dopo aver identificato i settori nei quali si è verificata la maggiore trasmissione del contagio (RSA, personale sanitario, famiglie, altro), adottare anche le misure più idonee a ridurre il rischio di contagio. Nelle Regioni in cui ad oggi non si è ancora particolarmente diffuso il contagio è necessario adottare in via precauzionale, tutte le misure volte al tracciamento precoce dei casi e dei contatti.
La possibilità di garantire efficacemente la permanenza a domicilio per quarantena/isolamento dipende fortemente dall’ organizzazione distrettuale territoriale presente nei diversi contesti regionali. È necessario, pertanto, che le regioni implementino fin da ora l´adeguato potenziamento di questi servizi.
Parimenti, accanto alla garanzia di continuità e monitoraggio assistenziale è necessaria l’attivazione di servizi di supporto logistico ai soggetti ed ai nuclei familiari in quarantena ed isolamento.
I modelli organizzativi di gestione dell’assistenza territoriale, da adottare nei relativi piani regionali di emergenza Covid-19, devono in particolare implementare i sistemi di sorveglianza sanitaria in termini di uniformità, di equità d’accesso, responsabilizzazione e definizione dei ruoli di tutti gli attori (pazienti, caregivers, medici e altri operatori sanitari) oltre alle necessarie azioni di sorveglianza attiva e propedeutiche (empowerment, formazione etc.).
Nell’ambito di tale attività di sorveglianza, valutate le singole condizioni relazionali, abitative e sociali, qualora le medesime non risultino idonee a garantire l’isolamento, i servizi di sanità pubblica territorialmente competenti, in raccordo con i MMG, PLS e l’Unità speciale di continuità assistenziale, garantita la necessaria assistenza sanitaria, mediante coprogettazioni, con i servizi sociali delle amministrazioni comunali e le associazioni di volontariato, adottano specifici protocolli che definiscano tutte le misure necessarie per
assicurare la massima tutela e il supporto per le necessità della vita quotidiana per le persone sole e prive di caregiver.
Nei casi in cui occorra disporre temporaneamente di beni immobili per far fronte ad improrogabili esigenze connesse con l’emergenza, oltre alle procedure dell’articolo 6, comma 7, del d.l. 17 marzo 2020, n. 18, è necessario individuare e rendere disponibili all’uso strutture alberghiere, ovvero altri immobili aventi analoghe caratteristiche di idoneità, per ospitarvi le persone in sorveglianza sanitaria e isolamento fiduciario o in permanenza domiciliare, laddove tali misure non possano essere attuate presso il domicilio della persona interessata.
AREA TERRITORIALE – Stima Costi per strutture territoriali COVID19
Al fine di quantificare il fabbisogno di strutture territoriali COVID destinate a tale obiettivo, si riportano di seguito i razionali dei criteri utilizzati. È stata stimata l’attivazione di strutture territoriali COVID avendo come riferimento il percorso tracciato da alcune Regioni (Toscana, Lazio e Veneto), che hanno sottoscritto un accordo per l’attivazione di posti letto di degenza nelle strutture alberghiere per i seguenti soggetti:
- dimessi guariti stabili ma ancora positivi;
- soggetti in isolamento domiciliare.
Ai fini della quantificazione dei soggetti sono state effettuate le seguenti ipotesi:
- per i dimessi guariti in condizioni stabili ma ancora positivi, sono stati stimati 14 gg di isolamento domiciliare o residenziale per il 15% dei dimessi attesi (Fonte: Center of Deasese Control - il 15% circa dei pazienti dimessi risultano con tampone positivo e necessitano di altri 14 giorni di follow up);
- per i soggetti in isolamento domiciliare, sono stati considerati 14 gg di ulteriore isolamento ed è stata effettuata una stima puntuale sul cosiddetto “scenario base” (lo scenario base è calcolato come rapporto del numero di pazienti in isolamento domiciliare rispetto al numero di pazienti in terapia intensiva per il valore atteso di pazienti in terapia intensiva;
Per ognuna delle categorie sopra indicate, al fine di stimare la quota parte di pazienti da separare dalla società e isolare e assistere in una struttura sul territorio, è stato preso in considerazione il tasso di sovraffollamento (fonte: ISTAT) che esprime la quota della popolazione che vive in alloggi sovraffollati definiti in base al numero di stanze a disposizione del nucleo familiare nonché al numero e all’età dei suoi componenti.
Ai fini della valorizzazione della tariffa è stato calcolato un valore medio dei singoli accordi regionali pari ad euro 48,00 compreso di iva, al giorno per paziente. Il costo della tariffa a carico dell’Azienda sanitaria mensile pro-capite è pari ad euro 1440 e comprende i costi di: pulizia, manutenzione ordinaria, vitto, alloggio, reception/vigilanza, utenze.
Il costo totale extra così stimato è pari ad euro 494 mensili per paziente. Il costo totale pro-capite è pari ad euro 1.934,00.
Si riporta di seguito una tabella riassuntiva delle stime effettuate con indicazione della tipologia dei pazienti e del relativo numero, i giorni di degenza per soggetto e totali e il criterio di calcolo.
Tale stima porta ad un valore complessivo per il rafforzamento dell’assistenza territoriale pari a circa 35,5 milioni.
Le misure di distanziamento sociale e di isolamento domiciliare determinano la necessità di implementare e indirizzare le azioni terapeutiche e assistenziali sempre più a livello domiciliare, anche al fine di decongestionare le strutture ospedaliere e favorirne un deflusso monitorato.
AREA TERRITORIALE – Stima Costi per il potenziamento dell’attività di assistenza domiciliare
È stato stimato, a partire dall’attuale quantificazione dei pazienti trattati in ADI, il fabbisogno di assistenza domiciliare di pazienti affetti da COVID-19 e l’effetto integrativo di prestazioni domiciliare derivante dal prevedibile trasferimento di prestazioni da altre tipologie di assistenza al domicilio, ovvero:
- pazienti trattati in assistenza semiresidenziale (FAR);
- pazienti trattati nei Centri di Salute Mentale (SISM);
- pazienti trattati nei Sert (SIND);
- pazienti trattati nelle strutture extraospedaliere di riabilitazione (centri ex art. 26, l. 833/1978) e i pazienti affetti da malattie rare (per i quali non è stata possibile una stima basata su dati individuali ma solo complessiva).
Le ipotesi alla base della stima sono che:
- non potendo disporre della ricostruzione basata sul codice anonimo dell’individuo, le classi sono state affrontate separatamente conoscendo la composizione delle diverse classi e l’eventuale appartenenza di un paziente alla stessa classe, il numero di pazienti sopra considerato viene quantificato al 50%, ad eccezione dei pazienti affetti da COVID;
- si applica la variazione tariffaria di ciascun setting assistenziale rispetto ad una tariffa CIA di riferimento;
- si ipotizza un tempo di presa in carico la cui durata è proporzionale al livello di intensità assistenziale, come da tabella di seguito (CIA).
* La tariffa media mensile comprende tutti i costi assistenziali ad esclusione di: consumi farmaceutici; protesica;
diagnostica di laboratorio; costi associabili a MMG,PLS; ribaltamento costi aziendali.
Per il modello a tendere è stato ipotizzato che:
- i pazienti affetti da COVID trattati al domicilio sono classificati nel livello di intensità CIA 4, in quanto necessitano di almeno 14 giorni di isolamento e quindi di un trattamento ad elevata complessità;
- i pazienti in trattamento semiresidenziale (SR 1), ovvero anziani che svolgono trattamenti di riabilitazione e di mantenimento in strutture semiresidenziali, sono distribuiti nelle classi CIA 2, CIA 3 e CIA 4 secondo impatti percentuali, ritenendo che il case-mix possa essere eterogeneo con una complessità bassa (CIA 2), media (CIA 3) e alta (CIA 4);
- i pazienti in trattamento semiresidenziale (SR 2), ovvero gli assistiti affetti da demenza senile, che devono svolgere trattamenti di cure estensive di carattere riabilitativo, riorientamento e tutela personale, sono distribuiti in percentuale tra le classi di intensità CIA 3 e CIA 4, ritenendo il case-mix eterogeneo ma a maggiore complessità del SR 1;
- i pazienti attualmente trattati nei Centri di Salute Mentale (Flusso SISM), sono classificati nel livello di intensità CIA 3 e CIA 4, in quanto necessitano di assistenza continuativa;
- i pazienti nei SERT (Flusso SIND), sono classificati nel livello di intensità CIA 2 e CIA 3, ritenendo che il case-mix possa essere eterogeneo con una complessità bassa (CIA 2) e media (CIA 3).
Sulla base delle ipotesi sopra riportate, si ipotizza un incremento di circa 1 mld/€ (Tabella di seguito) da destinare all’assistenza domiciliare, che comprende anche il costo incrementale complessivo di circa 300 mln/€ riferito ai pazienti trattati nelle strutture extraospedaliere di riabilitazione (centri ex art. 26, l. 833/1978) ed i pazienti affetti da malattie rare e orfane, per cui non è possibile una stima puntuale con le informazioni disponibili.
L’ulteriore obiettivo da perseguire è volto a garantire il massimo livello di assistenza compatibile con le esigenze di sanità pubblica e di sicurezza delle cure, a favore di tutte le persone vulnerabili la cui condizione di fragilità risulta aggravata dall’emergenza in corso e dalla difficoltà di accedere alle ordinarie prestazioni ospedaliere ed ambulatoriali, in quanto in misura considerevole riorientate a fronteggiare l’eccezionale domanda di cure.
Il Ministero della salute ad oggi non dispone di un sistema di interconnessione dei flussi informativi su base individuale che, a partire dal patrimonio informativo, consenta la lettura integrata di informazioni incentrate sul paziente nei diversi setting assistenziali permettendo di censire l’assistito in maniera univoca in tutte le banche dati disponibili. Considerata l’impossibilità attuale di disporre di dati interconnettibili su base individuale la stima ad oggi disponibile per l’identificazione dei pazienti utilizzata come riferimento, è l’impianto di “Passi d’Argento”, un sistema di sorveglianza a rilevanza nazionale dedicato alla popolazione con più di 65 anni. Questo strumento, interno al SSN, è condotto dalle Azienda Sanitaria in collaborazione con i servizi sociali territoriali, coordinato dalle regioni con il supporto dell’ISS.
All’interno della sorveglianza Passi l’assistito fragile è considerato come una “persona con 65 anni o più, residente in Italia, che dichiara di avere problemi a svolgere in maniera autonoma 2 o più attività strumentali della vita quotidiana (Instrumental Activity of Daily Living – Iadl), ma è completamente autonomo in tutte le funzioni fondamentali della vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, lavarsi, spostarsi da una stanza all’altra, essere continente, usare i servizi igienici per fare i propri bisogni (Activity of Daily Living – Adl).” Sono stati pertanto utilizzati, laddove possibile, i dati del patrimonio informativo del NSIS e del SIS al fine di raffinare, a partire dal dato di riferimento individuato dal sistema Passi d’Argento, le stime relative al fabbisogno di assistenza.
AREA TERRITORIALE – Stima pazienti fragili
All’interno della sorveglianza Passi l’assistito fragile è considerato come una “persona con 65 anni o più, residente in Italia, che dichiara di avere problemi a svolgere in maniera autonoma 2 o più attività strumentali della vita quotidiana (Instrumental Activity of Daily Living – Iadl), ma è completamente autonomo in tutte le funzioni fondamentali della vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, lavarsi, spostarsi da una stanza all’altra, essere continente, usare i servizi igienici per fare i propri bisogni (Activity of Daily Living – Adl).”
A partire dai dati estratti in percentuale sono state calcolate le numeriche riproporzionate sulla Popolazione Residente italiana ISTAT 2019.
Ai fini della gestione delle attività di sorveglianza attiva, di particolare utilità sarà la messa a disposizione a domicilio, dei pazienti di apparecchiature per il monitoraggio della saturimetria, anche attraverso le app di telefonia mobile, al fine di garantire un costante monitoraggio della saturazione di ossigeno dell’emoglobina,
parametro fondamentale per definire il setting terapeutico assistenziale più adeguato, nel modo più tempestivo possibile.
Il percorso dovrebbe, quindi, consistere nel monitoraggio continuativo domiciliare, anche in strutture alberghiere laddove si individuino convivenze a rischio, precoce riconoscimento del peggioramento clinico e quindi tempestiva ospedalizzazione.
Per garantire il coordinamento delle attività sanitarie e socio sanitarie territoriali, le Regioni e le Province autonome attivano centrali operative regionali che svolgono funzioni di raccordo con tutti i servizi e con il sistema di emergenza urgenza, anche mediante strumenti informativi e di telemedicina. Le citate centrali si collocano, ove non ancora attivate, nel solco delle previsioni pattizie di cui all’Accordo Stato Regioni 7 febbraio 2013 rep atti n. 36/CSR sul documento recante: “Linee di indirizzo per la riorganizzazione del sistema di emergenza urgenza in rapporto alla continuità assistenziale” e nel successivo Accordo Stato Regioni 24 novembre 2016 rep atti n, 221/CSR sul documento recante: ”Linee di indirizzo sui criteri e le modalità di attivazione del numero europeo armonizzato 166-117”.
Le Regioni, in relazione alla propria organizzazione, attivano, quindi, questa funzione di coordinamento e comunicazione unitaria, anche telefonica, a servizio dei MMG, PLS, MCA e loro aggregazioni, il SISP e servizi territoriali, per individuare il percorso più appropriato dei pazienti fra ospedale e territorio. Vista la crescente complessità gestionale e la necessità di armonizzare e sistematizzare tutte le azioni in campo, è necessario assicurare un coordinamento unitario, a servizio dell’immane sforzo organizzativo, che permetta di condividere indicazioni, protocolli, indirizzi, dati e risorse anche strumentali in maniera tempestiva e capillare da parte di tutti gli operatori, fornendo contestualmente informazioni e orientando l’utenza verso i percorsi corretti.
AREA TERRITORIALE – Stima costi centrali operative regionali e kit di monitoraggio
Con le risorse a disposizione pari a 72.271.204 €, è stata stimata l’attivazione di un servizio standard di supporto domiciliare che comprende:
- l’infrastruttura e la piattaforma applicativa, mediante Centro di Supporto Tecnologico per la gestione delle componenti tecnologiche e relativo supporto agli utilizzatori;
- il funzionamento della Centrale operativa (personale amministrativo, tecnico e Centrale Medica per il supporto ai MMG, PLS, e Medici Ospedalieri nella gestione della sorveglianza attiva dei pazienti ove non già svolta da cooperative o strutture territoriali presenti;
- apparecchiature per il telemonitoraggio.
In considerazione di valori unitari stimati per l’attivazione della centrale, della piattaforma e dei Kit, è stato ripartito il costo come da tabella di seguito.
Il potenziamento dell’assistenza infermieristica sul territorio è motivata dall’esigenza, in questa fase di evoluzione della situazione di emergenza epidemiologica da COVID-19, di implementare l’assistenza domiciliare per garantire la presa in carico delle persone fragili e non autosufficienti, nonché affette da Covid- 19, la cui condizione di vulnerabilità risulta aggravata dall’emergenza in corso e dalla difficoltà di accedere alle ordinarie prestazioni territoriali che sono state in larga parte rimodulate per fronteggiare l’emergenza. A tal fine si prevede di potenziare la dotazione distrettuale di personale infermieristico, considerando che gli infermieri rappresentano figure professionali fondamentali per l’implementazione delle cure domiciliari, anche eventualmente a supporto delle Unità speciali di continuità assistenziale (USCA) disciplinate dall’art. 8 del decreto legge 9 marzo 2020, n 14, per persone che si trovano in situazioni cliniche riconducibili al COVID 19, che non necessitano di ricovero ospedaliero, e per soggetti fragili e non autosufficienti che necessitano di cure domiciliari e sorveglianza attiva.
Il fabbisogno è stato calcolato considerando 8 unità di personale infermieristico ogni 50.000 abitanti, in linea con quanto previsto per l’USCA, che costituisce la dotazione necessaria per garantire una copertura del servizio dalle ore 8 alle ore 20, per cinque giorni settimanali, con turnazione del personale infermieristico.
Ai fini della quantificazione degli oneri, considerando 8 unità di personale infermieristico ogni 50.000 abitanti, si ha un fabbisogno complessivo di n. 9.600 infermieri. Calcolando 30 euro lordi l’ora per 7 ore al giorno, si ha un costo giornaliero per infermiere di 210 euro che moltiplicato per 5 giorni alla settimana, produce un costo unitario a settimana pari a euro 1.050; moltiplicando tale costo settimanale per 36 settimane (corrispondenti a 9 mesi) si ha un costo di euro 37.800, quale costo unitario fino al 31 dicembre 2020.
Moltiplicando il costo unitario di euro 37.800 per il numero totale degli infermieri, pari a n. 9.600, si ha un costo complessivo di 362.880.000 euro.
Le regioni e le province autonome, in attuazione della presente disposizione, adottano piani di potenziamento e riorganizzazione della rete assistenziale. I detti piani di assistenza, contenenti le misure di rafforzamento delle strutture e dei servizi territoriali, devono essere trasmessi al Ministero della salute per il successivo monitoraggio, mediante i flussi NSIS.
Prospetto di Sintesi – Costi Area Territoriale
Si riporta di seguito il dettaglio della quota di accesso regionale del fabbisogno sanitario-Allegato A-
Area Territoriale 1.474.986.897
Rafforzamento strutture territoriali COVID-19 35.570.833 Potenziamento assistenza domiciliare 1.004.264.860 Centrale Operativa e Kit di monitoraggio 72.271.204
Personale infermieristico 362.880.000
Tabella 3 - Quota di accesso fabbisogno sanitario (TERRITORIO)
Cod.
regione Regione Ripartizione risorse
territoriali
a
010 Piemonte 106.456.098
020 Valle d'Aosta 3.070.860
030 Lombardia 245.847.025
041 PA di Bolzano 12.980.227
042 PA di Trento 13.222.639
050 Veneto 119.882.783
060 Friuli Venezia Giulia 29.695.942
070 Liguria 37.892.493
080 Emilia Romagna 108.974.811
090 Toscana 91.140.043
100 Umbria 21.553.518
110 Marche 37.272.559
120 Lazio 143.665.244
130 Abruzzo 32.050.660
140 Molise 7.468.265
150 Campania 141.774.090
160 Puglia 98.456.678
170 Basilicata 13.754.650
180 Calabria 47.581.417
190 Sicilia 122.180.735
200 Sardegna 40.066.160
TOTALE 1.474.986.897
Art.
(Ulteriori disposizioni in materia di funzioni assistenziali per l’emergenza COVID-19)
1.All’articolo 32 del decreto legge 8 aprile 2020, n. 23, dopo il comma 1, è aggiunto il seguente:
“1-bis. La specifica funzione assistenziale per i maggiori costi correlati all’allestimento dei reparti e alla gestione dell’emergenza COVID-19 e l’incremento tariffario per le attività rese a pazienti COVID, come individuati nel decreto di cui al comma 2, sono riconosciuti, limitatamente al periodo dello stato di emergenza di cui alla delibera del Consiglio dei ministri del 31 gennaio 2020, anche ai presidi ospedalieri a gestione diretta, alle aziende ospedaliere, agli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico, anche se trasformati in fondazioni nonché alle aziende ospedaliere universitarie integrate con il Servizio sanitario nazionale, compatibilmente con il fabbisogno sanitario riconosciuto per l’anno 2020”.
Relazione illustrativa
La disposizione in esame integra e completa la precedente proposta normativa di cui all’articolo 32 del decreto legge 8 aprile 2020, n. 23, finalizzata a riconoscere alle strutture private, nell'ambito dei contratti di cui all'articolo 3, comma 1, del decreto legge 17 marzo 2018, n. 18, una specifica funzione assistenziale, in deroga ai vincoli e limiti previsti dalla normativa vigente, per i maggiori costi correlati all'allestimento dei reparti e alla gestione dell'emergenza COVID-19, ed un incremento tariffario per le attività rese a pazienti COVID-19.
Detta disciplina, riservata alle strutture private, si ritiene opportuno, per equità di trattamento, estenderla, con la norma che si propone, anche alle strutture pubbliche che concorrono al potenziamento della rete emergenziale COVID-19, sulla base dei piani regionali per l’emergenza.
Relazione tecnica
La disposizione in esame consente l’attribuzione anche alle strutture pubbliche, che concorrono al potenziamento della rete emergenziale COVID-19, sulla base dei piani regionali per l’emergenza, di funzioni assistenziali e incrementi tariffari che norme di prossima emanazione già intendono riconoscere alle strutture private che concorrono al potenziamento delle reti territoriali per l’emergenza COVID-19 ai sensi dell’art.3, comma 1, del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18. L’onere correlato alla estensione di detti benefici alle strutture pubbliche non comporta ulteriori oneri per la finanza pubblica, trovando il proprio finanziamento nell’ambito del fabbisogno sanitario nazionale riconosciuto per l’anno 2020.
Art.
(Riordino della rete ospedaliera in emergenza COVID-19)
1. Le regioni e le province autonome, al fine di rafforzare strutturalmente il Servizio sanitario nazionale in ambito ospedaliero, tramite apposito piano di riorganizzazione volto a fronteggiare adeguatamente le emergenze pandemiche, come quella da COVID-19 in corso, garantiscono l’incremento di attività in regime di ricovero in Terapia Intensiva e in aree di assistenza ad alta intensità di cure, rendendo strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza in relazione alle successive fasi di gestione della situazione epidemiologica correlata al virus Sars-CoV-2, ai suoi esiti e a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica. Nel rispetto dei principi di separazione e sicurezza dei percorsi, è resa, altresì, strutturale la dotazione di almeno 3.625 posti letto di terapia intensiva, fra quelli attivati nella prima fase emergenziale. Per ciascuna regione e provincia autonoma, tale incremento strutturale determina una dotazione pari a 0,15 posti letto per mille abitanti.
2. Le regioni e le province autonome programmano un incremento di 6.036 posti letto di area semi-intensiva, con relativa dotazione impiantistica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica, prevedendo che tali postazioni siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico ad alta intensità di cure. In relazione all’andamento della curva pandemica, per almeno il 50 per cento dei posti letto di cui al presente comma, si prevede la possibilità di immediata conversione in posti letti di terapia intensiva, mediante integrazione delle singole postazioni con la necessaria strumentazione di ventilazione e monitoraggio.
3. Al fine di fronteggiare l’accresciuta domanda assistenziale, assicurando la presa in carico dei pazienti in modo uniforme sul territorio nazionale, almeno 6000 posti letto di “area medica COVID-19” sono ristrutturati e attrezzati, nel rispetto della separazione dei percorsi assistenziali, per il trattamento delle complicanze respiratorie con assistenza non invasiva. I posti letto già attivati per far fronte all’attuale fase emergenziale, eventualmente eccedenti rispetto alla stima dei fabbisogni, possono essere mantenuti nell’ambito della nuova organizzazione.
4. Allo scopo di fronteggiare l’emergenza pandemica, si rendono disponibili 600 posti letto, suddivisi in quattro strutture movimentabili, ciascuna dotata di 150 posti letto, da allocare preferibilmente in aree attrezzabili preventivamente individuate da parte di ciascuna regione e provincia autonoma.
5. Le regioni e le province autonome, che abbiano individuato unità assistenziali in regime di ricovero per pazienti affetti dal COVID-19, nell’ambito delle strutture ospedaliere, provvedono a consolidare la separazione dei percorsi rendendola strutturale e assicurano la ristrutturazione dei Pronto Soccorso con l’individuazione di distinte aree di permanenza per i pazienti sospetti COVID-19 o potenzialmente contagiosi, in attesa di diagnosi.
6. Le regioni e le province autonome sono autorizzate a implementare i mezzi di trasporto dedicati ai trasferimenti secondari per i pazienti COVID-19, per le dimissioni protette e per i trasporti interospedalieri per pazienti non affetti da COVID-19.
7. Entro trenta giorni dall’entrata in vigore del presente decreto, le regioni e le province autonome presentano il piano di cui al comma 1, comprensivo di tutte le misure di cui ai commi successivi, al Ministero della salute, che provvede ad approvarlo entro trenta giorni dalla ricezione. È ammessa per una sola volta la richiesta di chiarimenti o integrazioni da parte del Ministero, cui la regione o la provincia autonoma dà riscontro entro i successivi dieci giorni, durante i quali il termine di approvazione è sospeso. Decorso il termine di cui al primo periodo, senza l’adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano si intende approvato. Nel caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o della provincia autonoma oppure nel caso di adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano è adottato dal Ministero della salute nel successivo termine di trenta giorni, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.
8. Per l’attuazione del presente articolo è autorizzata la spesa complessiva di 2.000 milioni di euro. Al finanziamento di cui al presente articolo accedono tutte le regioni e le province autonome, in deroga alle disposizioni che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente, sulla base delle quote di accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per l’anno 2019, a eccezione del finanziamento dei posti letto di terapia intensiva per il quale si fa riferimento all’incremento della relativa dotazione in ciascuna regione e provincia autonoma fino al raggiungimento dello 0,15 posti letto per mille abitanti, e per gli importi indicati nella tabella di cui all’allegato B che costituisce parte integrante del presente decreto.
9. A seguito dell’approvazione da parte del Ministero della salute di ciascun piano di riorganizzazione di cui al comma 1, considerata l’urgenza, la somma di cui al comma 8 è trasferita sui capitoli del Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID-19, che procederà, nell’ambito dei poteri conferitigli dall’articolo 122 del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, a dare attuazione ai piani, garantendo la massima tempestività e l’omogeneità territoriale, in raccordo con ciascuna regione e provincia autonoma.
10. Per l’attuazione del piano di cui al comma 1, il Commissario di cui al comma 9 può delegare l’esercizio dei poteri a lui attribuiti ai sensi e per gli effetti dell’articolo 122 del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18 a ciascun Presidente di regione o di provincia autonoma che agisce conseguentemente in qualità di commissario delegato. L’incarico di commissario delegato per l’attuazione del piano di cui al comma 1 è svolto a titolo gratuito, nel rispetto delle direttive impartite e delle tempistiche stabilite dal Commissario straordinario.
11. In ragione dell’urgenza e fermo quanto disposto dall’articolo 122, comma 2, del decreto-legge 17 marzo 2020, n. 18, il Commissario di cui al comma 9 e i commissari delegati provvedono all’acquisizione di beni, servizi e lavori necessari all’attuazione del piano di cui al primo comma mediante le procedure di cui agli articoli 36 e 63 del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, anche non espletate contestualmente, previa selezione, ove possibile e qualora richiesto dalla normativa, di almeno cinque operatori economici, effettuando le verifiche circa il possesso dei requisiti, secondo le modalità descritte dall’articolo 163, comma 7, del citato decreto legislativo n. 50 del 2016. Ove esistenti, tali operatori sono selezionati all’interno delle white list delle Prefetture. Nell’espletamento delle procedure di cui al primo periodo, è possibile verificare le offerte anomale ai sensi dell’articolo 97 del decreto legislativo n. 50 del 2016, richiedendo le necessarie spiegazioni per iscritto, assegnando al concorrente un termine compatibile con la situazione emergenziale in atto e comunque non inferiore a cinque giorni. Qualora l’offerta risulti anomala all’esito del procedimento di verifica, il soggetto aggiudicatario è liquidato ai sensi dell’articolo 163, comma 5, per la parte di opere, servizi o forniture eventualmente già realizzata.
12. Le opere edilizie strettamente necessarie a perseguire le finalità di cui al presente articolo possono essere eseguite in deroga alle disposizioni di cui al decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380, delle leggi regionali, dei piani regolatori e dei regolamenti edilizi locali, nonché, sino al termine dello stato di emergenza deliberato dal Consiglio dei ministri in data 31 gennaio 2020 e delle successive eventuali proroghe, agli obblighi del decreto del Presidente della Repubblica 1 agosto 2011, n. 151. Il rispetto dei requisiti minimi antincendio si intende assolto con l’osservanza delle disposizioni del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81. I lavori possono essere iniziati contestualmente alla presentazione della istanza o della denunzia di inizio di attività presso il comune competente.
Relazione illustrativa e tecnica
Per fronteggiare la prima fase emergenziale di accrescimento della curva del contagio, è stata attuata la riconversione di unità operative di degenza o di servizi in reparti COVID-19 a media o alta intensità di cure, terapie semi intensive e terapie intensive attraverso la riattivazione di spazi dismessi. Tale fase, al fine garantire la necessaria risposta dell’offerta assistenziale, è stata affrontata anche con la sospensione dell’attività ordinaria procrastinabile di ricovero ospedaliero e la contestuale riconversione di molti reparti, nonché sale operatorie. La norma proposta ha, ora, lo scopo di rendere strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza legata al prosieguo della situazione infettivologica COVID-19, ai suoi esiti ed a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica. Si rende, altresì, indispensabile il graduale ripristino delle attività ordinarie, riportando a regime la rete ospedaliera sul modello hub & spoke, mantenendone il più possibile l’elasticità delle funzioni. Pertanto, la rete di offerta COVID-19, attivata in questa fase, va, quindi, ridefinita rendendola strutturale e integrata organicamente con la rete di assistenza ospedaliera regionale, contestualmente, anche, alla previsione di una adeguata rete logistica, organizzata per la rotazione e distribuzione delle attrezzature e strumentazioni.
La lettura dei dati di contesto mostra che circa il 50% dei pazienti COVID-19 positivi ha necessitato di ricovero ospedaliero e, di questi ultimi, il 15% circa ha richiesto il ricovero in terapia intensiva o, comunque, assistenza in area ad alta intensità di cure (con l’utilizzo del supporto alla ventilazione con metodiche non invasive NIV - CPAP o invasive con IOT/TRACHEOSTOMIA) per periodi lunghi anche di tre o più settimane.
L’attivazione dei posti letto per la gestione dei pazienti COVID-19 è stata organizzata con diverse modalità.
Dall’analisi dei piani di gestione dell’emergenza COVID-19 elaborati da gran parte delle regioni, emergono i seguenti modelli di riferimento:
a. definizione di strutture/stabilimenti a destinazione e trattamento esclusivo di patologie COVID-19 connesse;
b. riconversione parziale di strutture ospedaliere non esclusivamente dedicate e con gestione di patologie COVID-19 e prosecuzione dell’assistenza all’interno della rete dell’emergenza, con netta separazione dei percorsi;
c. allestimento di ospedali da campo o di unità mobili, soprattutto ai fini dell’implementazione e diversificazione delle aree di pre-triage e triage;
d. riconversione di unità operative di degenza o di servizi in reparti COVID-19 a media o alta intensità di cure, terapie semi intensive e terapie intensive attraverso la riattivazione di spazi dismessi.
La prima fase emergenziale di accrescimento della curva del contagio dai casi di infezione COVID-19, al fine garantire la necessaria risposta dell’offerta assistenziale, è stata affrontata anche con la sospensione dell’attività ordinaria procrastinabile di ricovero ospedaliero e la contestuale riconversione di molti reparti, nonché sale operatorie.
Risulta ora necessario rendere strutturale la risposta all’aumento significativo della domanda di assistenza legata al prosieguo della situazione infettivologica COVID-19, ai suoi esiti ed a eventuali accrescimenti improvvisi della curva pandemica. Appare, altresì, indispensabile il graduale ripristino delle attività ordinarie, riportando a regime la rete ospedaliera sul modello hub & spoke, mantenendone il più possibile le funzioni e la flessibilità alla rapida conversione.
La rete di offerta COVID-19, attivata in questa fase va, quindi, ridefinita rendendola strutturale e integrata organicamente con la rete di assistenza ospedaliera regionale, per cui sarà preferibile attrezzare l’offerta COVID-19 negli ospedali forniti delle necessarie professionalità, dotazioni strutturali, tecnologiche e di servizi. Ciò allo scopo di poter affrontare situazioni di accrescimento improvviso della curva pandemica, oltre che di non lasciare inutilizzate strutture idonee a riassorbire l’attività ordinaria sospesa o rallentata, prevedendo meccanismi flessibili, immediatamente fruibili e sicuri, di riconversione tra le due diverse tipologie di attività.
Pertanto, è necessario riprogrammare e riorganizzare il fabbisogno e la disponibilità di posti letto di area semi intensiva ed intensiva, con la necessaria dotazione impiantistica idonea a supportare le apparecchiature di ausilio alla ventilazione e monitoraggio (impianti di erogazione di ossigeno, aria compressa e vuoto, elettrici e di implementazione tecnologica) in modo che tali letti siano fruibili sia in regime ordinario, sia in regime di trattamento infettivologico per alta intensità di cure. Per almeno il 50% dei letti di area semi intensiva deve essere prevista l’ulteriore possibilità di immediata conversione in letti intensivi con la sola integrazione della strumentazione di ventilazione e monitoraggio. Contestualmente, si rende necessario prevedere una adeguata rete logistica, organizzata per la rotazione e distribuzione delle attrezzature e strumentazioni di cui al punto precedente.
Per la verifica del numero di posti letto attesi sono state considerate le proiezioni fornite dall’ISS e dalla Fondazione Bruno Kessler che analizzano i diversi scenari di uscita dal lock-down.
In considerazione della verifica dei posti letto esistenti e aggiuntivi attivati dalle regioni nella prima fase emergenziale, si ritiene necessario rendere strutturale un’ulteriore dotazione di 3.625 posti letto di Terapia Intensiva, corrispondente all’incremento del 70% del numero di posti letto di T. I. Tale incremento determina una dotazione per ciascuna Regione pari a 0,15 posti letto per mille abitanti.
A questi si aggiunge un ulteriore incremento di 6.036 posti letto di semintensiva, di cui il 50% prontamente convertibile in posti letto di Terapia Intensiva con sola implementazione delle attrezzature per la ventilazione meccanica e monitoraggio, mediante adeguamento e ristrutturazione di unità di area medica.
Sarà, inoltre, resa disponibile una dotazione di 600 posti letto suddivisa in 4 strutture movimentabili. Per ciascuna struttura è prevista una dotazione di 150 pl. Le strutture saranno allocate preferibilmente in aree attrezzabili, che dovranno essere individuate da ciascuna Regione. Tali strutture potranno garantire l’ulteriore copertura della domanda assistenziale in occasione di eventuali picchi emergenziali.
Dei posti letto di “area medica COVID-19”, già resi disponibili nella prima fase emergenziale, si prevede che almeno 6.036 siano ristrutturati ed attrezzati per assistenza non invasiva, comprendente l’erogazione di ossigeno.
I posti letto già attivati per far fronte all’attuale fase emergenziale, eventualmente eccedenti rispetto la stima dei fabbisogni, possono essere mantenuti nell’ambito della nuova organizzazione.
Si riporta di seguito la tabella con il dettaglio dei posti letto per regione.
Pertanto, facendo riferimento al modello organizzativo richiamato nella circolare 0007865DGPROG del 25 marzo 2020, avente ad oggetto: “Linee di indirizzo organizzative dei servizi ospedalieri e territoriali in corso di emergenza COVID-19”, è necessario agire prioritariamente sulle strutture già individuate dedicate alla gestione del paziente affetto da COVID-19. Ove non sia stato possibile individuare strutture dedicate alla gestione del paziente affetto da COVID-19 e si è proceduto separando nettamente i percorsi, questi ultimi devono essere consolidati, anche modificando l’assetto al fine di garantire un corretto approccio che consenta una distinzione sia organizzativa che logistica.
Il percorso del paziente sospetto COVID-19 deve essere gestito da personale dedicato ed adeguatamente formato, all’interno di spazi strutturalmente distinti. L’organizzazione dei medesimi, quindi, deve consentire l’individuazione di servizi di diagnostica dedicati e, solo qualora ciò non fosse possibile, garantire la sanificazione costante, eventualmente programmando adeguatamente gli accessi.
In considerazione dell’evento pandemico e della conseguente implementazione di ulteriori unità di offerta di terapia intensiva e semi intensiva, è fondamentale un incremento del numero di posti nelle scuole di specializzazioni in anestesia e rianimazione, medicina d’urgenza, pneumologia, malattie infettive e loro specialità equipollenti.
Rete emergenza urgenza ospedaliera
Tabella 1 - Fabbisogno posti letto
Cod.
regione Regione
TERAPIA INTENSIVA
Posti letto attuali (HSP)
TERAPIA INTENSIVA
Incremento posti letto per fabbisogno
aggiuntivo
TERAPIA INTENSIVA Totale posti letto
TERAPIA SEMIINTENSIVA Disponibilità posti letto
AREA MEDICA
Disponibilità posti letto ristrutturati ed attrezzati per assistenza non
invasiva
a b c=a+b d e
010 Piemonte 327 308 635 436 436
020 Valle d'Aosta 10 8 18 13 13
030 Lombardia 861 606 1.467 1.006 1.006
041 PA di Bolzano 37 40 77 53 53
042 PA di Trento 32 47 79 54 54
050 Veneto 494 222 716 491 491
060 Friuli Venezia Giulia 120 57 177 121 121
070 Liguria 180 46 226 155 155
080 Emilia Romagna 449 202 651 446 446
090 Toscana 374 170 544 373 373
100 Umbria 70 59 129 88 88
110 Marche 115 108 223 152 152
120 Lazio 571 287 858 588 588
130 Abruzzo 123 68 191 131 131
140 Molise 30 15 45 31 31
150 Campania 335 511 846 580 580
160 Puglia 304 284 588 403 403
170 Basilicata 49 33 82 56 56
180 Calabria 146 138 284 195 195
190 Sicilia 418 311 729 500 500
200 Sardegna 134 105 239 164 164
TOTALE 5.179 3.625 8.804 6.036 6.036
Durante le fasi acute dell’emergenza i pronto soccorso, con particolare riferimento ai DEA di II e I livello, hanno subito un importante afflusso di accessi, indifferenziati o non ancora differenziati, concentrati nell’unità di tempo. A tal fine per far fronte alle successive fasi dell’emergenza, si rende necessaria la riorganizzazione della rete dell’emergenza - urgenza ospedaliera e la ristrutturazione dei Pronto Soccorso con l’obiettivo prioritario di separare i percorsi e creare aree di permanenza dei pazienti in attesa di diagnosi che garantiscano i criteri di separazione e sicurezza.
Emergenza territoriale
In relazione all’emergenza territoriale risulta necessaria l’implementazione dei mezzi da dedicare, dedicati o dedicabili ai trasferimenti secondari tra strutture COVID-19, alle dimissioni protette, ai trasporti inter- ospedalieri no COVID-19.
Costi fabbisogno posti letto
Ai fini del calcolo del fabbisogno complessivo di risorse da destinare agli ospedali, si è tenuto conto delle esigenze di potenziamento delle unità e dei servizi ospedalieri maggiormente sotto pressione per il COVID- 19, riferibili in particolare agli ambiti di: terapia intensiva, terapia semi-intensiva, area medica, pronto soccorso ed emergenza territoriale.
Terapia intensiva. Come già rappresentato, la situazione di partenza, al momento dell’inizio dell’emergenza, rilevata dai Modelli HSP SIS al mese di Febbraio 2020, risulta pari a 5.179 posti letto (0,09 posti letto per mille abitanti). Rispetto a tale dotazione, è stato previsto un incremento di posti letto pari al 70% ed una distribuzione di tale incremento su base regionale, tale da garantire una dotazione di 0,15 posti letto per mille abitanti. Ciò consente a regime di raggiungere una dotazione complessiva su base nazionale di 8.804 posti letto.
A tale dotazione si aggiunge un ulteriore incremento di 600 posti letto di terapia intensiva, destinati a 4 strutture movimentabili complete sia di attrezzature che di personale. Pertanto, il fabbisogno incrementale di posti letto di terapia intensiva individuato è di complessivi 4.225 posti letto.
In relazione a quanto sopra evidenziato dal punto di vista procedurale, la norma proposta prevede che entro trenta giorni dall’entrata in vigore del presente decreto, le regioni e le province autonome presentano il piano di riorganizzazione di cui al comma 1 al Ministero della salute, che provvede ad approvarlo entro trenta giorni dalla ricezione. È ammessa per una sola volta la richiesta di chiarimenti o integrazioni da parte del Ministero, cui la regione o la provincia autonoma dà riscontro entro i successivi dieci giorni, durante i quali il termine di approvazione è sospeso. Decorso tale termine, senza l’adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano si intende approvato. Nel caso di mancata presentazione del piano da parte della regione o della provincia autonoma oppure nel caso di adozione di un provvedimento negativo espresso da parte del Ministero, il piano è adottato dal Ministero della salute nel successivo termine di trenta giorni, sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome.
A seguito dell’approvazione da parte del Ministero della salute di ciascun piano di riorganizzazione, tenuto conto dell’ l’urgenza, la spesa complessiva autorizzata di 2.000 milioni di euro ivi prevista, è trasferita sui capitoli del Commissario straordinario per l’attuazione e il coordinamento delle misure occorrenti per il contenimento e il contrasto dell’emergenza epidemiologica COVID-19, che procederà, nell’ambito dei poteri conferitigli dall’articolo 122 del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18, a dare attuazione ai piani, garantendo la massima tempestività e l’omogeneità territoriale, in raccordo con ciascuna regione e provincia autonoma. In tale fase, il Commissario straordinario può delegare l’esercizio dei poteri a lui attribuiti ai sensi e per gli effetti dell’articolo 122 del decreto legge 17 marzo 2020, n. 18 a ciascun Presidente di regione o di provincia autonoma che svolge l’incarico a titolo gratuito e nel rispetto delle direttive impartite e delle tempistiche stabilite dal Commissario straordinario.
Sempre in relazione alla considerazione che tali interventi rivestono carattere d’urgenza , si prevede che il commissario straordinario ed i commissari delegati, provvedono all’acquisizione di beni, servizi e lavori necessari all’attuazione del piano di riorganizzazione mediante le procedure di cui agli articoli 36 e 63 del decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, previa selezione, ove possibile e qualora richiesto dalla normativa,
di almeno cinque operatori economici, effettuando le verifiche circa il possesso dei requisiti, secondo le modalità descritte dall’articolo 163, comma 7, del citato decreto legislativo n. 50 del 2016. Ove esistenti, tali operatori sono selezionati all’interno delle white list delle Prefetture. Nell’espletamento delle procedure di cui al primo periodo, è possibile verificare le offerte anomale ai sensi dell’articolo 97 del decreto legislativo n. 50 del 2016, Qualora l’offerta risulti anomala all’esito del procedimento di verifica, il soggetto aggiudicatario è liquidato ai sensi dell’articolo 163, comma 5, per la parte di opere, servizi o forniture eventualmente già realizzata. Si prevede, altresì, che le opere edilizie strettamente necessarie a perseguire le finalità di cui al presente articolo possono essere eseguite in deroga alle disposizioni di cui al decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380, delle leggi regionali, dei piani regolatori e dei regolamenti edilizi locali, nonché, sino al termine dello stato di emergenza deliberato dal Consiglio dei ministri in data 31 gennaio 2020, agli obblighi del decreto del Presidente della Repubblica 1 agosto 2011, n. 151, in relazione al quale, il rispetto dei requisiti minimi antincendio si intende comunque assolto con l’osservanza delle disposizioni del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81.
Per l’attuazione delle disposizioni recate dalla norma in esame, è autorizzata la spesa complessiva di 2.000 milioni di euro al cui finanziamento accedono tutte le regioni e le province autonome, in deroga alle disposizioni che stabiliscono per le autonomie speciali il concorso regionale e provinciale al finanziamento sanitario corrente, sulla base delle quote di accesso al fabbisogno sanitario indistinto corrente rilevate per l’anno 2019, a eccezione del finanziamento dei posti letto di terapia intensiva per il quale si fa riferimento all’incremento della relativa dotazione in ciascuna regione e provincia autonoma fino al raggiungimento dello 0,15 posti letto per mille abitanti, e per gli importi indicati nella tabella di cui all’allegato B che costituisce parte integrante del presente decreto.
Come mostra la tabella di seguito, il costo complessivo per il fabbisogno integrativo di posti letto di terapia intensiva (ospedali esistenti da attrezzare e strutture movimentabili) è pari € a 508.895.000.
Si descrivono di seguito i criteri utilizzati per la valorizzazione.
- Per gli ospedali già esistenti, si è valutato di supportare il costo di ristrutturazione e adeguamento strutturale dei posti letto previsti in incremento, pari a 3.625. Ai fini della valorizzazione dei costi, si è tenuto conto che i posti letto dichiarati attivati/in corso di attivazione dalle Regioni, ad oggi pari a circa 4.000, dispongono di attrezzature ma che, essendo stati predisposti nel corso dell’emergenza,
Fabbisogno PPLL TERAPIA INTENSIVA Posti letto 4.225
Fabbisogno Posti letto di cui in Ospedali esistenti 3.625
di cui Strutture movimentabili 600
INTENSIVA OSPEDALI ESISTENTI DA ATTREZZARE (PPLL) 3.625
Stima costo totale posti letto da configurare 402.375.000
di cui costo di struttura - adeguamento no attrezzature Costo unitario: 90.000* (30%) PPLL 97.875.000 di cui costo di struttura - ristrutturazione pesante no atttrezz Costo unitario: 120.000* (70%) PPLL 304.500.000
INTENSIVA STRUTTURE MOVIMENTABILI (PPLL) 600
NR STRUTTURE MOVIMENTABILI 4
NR POSTI LETTO PER OSPEDALE 150
Stima costo totale posti letto già attrezzati 106.520.000
di cui costo personale per 4 ospedali 4 mesi
costo mens medico*30 medici + costo mens inf + 130 inf
+ costo mens OTA/OSS + 100 OTA/OSS 6.520.000
di cui costo di struttura 4 ospedali * 25 milioni 100.000.000
TOTALE 508.895.000
necessitano di interventi di ristrutturazione in misura più o meno significativa. In questo senso, si è stimato che il 30% della dotazione incrementale (pari a 1.088 posti letto), possa essere ristrutturato con interventi di adeguamento (costo unitario per posto letto di 90.000 euro), mentre per il restante 70%
(pari a 2538 posti letto) si debba prevedere un intervento di ristrutturazione “pesante” (costo unitario per posto letto di 120.000 euro). La dotazione di attrezzature per tali posti letto, come detto, si considera già finanziata e quindi da non quantificare. Per la dotazione di personale, si rimanda al provvedimento normativo in materia. Il costo complessivo pertanto è pari a € 402.375.000.
- Per le 4 strutture movimentabili (600 posti letto totali), è stato considerato un costo complessivo di attivazione e messa in opera pari a 25 milioni di euro per ospedale (totale 100 milioni di euro). A ciò si aggiunge la dotazione di personale per garantire l’esercizio di 6 mesi di attività ovvero: 30 medici (costo mensile unitario pari a 9.833 euro), 130 infermieri (costo mensile unitario pari a 4.167 euro), 100 unità di altro personale di supporto, amministrativo, ecc. (costo mensile unitario pari a 2.500 euro).
Il costo complessivo pertanto è pari a 106.520.000 €.
A. Terapia semi-intensiva. Ai fini della valorizzazione del fabbisogno della terapia semi-intensiva, pari a 6.036 posti letto, si è tenuto conto dei seguenti elementi:
- costo del personale: non considerato in quanto determinato con normativa specifica;
- costo attrezzature: dotazione complessiva di Caschi CPAP (costo unitario 100 €) + dotazione di ventilatore/monitor (costo unitario 15.000 €) per la metà dei posti letto (ovvero 3.018), per un costo complessivo di 45.873.600 €;
- costo di ammodernamento tecnologico: considerato per l’intera dotazione, prevedendo un costo unitario di 9.100 € (costo complessivo 54.927.600 €);
- costo di ristrutturazione: è stato considerato che il 30% dei posti letto (1.811) necessiti di interventi strutturali non complessi (costo unitario 90.000 €, per un costo complessivo di 162.972.000 €) e che il rimanente 70% dei posti letto (4.225) necessiti di interventi di ristrutturazione pesante (costo unitario 120.000 €, per un costo complessivo di 507.024.000 €).
Pertanto, come mostra la tabella di seguito, il costo complessivo per finanziare il fabbisogno integrativo di posti letto di terapia semi-intensiva è pari a 770.797.200 €.
B. Area medica. Per l’area medica non è stato stimato un fabbisogno integrativo di posti letto ma un potenziamento di una quota parte di quelli già in essere, pari a 6.036. Ai fini della valorizzazione si è tenuto conto dei seguenti elementi:
- costo del personale: non quantificato in quanto si considera ricompreso nel personale già in dotazione;
- costo attrezzature: dotazione per 3.611 posti letto di ventilatore a turbina (costo unitario 15.000 €), considerando che, rispetto al totale di 6.036, se ne considerano già attrezzati 2.465, per un costo complessivo di 54.165.000 €;
Fabbisogno Posti letto SEMINTENSIVA 6.036
SEMI-INTENSIVA DA CREARE (PPLL) 6.036
Stima costo totale posti letto da attrezzare 770.797.200
di cui personale NO -
di cui attrezzature Totale PPLL * 100 costo CPAP+ 50% PPLL * costo ventilatore 15.000 45.873.600
di cui ammodernamento tecnologico Costo unitario per posto letto 9.100 * totale PPLL 54.927.600
di cui costo di struttura - bassa ristrutturazione Costo unitario: 90.000* (30%) PPLL 162.972.000 di cui costo di struttura - alta ristrutturazione Costo unitario: 120.000*(70%) PPLL 507.024.000
TOTALE 770.797.200
- costo di ristrutturazione: è stato considerato un intervento “leggero” per l’intera dotazione (6.036), considerando un costo unitario 30.000 € per posto letto, per un costo complessivo di 181.080.000 €.
Pertanto, come mostra la tabella di seguito, il costo complessivo per finanziare il fabbisogno integrativo di posti letto di Area medica è pari a 235.245.000 €.
C. Pronto soccorso. Si è ritenuto di supportare economicamente interventi di ammodernamento delle strutture di pronto soccorso (DEA e Pronto Soccorso), sulla base di quanto risulta dai flussi informativi SIS, per garantire il rinnovamento strutturale di cui necessitano e la realizzazione di percorsi e processi adeguati a gestire l’emergenza COVID-19. In particolare, le risorse sono destinate a garantire, sulla base delle esigenze che caratterizzano le diverse situazioni locali, sia interventi di ristrutturazione leggera/adeguamento degli spazi che acquisto/sostituzione eventuale di attrezzature non disponibili.
In base alla tipologia di pronto soccorso, è stato previsto un costo di ristrutturazione con diverse fasce:
- DEA II livello: 400.000 € per struttura;
- DEA I livello: 300.000 € per struttura;
- Pronto Soccorso: 200.000 € per struttura.
Pertanto, come mostra la tabella di seguito, il costo complessivo per finanziare gli interventi di ammodernamento delle strutture di pronto soccorso (DEA e Pronto Soccorso) del SSN è pari a 211.300.000 €.
D. Emergenza territoriale. Rientra in questa voce il fabbisogno di risorse stimato per garantire l’ammodernamento dei mezzi di soccorso. Si intende infatti garantire una dotazione integrativa di mezzi di soccorso H24, il cui fabbisogno è stato definito in considerazione del numero di strutture sede di DEA di II livello, secondo quanto risulta dai flussi informativi SIS. A tal fine è stato quantificato:
- il costo per l’acquisto di mezzi di soccorso e attrezzature, considerando un costo unitario di 150.000 € per un totale di 26.400.000 €;
- il costo del personale, che in questo caso specifico viene incluso tra le voci di costo in quanto tipicamente considerato in convenzione con ambulanza. Per ciascun mezzo di soccorso sono state considerate: 5 unità di personale medico (costo complessivo 103.840.000 €); 5 unità di personale infermieristico (44.000.000 €) e 5 unità di personale autista/barelliere (costo complessivo 26.400.000
€), per un totale di 174.240.000 €.
Fabbisogno Posti letto AREA MEDICA 6.036
AREA MEDICA (PPLL) 6.036
Stima costo totale posti letto da riammodernare 235.245.000
di cui attrezzature Costo unitario ventilatori 15.000 * PPLL da attrezzare 3.611 (6.036-2.465) 54.165.000
di cui costo di struttura Costo unitario: 30.000* totale PPLL 181.080.000
TOTALE 235.245.000
Pertanto, come mostra la tabella di seguito, il costo complessivo per finanziare il fabbisogno di rinnovamento e ammodernamento delle strutture di DEA/PS è pari a 200.640.000 €.
La tabella di seguito riepiloga le voci di costo distinte per tipologia, così come sopra dettagliate, che determinano un fabbisogno complessivo di risorse in ambito ospedaliero pari a 1.926.877.200 €.
Ai fini della ripartizione su base regionale sono stati utilizzati i seguenti criteri:
A. Fabbisogno PPLL TERAPIA INTENSIVA: ripartizione su base unitaria del fabbisogno integrativo dei posti letto (tale da garantire una dotazione dello 0,15 posti letto per mille abitanti) valorizzato al costo medio unitario. Sono esclusi le strutture movimentabili, la cui valorizzazione non viene ripartita su base regionale.
B. Fabbisogno PPLL TERAPIA SEMI-INTENSIVA: ripartizione su base unitaria del fabbisogno integrativo dei posti letto, valorizzato a costo medio unitario e ripartito per quota capitaria.
