Allegato 1 a)
Spett.
COMUNE DI RAVEO Via Norsinia, 16 33029 RAVEO (UD)
OGGETTO: Richiesta di invito alla procedura negoziata per la esecuzione dei lavori di MANUTENZIONE STRAORDINARIA DELLA SENTIERISTICA - Programma di Sviluppo Rurale 2007-2013 MISURA 2.2.7.
Sostegno agli investimenti non produttivi – Progetto integrato Territoriale (P.I.T.) n. 25891
“Progetto integrato territoriale della Comunità Montana della Carnia”, (ex art. 122, comma 7 del D.Lgs. 163/2006).
C.U.P.: I79B13000030006;
Il sottoscritto ……….……….…….……..………..………
nato il ……….. a ……….……….………. C.F. .…..……….……….
e residente a ………..………. via ……… n. ……..………..
in qualità di……….………..………
dell’impresa……….……….….………..…….………..
con sede in ………...……… via ……….……….………n. ………….
relativamente all’avviso di manifestazione di interesse di data 28.11.2013 prot. n. 3002, CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata per l’appalto dei lavori indicati in oggetto e ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, con la presente
DICHIARA
1.a) che i dati relativi all’Impresa sono i seguenti:
Denominazione Forma giuridica Sede amministrativa Sede legale
Partita I.V.A.
Codice Fiscale Posta elettronica Posta elettronica cert.
Numero di telefono Numero di telefax
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di n.
Iscr. all’ Albo Prov. Imprese Artigiane della C.C.I.A.A. di n.
Registro Regionale delle cooperative L.R. 27/2007 n.
Registro Prefettizio delle Cooperative di n.
Agenzia delle Entrate sede di
Direzione Provinciale del Lavoro sede di
Bollo da € 16,00
(se esente specificare gli estremi legislativi dell’esenzione; in subordine di procederà alla
richiesta di regolarizzazione presso l’A.d.E.)
1.b) che il titolare (per le imprese individuali), che i soci (per le società in nome collettivo), i soci accomandatari (per le società in accomandita semplice) o gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, il socio unico persona fisica, il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, (per altri tipi di società) sono i sigg.:
Cognome e nome nato a In data carica ricoperta
1.c) che i direttori tecnici sono i sigg.:
Cognome e nome nato a in data
2) che l’impresa partecipa alla gara come:
impresa singola;
di consorzio di concorrenti/G.E.I.E. già costituito, di tipo orizzontale;
altro………;
3) che i consorziati per i quali il consorzio concorre sono i seguenti
Denominazione Ragione sociale Sede
(solo per i consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettere b) e c) del D.Lgs. 163/2006)
4) che il consorzio/GEIE è già stato costituito in data ______________ con atto rep. n. ______________ del Notaio ________________________________ con sede in ____________________;
(solo per consorzi/GEIE già costituiti)
5) che la quota di partecipazione al consorzio è ………..;
(solo per consorzi/GEIE già costituiti)
6) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che nei suoi riguardi non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;
7) che ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 1 lett. b) del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è pendente un procedimento per l’applicazione delle misure di prevenzione di cui all’art. 6 del D.lgs 06.09.2011 n. 159 o una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.lgs. 159/2011 e che negli ultimi cinque anni non sono stati estesi nei propri confronti gli effetti delle misure ostative di cui prima irrogate nei confronti di un proprio convivente.
8) che ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006, nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di
procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale o per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
9) che i soggetti indicati dall’art. 38, comma 1 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono:
Cognome e nome nato a In data carica ricoperta
(tagliare se la fattispecie non si è verificata)
10) che i soggetti di cui al precedente punto 9) non hanno subito sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla moralità professionale o per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
oppure
che avendo il sig. ____________________________, di cui al precedente punto 11) subito una sentenza di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 C.P.P. per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, che incidono sulla sua affidabilità morale e professionale o per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18, sono stati adottati i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata: (indicare atti/misure adottate)
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(tagliare la parte di frase che non interessa)
11) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
12) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza del lavoro ed a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
13) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la gara e di non aver commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale;
14) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui si è stabilita;
15) che non risulta iscrizione nel casellario informatico di cui all’articolo 7, co. 10, del D.lgs 163/2006 per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara, per l’affidamento di subappalti o ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
16) che l’impresa non ha commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi previsti dalle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello
Stato in cui è stabilita e che la stessa è in regola con l’assolvimento degli obblighi assicurativi e previdenziali, e che le posizioni assicurative della Ditta sono le seguenti:
- il contratto applicato è : ………
………;
- il numero di dipendenti è: …………..…;
Istituto assicurativo Sede Posizione n.
INPS
CASSA EDILE INAIL
INAIL pos. territoriale di INAIL pos. territoriale di INAIL pos. territoriale di
e che l’impresa è in regola con i versamenti ai predetti enti.
17) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della L. 68/1999);
oppure
che l’impresa non è tenuta all’osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (art. 17 della L. 68/1999) in quanto __________________________________________________________________
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(barrare la parte di frase che non interessa)
18) che alla società rappresentata dal dichiarante non sono state applicate le sanzioni interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lett. c) del D. Lgs. 08.06.2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, dalla legge 04.08.2006 n. 248;
19) che ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs. 163/2006, di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto- legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203
oppure
che ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 1 lett. m-ter) del D.Lgs. 163/2006, di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203 e di avervi provveduto alla denuncia dei fatti all’autorità giudiziaria.
(barrare la parte di frase che non interessa)
20) di non trovarsi in alcuna delle situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile rispetto al alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
che le imprese rispetto alle quali il concorrente si trova in situazione di controllo diretto ai sensi dell’art. 2359 del C.C., come controllato o controllante sono le seguenti:
Denominazione Sede
e
- di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una situazione di controllo e di aver formulato l’offerta autonomamente;
oppure
- di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in situazione di controllo e di aver formulato l’offerta autonomamente.
(barrare le parti delle frasi che non interessano)
21) che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001;
oppure
che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001, e che il periodo di emersione si è concluso;
(barrare la parte di frase che non interessa)
22) che l’impresa è in possesso dell’attestazione di qualificazione, in corso di validità alla data di sottoscrizione della presente, rilasciata dalla società di attestazione _________________________________________con sede in __________________________________________________________________________________
per le seguenti categorie e classifiche, riferite al presente appalto:
categoria classifica
0G13: Opere di ingegneria naturalistica oppure
che l’impresa:
a) è in possesso dei requisiti previsti dall’art. 90 del D.P.R. 05.10.2010 n. 207 (ex art.28 del D.P.R. 34/2000) - per aver eseguito importo di lavori analoghi (manutenzione sentieristica) non inferiore a quello del
contratto da stipulare nel quinquennio antecedente la data del bando e precisamente:
oggetto importo €. committente
- per aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente pari al _______%
(_________________________________________) dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione dell’avviso;
- di possedere adeguata attrezzatura tecnica;
(barrare la parte che non interessa)
23) di essere in possesso del certificato del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000-9001;
oppure
di NON essere in possesso del certificato del sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001;
(barrare la parte delle frasi che non interessano)
24) per l’invio delle comunicazioni inerenti la presente richiesta a partecipare alla gara, di eleggere domicilio presso la sede amministrativa /legale sita in ……….
cap. ……… via……….………n. ……... e di autorizzare:
l’uso del fax del quale indico il n. ……….. ;
l’uso della posta elettronica certificata con il seguente indirizzo:……….
………. ;
l’uso della posta elettronica con il seguente indirizzo:……….
………. ; (barrare la casella corrispondente)
prendendo atto che eventuali termini decorreranno dal momento di questa ricezione, anche se gli atti in originale verranno eventualmente fatti pervenire successivamente attraverso lettera.
La presente dichiarazione è sottoscritta in data __________________
IL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE FIRMA
_________________________________________
Allega: n. ________ dichiarazioni riguardanti gli altri soggetti di cui al punto 1.b) e di tutti quelli di cui all’art. 38 1° co. lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006
N.B.
La presente dichiarazione, qualora non autenticata, deve essere corredata da copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
Nella compilazione del presente modulo si raccomanda di esercitare le opzioni previste tagliando le parti di frase che non corrispondono alla situazione dell’Impresa o del soggetto dichiarante.
