AL COMUNE DI ______
1
DIPARTIMENTO COMMERCIO
INDUSTRIA ARTIGIANATO
Il sottoscritto
Cognome_________________________________ Nome_____________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita___/___/___ Cittadinanza _____________________ Sesso M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ________________ Provincia _______ Comune __________________
Residenza: Provincia _______________ Comune __________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________ N. ______ C.A.P. _______________
in qualità di:
|__| titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto)
con sede nel Comune di ________________________________ Provincia ________________
Via, Piazza, ecc. _______________________ N. _____C.A.P. _________ Tel. ______________
N. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ____________ CCIAA di ________________
|__| legale rappresentante della Società' :
Cod. fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Partita IVA (se diversa da C.F.) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
denominazione. o ragione sociale __________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia ____________
Via, Piazza, ecc. _________________________________________ N. _____C.A.P. _________
Tel. ______________ N. d'iscrizione al Registro Imprese_____________ CCIAA di__________
consapevole che le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l'esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti al vero sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 (L) D.P.R. 28.12.2000, n. 445),
SEGNALA
Ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 19 della legge 241/90, l’inizio o la variazione dell’attività di
ACCONCIATORE (leggi 161/63 e successive modificazioni e legge n° 174/05)
ESTETISTA (Legge 1/90)
TATUAGGIO/PIERCING (Decreto assessoriale del 31/07/2003 dell’ Ass. della Sanità della Regione Sicilia) relativa a:
A NUOVO ESERCIZIO
B APERTURA PER SUBINGRESSO
C VARIAZIONI
D TRASFERIMENTO DI SEDE
2
SEZIONE A – NUOVO ESERCIZIO INDIRIZZO DELL' ESERCIZIO
Via,Viale, Piazza,ecc. _______________________________________________________ N. |__|__|__|
SUPERFICIE COMPLESSIVA mq |__|__|__|__|
corrispondente a LABORATORIO mq |__|__|__|__|
VANI ACCESSORI mq |__|__|__|__|
Documenti da allegare :
-4 piantine planimetriche e relazioni tecniche dei locali sottoscritte da un tecnico abilitato;
- se società:atto costitutivo registrato;
-autocertificazione sui requisiti igienico sanitari per l’apertura di esercizi di acconciatore / estetista/tatuaggio e piercing;
SEZIONE B – APERTURA PER SUBINGRESSO
SUBENTRERÀ' ALL'IMPRESA:
Denominazione
__________________________________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
A seguito di:
- compravendita |__| - fallimento |__|- affitto d'azienda |__| - successione |__|- donazione |__|
- fusione |__|- altre cause |__|
Documenti da allegare:
-4 piantine planimetriche e relazioni tecniche sottoscritte da un tecnico abilitato
-atto notarile comprovante l’effettivo trasferimento dell’esercizio, registrato a norma di legge;
-autorizzazione originale del cedente;
-documentazione relativa ai requisiti di professionalità previsti dalla Legge;
-autocertificazione sui requisiti igienico sanitari per l’apertura di esercizi di acconciatore / estetista/tatuaggio e piercing;
SEZIONE C – VARIAZIONI (
-ampliamento o riduzione sup.locale;-aggiunzione attività;cambio responsabile tecnico)La superficie dell’esercizio sito in _________________________________________________
SARA’
ampliata di MQ. _______
ridotta di MQ. ________ Nuova superficie dell’esercizio MQ.____________
Allegare planimetria del locale ampliato o ridotto;Autocertificazione sui requisiti igienico sanitari per l’apertura di esercizi di acconciatore / estetista/tatuaggio e piercing
AGGIUNZIONE ATTIVITA’__________________________________________________________
CAMBIO RESPONSABILE TECNICO__________________________________________________
3 SEZIONE D – TRASFERIMENTO DI SEDE
L’esercizio ubicato in
Via, P.zza, ecc____________________________________________
Autorizzazione n.__________del _______________
SARA’ TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO
Via,Viale, Piazza,ecc. ________________________________
SUPERFICIE COMPLESSIVA mq. |__|__|__|__|
corrispondente a LABORATORIO mq. |__|__|__|__|
VANI ACCESSORI mq. |__|__|__|__|
Documenti da allegare:
-4 piantine planimetriche e relazioni tecniche sottoscritte da un tecnico abilitato;
-Autorizzazione amministrativa originale;
- autocertificazione sui requisiti igienico sanitari per l’apertura di esercizi di acconciatore / estetista/tatuaggio e piercing;
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE
Di essere in possesso della qualifica professionale d’estetista /acconciatore certificata
dalla C.P.A di _______________in data_____________ ; ovvero
che il Sig. ________nato il________ a _______ residente in ________ in qualità
di Direttore dei Lavori della Società richiedente è in possesso della qualifica
professionale d’estetista/acconciatore certificata dalla C.P.A. di _____in data _________;
ovvero
che il Sig. ________________nato il________ a _________residente in __________
in qualità di socio d’opera_______ è in possesso della qualifica professionale
certificata dalla C.P.A. di ________in data_____________
che il Sig. ________________nato il________ a _________residente in _______
in qualità di socio d’opera_______ è in possesso della qualifica professionale certificata dalla C.P.A. di ________in data_____________
che il Sig. ________________nato il________ a _________residente in __
in qualità di socio d’opera_______ è in possesso della qualifica professionale certificata dalla C.P.A. di ________in data_____________
(se i soci d’opera sono più di uno allegare i dati anagrafici e professionali di ogni socio);
(per ogni soggetto in possesso della qualifica professionale allegare separata AUTOCERTIFICAZIONE come da allegato B);
4
ovvero
che trattandosi di esercizio di TATUAGGIO/PIERCING l’attività medesima viene svolta da:
Sig._____________nato il _________a______________ residente in _________
In qualità di ___________________ in possesso della Idoneità Soggettiva rilasciata dall’Azienda Sanitaria provinciale di Messina in data ai sensi del D.A. del 31/07/03 dell’Assessorato della Sanità della Regione Siciliana (G.U.R.S. n°35 del 08/08/03).
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.
10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia) e successive modificazioni;
di essere in possesso dei requisiti morali di legge;
di aver rispettato, relativamente al locale dell'esercizio, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso, in quanto i locali hanno destinazione urbanistica per uso COMMERCIALE O ARTIGIANALE; (cancellare la voce che non interessa)
che il ruolo di responsabile tecnico designato sarà svolto:
dalla scrivente (oppure)
dalla Sig.ra_______________________in qualità di ______________________in possesso della qualifica professionale prevista dalla normativa;
che i locali sono idonei sotto l’aspetto dei requisiti urbanistici di agibilità, di destinazione d’uso, della sicurezza sui luoghi di lavoro, in materia di antincendio etc., e che i locali presentano i requisiti igienico sanitari per lo svolgimento della attività di cui trattasi previsti dal regolamento comunale e dalle normative igienico sanitarie in materia, che l’impiantistica elettrica, termica, gas e fognaria è dotata di certificazione di conformità.(in luogo delle dichiarazioni dell’interessato potranno essere prodotte attestazioni o asseverazioni di tecnici abilitati, ovvero dichiarazioni di conformità da parte dell’Agenzia delle imprese(art.19, c.1-legge 241/90)
di aver compilato l’autocertificazione sui requisiti igienico sanitari per l’apertura di esercizi di acconciatore o estetista sottoscritta dal titolare.
N.B
.: I locali adibiti all’esercizio delle attività di acconciatore devono avere la superficie minima di mq 15 per n° 1posti di lavoro e mq 4 per ogni posto di lavoro in più calcolati al netto dei servizi igienici ed eventuale ripostiglio. Si definisce posto di lavoro ogni poltrona attrezzata davanti allo specchio.
Messina, _____________
Il Titolare / Legale Rappresentante
5
ALLEGATO A
DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 2 D.P.R.
252/1998 (solo per le società quando è compilato il quadro autocertificazione) Cognome_______________________________________________
Nome__________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ___________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ________________________ Provincia ________ Comune ___________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune
_______________________________________________________
Via, Piazza, ecc.___________________________________________________________ N. _____ C.A.P.
_______________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni sotto la mia personale responsabilità (art 76 del T.U. in materia di documentazione amministrativa)
DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia).
(2)Data FIRMA
Cognome_______________________________________________
Nome__________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza __________________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ___________________ Provincia ________ Comune ________________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune
_______________________________________________________
Via, Piazza, ecc.____________________________________________________________ N. _____ C.A.P.
_______________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni sotto la mia personale responsabilità (art 76 del T.U. in materia di documentazione amministrativa)
DICHIARA
Che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575" (antimafia). (2)
Data FIRMA
6
ALLEGATO B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445)
Il sottoscritto :
Cognome_____________________________________
Nome_________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ________ Comune ________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune ________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. _____ C.A.P. _______________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni sotto la mia personale responsabilità (art 76 del T.U. in materia di
documentazione amministrativa)
D I C H I A R A
Di essere in possesso dell’attestato di Idoneità Soggettiva rilasciata dall’Azienda Sanitaria Provinciale di Messina in data__________________ per l’esercizio dell’attività di
Tatuaggio/Piercing.
Letto, confermato e sottoscritto.
Messina,
Il Titolare / Legale Rappresentante
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ALLEGATO C
Accettazione della nomina di direttore tecnico in caso di Società non artigiana
Io sottoscritto/a __________________________________________________________nato/a a ______________________________________ il _________________________
di cittadinanza ___________________________________________________________
residente a ______________________________________________________________
in Via _____________________________ n. ____________ C.A.P. _________________
tel. ___________________________ C.F.______________________________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del citato D.P.R.
DICHIARO
di accettare la nomina di direttore tecnico nell’esercizio dell’attività di:
(barrare la casella corrispondente alla voce che interessa)
acconciatore
estetista
presso la società (Ditta) _______________________________________________del locale che si trova a Messina, in Via_________________________ n. ______________
Data
FIRMA
8
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n° 445)
Il sottoscritto :
Cognome_____________________________________
Nome_________________________________________________
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita ___/___/___ Cittadinanza ____________________ Sesso: M |__| F |__|
Luogo di nascita: Stato ______________ Provincia ________ Comune ________________________________
Residenza: Provincia ______________________ Comune ________________________________
Via, Piazza, ecc._______________________ N. _____ C.A.P. _______________
Consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni sotto la mia personale responsabilità (art 76 del T.U. in materia di
documentazione amministrativa)
D I C H I A R A Che i locali destinati all’esercizio di tale attività sono:
muniti di agibilità edilizia;
muniti di destinazione d’uso commerciale;
in regola con la vigente normativa igienico-sanitaria;
in regola con la vigente normativa di sicurezza;
in regola con la vigente normativa di prevenzione incendi;
in regola con la vigente normativa ambientale, con particolare riferimento al clima ed all’impatto acustico, alle emissioni in atmosfera, allo smaltimento delle acque reflue e dei rifiuti;
in regola con la vigente normativa in materia di certificazione degli impianti elettrici, idrici e fognari;
Al fine di consentire le verifiche di competenza dell’amministrazione, ai sensi dell’art. 19 comma 1, della legge 241,90, si allegano gli elaborati tecnici necessari, elencati di seguito:
a) ………
b) ………
c) ………..……
DATA FIRMA
ATTENZIONE: le false attestazioni o asseverazioni sono punite ai sensi della legge penale.
9 AUTOCERTIFICAZIONE SUI REQUISITI IGIENICO-SANITARI PER L’APERTURA DI ESERCIZI
DI ACCONCIATORE / ESTETISTA/TATUAGGIO E PIERCING
La/Il sottoscritta/o_____________________________________________
Nato/a ___________________________________ il __________________
Residente___________________________________________________
Legale Rappr.della Ditta denominata___________________________________________
C.F. /P.Iva___________________________________________________________________
Con sede nei locali siti in______________________________________________________
(tel._____________________), nei quali intende svolgere l’attività di:
ACCONCIATORE
ESTETISTA
TATUAGGIO E PIERCING
Presa visione del regolamento comunale ( Delibera Consiliare n°111/C del 22/11/04) in merito ai requisiti igienico-sanitari per l’esercizio della suddetta attività e consapevole delle sanzioni previste dall’art.76 del DPR 28/12/2000 n.445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o concernenti dati non corrispondenti a verità, sotto la sua responsabilità, ai sensi e con le modalità di cui agli artt.21-46-47-48 del DPR 445/2000
DICHIARA
Che i locali rispondono ai requisiti igienico-sanitari previsti dalla normativa statale e regionale vigente in materia, nonché dal Regolamento Comunale.
A tal scopo precisa:
n° locali costituenti l’attività e relativa destinazione d’uso:________________________________
Superficie totale locali lavoro (esclusi bagni, disimpegni, ripostigli, corridoi, ecc)mq____________
N°posti di lavoro previsti________n°cabine (per ESTETISTE) _________
L’altezza interna dei locali è conforme a quanto disposto dal regolamento comunale e dalla vigente normativa nazionale.
La ventilazione dei locali di lavoro avviene:________________________________________________
L’illuminazione dei locali di lavoro avviene:______________________________________________
10 All’interno dei locali sono disponibili N°_______servizi igienici ad uso esclusivo dell’attività dotati di pavimento e pareti lavabili, aereazione naturale oppure di aereazione forzata.
E’ disponibile acqua corrente, calda e fredda.
Sono disponibili n°_________locali o aree ad uso spogliatoio.
DICHIARA INOLTRE CHE PRESSO L’ESERCIZIO E’ DISPONIBILE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
Dichiarazione di conformità dell’IMPIANTO ELETTRICO ai sensi del D.M. 37/08;
Dichiarazione di conformità ai sensi del D.M.37/08 dell’IMPIANTO TERMICO;
Dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/08 dell’IMPIANTO IDRO-SANITARIO;
Dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/08 dell’eventuale IMPIANTO A GAS (es.scalda-acqua);
Dichiarazione di conformità ai sensi del D.M. 37/08 dell’eventuale IMPIANTO DI CONDIZIONAMENTO;
Dichiarazione di conformità e manuale d’uso delle ATTREZZATURE utilizzate presso l’esercizio.
In caso di impianti preesistenti, ove non sia possibile reperire la documentazione di cui sopra, è consentita la presentazione di apposita dichiarazione di verifica della funzionalità dell’impianto resa da un installatore qualificato o progettista ai sensi del D.M. 37/00.
ALLEGA:
-Relazione tecnica (2 copie) riportante quanto segue:
- Elencazione di tutte le attrezzature ed apparecchiature elettromeccaniche utilizzate all’atto della presentazione della presente dichiarazione;
-descrizione delle modalità di disinfezione degli utensili all’atto della presentazione della presente dichiarazione.
DATA________________ FIRMA________________________
