5. IL SISTEMA “ULTRACISION”

4. INTRODUZIONE ALLA LAPAROSCOPIA

Tralasciando la descrizione della tecnica chirurgica tradizionale laparotomica negli interventi di ovariectomia e criptorchidismo andremo a descrivere la tecnica laparoscopica utilizzata nei due tipi di interventi suddetti.

Verranno messe a confronto la tecnica laparoscopica “tradizionale” e quella

“ultracision” in pazienti sia maschi che femmine di specie canina ed equina.

La “Laparoscopia” è un intervento specialistico,diventato negli ultimi anni comune e semplice in Medicina Umana, che sta’ prendendo campo in Medicina Veterinaria soprattutto nella chirurgia canina ed equina.

La tecnica chirurgica e’ caratterizzata da una piccola incisione sulla’addome attraverso cui e’ introdotto un particolare strumento chiamato “laparoscopio” il quale permette di vedere all’interno dell’addome.

4.1 CENNI STORICI

Il termine “Laparoscopia” deriva dall’unione di due parole di origine greca :lapara(addome) e scopeo(vedere) il cui significato e’ “osservazione dell’addome”.Le origini dell’endoscopia risalgono a tempi antichi;gia’ nella scuola greca di Kos ,Ippocrate aveva messo a punto il primo speculum per l’osservazione sia rettale che vaginale.Altri strumenti simili allo speculum di Ippocrate furono rinvenuti negli scavi di Pompei.La tecnica laparoscopica nasce agli inizi del 1900,ricercatori e medici,cominciarono a studiare un approccio piu’ diretto delle malattie per osservare da vicino le varie patologie connesse.

Si ritiene che il padre della moderna endoscopia sia considerato Bozzini che gia’ nel 1806 con uno strumento chiamato da lui stesso “Lichtleiter” osservo’

l’interno della vescica.Lo strumento consisteva in un tubo illuminato da una candela.Il primo vero endoscopio e’ attribuito al francese Dèsormeaux ,che nel 1865 utilizzo’ come sorgente luminosa una lampada alimentata da una miscela

di alcool e trementina:apparve cosi’ per la prima volta nella letteratura il termine “endoscopia”.

Anni dopo nel 1883 Newman utilizzo’ come sorgente luminosa per l’endoscopio la lampada ad incandescenza inventata negli anni precedenti da Edison.

Fu poi nel 1901 che un medico di Dresda,Georg Kelling esploro’ la cavita’

addominale di un cane con un cistoscopio chiamando questa esplorazione”celioscopia”.Alcuni anni dopo la tecnica fu applicata sull’uomo dal medico Hans Jacobaeus.Il medico scopri’ che la visione intra addominale degli organi risultava nettamente migliore creando “pneumoperitoneo”cio’ si ottenne forzando aria atmosferica nell’addome,preventivamente filtrata su cotone,riducendo anche i rischi connessi all’introduzione dell’endoscopio.

Questa tecnica fu utilizzata per i successivi 25 anni,fino a quando Kremer introdusse l’uso del “fibroscopio” ,progenitore del moderno endoscopio,uno strumento con migliore qualita’ dell’immagine.

Nel 1929 un ulteriore passo avanti si ottenne con Kalk che miglioro’ il campo visivo del laparoscopio portandolo da 90 fino a 135 gradi.Sempre nel solito periodo grazie alla macchina fotografica Reflex si iniziarono a documentare i reperti endoscopici.Nella meta’ degli anni 30 viene pubblicato il primo atlante endoscopico.

I primi laparoscopi usufruivano di una luce distale(posta sulla parte terminale dello strumento),l’intensita’ luminosa veniva regolata attraverso un reostato.La pericolosita’ dello strumento consisteva nel creare incandescenza con tessuti o visceri se ne veniva a contatto e se era troppo vicino,per questo motivo l’impiego fu molto limitato.La laparoscopia rimase cosi’ inutilizzata fino agli anni 60,fino a quando la diffusione delle fibre ottiche fece riacquisire importanza alla tecnica laparoscopica.Le fibre ottiche sfruttano l’impiego di

si pote’ prolungare il tempo di permanenza del laparoscopio in cavita’

addominale e approfondire le conoscenze anatomiche.

La tecnica laparoscopica suscito’ molto interesse in Europa.

Soprattutto in campo ginecologico,fin dall’inizio,la laparoscopia suscito’

l’interesse dei ginecologi soprattutto in Germania ed Inghilterra.Negli anni 70- 80 un gruppo di medici capi’ che la tecnica poteva andare oltre la semplice esecuzione di biopsie,e l’interesse si allargo’ cosi’ tanto da coinvolgere l’U.S.A,fino ad allora restia,tanto che oggi si contano migliaia di soci.

In Italia la Laparoscopia fu introdotta tra la fine degli anni 60 e l’inizio degli anni 70,anche nel nostro paese ha incontrato non poche dificolta’ di diffusione e di conseguente applicazione per l’opposizione di alcuni verso questa tecnica per certi aspetti rivoluzionaria.

La rivoluzione consiste nell’abolizione dell’incisione della parete addominale senza la quale nella chirurgia laparotomica non era possibile effettuare il piu’

piccolo intervento chirurgico riguardante gli organi contenuti all’interno della cavita’ addominale.Ancora piu’ rivoluzionario e’ che l’atto chirurgico viene eseguito attraverso strumenti che aboliscono il contatto diretto tra le mani del chirurgo e il tessuto del paziente da trattare.Infine dobbiamo ricordare che anche l’avvento di strumentazioni piu’ sofisticate ha permesso di rendere possibile una serie di interventi fino ad allora eseguiti solo per via laparotomica.

4.2 STRUMENTI LAPAROSCOPICI

Il laparoscopio viene chiamato anche ottica ed e’ lo strumento che permette di osservare gli organi addominali producendo un’immagine oculare piu’ grande del reale.

E’ costituito da un tubo lungo,rigido e sottile dotato di fibre ottiche,attraverso cui viaggia la luce permettendo come gia’ accennato di osservare gli organi interni.

Altre componenti connesse al laparoscopio permettono al medico di fotografare lìinterno dell’addome,fare biopsie ed asportare tessuti patologici.Nel 1966 il Prof.Harald Hopkins si associo’ al Dott.Karl Storz e svilupparono insieme il primo sistema di lenti ad asta.Questo sistema chiamato sistema di lenti ad asta

“Hopkis” utilizza per lo piu’ il vetro rispetto agli altri sistemi convenzionali.Il vetro a differenza degli altri materiali trasmette immagini migliori.In questo sistema di lenti ad asta,l’aria,agisce come lente negativa dentro un mezzo di vetro,al contrario degli altri metodi dove abbiamo lenti di vetro dentro un mezzo d’aria.

Modello di Laparoscopio

Il sistema Hopkins ha permesso di ridurre sensibilmente il numero delle lenti in un telescopio,il che permette di ridurre ulteriormente la degradazione dell’immagine.Il risultato e’ stato quello di ottenere un telescopio che potesse trasmettere piu’ luce e avere maggiore campo visivo.

La parte del telescopio che trasporta luce è formato da numerose fibre ottiche avvolte intorno al sistema delle lenti.La luce arrivando da una sorgente,entra nelle fibre ed esce dal laparoscopio a livello della sua parte distale ,e va ad illuminare l’oggetto.I telescopi con lenti ad asta sono molto sensibili,dobbiamo prestare molta attenzione al loro maneggiamento,un urto qualsiasi potrebbe romperli o provocare il distacco delle lenti o delle fibre luminose.

In commercio si trovano telescopi con diversi angoli visivi i piu’ usati sono:

• Ad angolo visivo di tipo 0° detto anche diretto,con questa angolatura si facilita l’orientamento e la manipolazione degli strumenti.Un vantaggio nella scelta di questa angolatura consiste nell’avere una trasmissione di luce massimizzata,rispetto ai telescopi con angolo visivo maggiore.

• Ad angolo visivo di tipo 30° o 45° offrono il vantaggio di avere una visuale molto ampia degli organi adominali ruotando il telescopio lungo il suo asse longitudinale.Inoltre grazie al loro spazio angolare permettono che la luce da loro emessa non interferisca con gli strumenti utilizzati.Utilizzando queste due angolature si puo’ arrivare a visualizzare la cupola diaframmatici altrimenti non visibile con l’angolatura di 0°.

A:angolo visivo 0°(diretto)

B:angolo visivo 45°(obliquo)

Immagini della vescica di un cane ottenute

ruotando un endoscopio con angolo di 30°

I laparoscopi si trovano in un’ampia varieta’ di lunghezze e diametri quelli che vengono impiegati in laparoscopia canina solitamente hanno diametro da 5mm e lunghezza ……, nella laparoscopia equina si utilizzano laparoscopi del diametro di 10mm e lunghezza 33mm.

Esistono anche laparoscopi impiegati nelle specie equina di 57cm,questi solitamente si usano per scopi diagnostici poiche’ garantiscono una maggiore profondita’ all’interno dell’addome,per la laparoscopia operativa equina si usa quello da 33cm.Una scelta importante nella laparoscopia equina e’la scelta del telescopio come fonte di illuminazione.Siccome l’illuminazione e’ un fattore limitante nella laparoscopia equina,occorre scegliere telescopi di diametro maggiore e lunghezza minore.

L’estremita’ prossimale del laparoscopio e’ datata di un attacco al quale possiamo collegare una videocamera per trasmettere le immagini sul video.

Una volta utilizzato il laparoscopio sara’ necessario puilirlo e sterilizzarlo in autoclave il che se da una parte permette la completa e sicura pulizia dello strumento,dall’altra riduce sostanzialmente la sua durata.I laparoscopi autoclavabili dovrebbero essere sterilizzati solo in autoclavi Prevac e utilizzati coperti da un involucro protettivo sterile.

Laparoscopi usati durante gli interventi nel nostro studio sperimentale

Diversi sono i modelli di fonte luminosa quelli più utilizzati sono dotati di lampade alogene al mercurio o allo xenon che possiedono un alto rendimento ed una elevata potenza (250-400 watt).

Fino a qualche anno fa venivano utilizzate fonti costituite da un bulbo in tungsteno dotate di un sistema di specchi riflettenti che erano valide se utilizzate per la laparoscopia diagnostica mentre lo erano meno per la chirurgia video-assistita.

La luce giunge al laparoscopio mediante un cavo a fibre ottiche.

Fonte di luce a fibre ottiche e cavo (da K. Storz)

La fonte luminosa puo’ essere regolata secondo le necessita’ del chirurgo e dell’intervento che deve essere eseguito,regolandosi anche in base alla distanza dell’endoscopio dai visceri.Per ottenere una buona visione dei visceri sara’

opportuno attivare una forte intensita’ luminosa,invece per visualizzare il dettaglio dovremmo attenuare la fonte luminosa diminuendola in modo da avere un’immagine nitida.A volte,puo’ capitare che alzando o diminuendo troppo l’intensita’ luminosa le immagini si potranno offuscare e perdere di nitidezza e

Dobbiamo anche tenere in considerazione che a seconda del tessuto interessato chirurgicamente avremmo una diversa rifrazione della luce;nei tessuti di colore rosso imbibiti di sangue o pigmentati l’intensita’ luminosa sara’ assorbita mentre nei tessuti od organi chiari sara’ riflessa completamente.

L’ottica laparoscopica si puo’ sporcare venendo a contatto con le superfici interne ,come venendo a contatto con del materiale lipidico.

Altro fattore da considerarsi per la nitidezza della visione è il possibile appannamento del fronte del laparoscopio dovuta all’escursione termica all’ingresso nell’addome più caldo rispetto all’esterno. Tale inconveniente può essere ovviato preriscaldando l’ottica in soluzione fisiologica tiepida o passando l’estremità con soluzioni anti-appannamento (FRED® Anti-Fog Solution, Dexide, Inc, Fort Worth, Texas) (Freeman LJ., 1999).

Altro metodo per ovviare a questo inconveniente potrebbe essere quello di passare delicatamente l’ottica su una porzione intestinale oppure potremmo estrarre l’ottica e pulirla con una garza imbevuta di fisiologica tiepida.

Le fibre ottiche permettono la conduzione della luce al laparoscopio.

E’ molto importante la dimensione del cavo,infatti maggiore e’ la dimensione di questo e maggiore sara’ l’intensita della luce condotta attraverso il cavo,visto che le fibre ottiche sono in proporzione alle dimensioni del cavo.

Nella chirurgia laparoscopica del cane si usano cavi da 5mm di diametro e nel cavallo di mm di diametro,entrambi forniscono una buona fonte luminosa a livello addominale.Anche in questo caso,come precedentemente detto per il laparoscopio,molta attenziona dovra’ essre rivolta alla cura e manutenzione dei cavi a fibre ottiche.La pulizia del cavo si puo’ fare sia con soluzioni detergenti che con gas ma non puo’ essere autoclavato.Prima di connetterlo al laparoscopio dovremmo verificare che le due estremita’ siano davvero pulite e che le fibre siano integre.Per valutare l’integrita’ delle fibre si puo’ illuminare un ‘estremita’ del cavo con una fonte di luce,se ci sono fibre danneggiate

osserveremo dei puntini neri che creeranno aree d’ombra sull’immagine.Una percentuale di fibre danneggiate che supera il 20% del totale indica che la fonte luminosa deve essere sostituita.

Il sistema video è costituito da monitor e telecamera.

Unita’ di controllo della telecamera con telecamera annessa (da K.Storz)

Molti limiti incontrati dalla chirurgia laparoscopica in passato oggi sono stati superati grazie alla tecnologia soprattutto per quanto riguarda la miniaturizzazione delle telecamere annesse agli strumenti laparoscopici.In commercio ne esistono molte varieta’ sia per quanto riguarda il peso che per la loro capacita’ di risoluzione espresso in pixel o in numero di linee di risoluzione,devono avere un’elevata sensibilita’ alla luce.Le piu’ moderne le troviamo dotate di un particolare controllo automatico dell’esposizione e di lenti a zoom

E’ presente un adattatore per connettere la videocamera all’oculare del laparoscopio e trasmettere l’immagine al monitor che deve essere ad uso medicale in modo da non risentire delle interferenze di altri generatori presenti nella sala chirurgica.

Introducendo nella sala operatoria le apparecchiature per la chirurgia laparoscopica viene modificata la disposizione delle altre apparecchiature che vengono usate nella chirurgia open.Il monitor laparoscopico deve essre posizionato in modo tale da consentire una buona visione al chirurgo,al video operatore e all’assistente chirurgo.

Posizione del chirurgo rispetto al paziente

(Freeman)

Una delle procedure piu’ importanti della laparoscopia e’ quella di ottenere un buon pneumoperitoneo per facilitare e rendere piu’ agevoli le manovre chirurgiche.

La tecnica e’ di fondamentale importanza sia nella chirurgia laparoscopica del cane posizionato in decubito dorsale che nel cavallo.Va comunque precisato che nel cavallo lo pneumoperitoneo e’ obbligatorio prima dell’inserimento del primo trocar se il soggetto si trova in decubito dorsale.Se il cavallo si trova in stazione quadrupedale,come nel nostro studio sperimentale,lo pneumoperitoneo si puo’ ottenere facilmente sia prima che dopo l’inserimento del primo trocar.

Altro passo importante e’ quello di accertarsi,prima di iniziare le operazioni,che tutto il materiale per l’insufflazione sia presente:

• Deve essere presente una quantita’ adeguata di biossido di carbonio adeguata allìoperazione da eseguire e la bombola deve essere aperta.

• Il limite di pressione addominale deve essere fissato a 15mmHg

• La velocita di flusso deve essere regolata al massimo consentito (da 9 a 10L/min).

• La tubazione che collega l’insufflatore all’ago insufflante non deve essre piegata.

• L’ago Veress detto anche ago insufflante deve essere controllato per una buona velocita’ del flusso.La velocita’ del flusso deve essere da 2 a 3L/min.L’ago Veress e’ un otturatore,caricato a molla,munito di un ago appuntito esterno,il quale viene usato per penetrare in parete addominale ed arrivare allo spazio peritoneale.Se si dovesse verificare una perdita di resistenza,di solito dovuta al passaggio dell’ago attraverso il peritoneo,l’otturatore smussato scatta in avanti andando a proteggere gli organi addominali.E’ bene comunque cercare di introdurre l’ago lontano il piu’ possibile dalle aderenze peritoneali.Il limite dell’ago Veress e’

quello di avere un diametro piccolo calibro si possono somministrare cosi’ solo dei flussi lenti (da 2 a 3 L/min). L’ago di Veress si puo’ trovare sul mercato sia sterilizzabile, che e’ economico, che monouso, con il vantaggio di avere sempre un’ottima affilatura oltre ad essere più leggero.

• Teat Cannula rappresenta l’alternativa all’ago Veress.Si tratta di un ago di calibro maggiore del precedente a punta smussata,munito di aperture laterali.La velocita’ di flusso e’ da 6 a 7L/min,cio’ permette un’insufflazione rapida della cavita’ addominale.

L’ago Veress o il Teat Cannula ,a seconda della scelta che viene fatta,dovranno essere collocati sul lato destro del paziente,evitando cosi’ la milza sottostante.

Utilizzando una cannula servendosi di un accesso chirurgico si puo’ indurre uno pneumoperitoneo,questa procedura e’ definita “tecnica aperta”.

Ago da insufflazione di Veress (da Ethicon Endo-Surgery)

In commercio si trovano insufflatori meccanici che hanno prezzi abbastanza contenuti,ed insufflatori elettronici che a differenza dei primi sono piu’ precisi ma hanno costi piu’ elevati.Gli insufflatori elettronici permettono di reimpostare la pressione addominale desiderata,la mantengono costante durante l’intervento attivandosi e disattivandosi automaticamente.Gli strumenti piu’

all’avanguardia hanno anche un dispositivo acustico che avverte quando la pressione diviene troppo eccessiva.Nella chirurgia laparoscopica del cane si utilizza una pressione addominale di 15 mmHg che crea distensione delle pareti moderata.Negli interventi sul cavallo …….

Possiamo trovare in commercio insufflatori dotati di una pompa di circolazione che filtra il gas rimuovendo cosi’ il fumo che si viene a formare conseguentemente all’utilizzazione di elettrobisturi e strumenti laser.

Insufflatore elettronico con tubo ed ago Veress (da K. Storz)

Una volta scelto l’insufflatore e l’ago da insufflazione piu’ appropriato alla chirurgia che ci apprestiamo ad affrontare entriamo in cavita’ addominale con gli strumenti da noi scelti.Per verificare l’entrata in cavita’ addominale seguiamo alcuni criteri:

• Collego il tubo all’ago insufflante;la pressione intra-addominale dovrebbe risultare negativa sull’insufflatore quando la parete addominale viene sollevata.

• Test del sibilo:dopo aver inserito l’ago,si apre il rubinetto di arresto sull’ago e si va a sollevare la parete addominale.All’entrata di aria in addome dovra’ essere avvertito un sibilo.

• Test di aspirazione:servendosi di una siringa da 10cc la riempiamo con soluzione salina e si collega all’ago insufflante.Applicando una pressione negativa si controlla il suo contenuto(si puo’ riscontrare sangue o contenuto intestinale).Accertatisi che non c’e’ nulla all’interno della siringasi puo’ iniettare la soluzione salina,che non dovrebbe incontrare nessuna resistenza.La prova di avvenuto pneumoperitoneo e’ quella di aspirare:se si è creato pneumoperitoneo aspirando non dovrebbe essere recuperato nulla ,in caso contrario vuol dire che siamo finiti in uno spazio chiuso e quindi occorre reinserire l’ago o usare una tecnica laparoscopica aperta.

• Test di flusso:si collega l’insufflatore all’ago insufflante e lo accendiamo.Se la pressione addominale rimane compresa tra 5 ed 8 mmHG entro il primo litro di flusso vuol dire che abbiamo creato uno pneumoperitoneo;al contrario se la pressione dovesse aumentare oltre i limiti suddetti vuol dire che l’ago si trova a stretto contatto con un viscere oppure fuori dalla cavita’ addominale.

• Valutazione esterna della cavita’ addominale:all’entrata del gas nella parete addominale si potra’ notare sollevamento della stessa a partire dall’addome craniale.La distensione della parete addominale dovra’

risultare simmetrica,la parziale distensione quasi sicuramente e’ indice che la cavita’ non viene insufflata,che si sta’ distendendo un organo o che una porzione del muscolo retto dell’addome sia stata insufflata tra i suoi strati fasciali.Il ballottamento della cavita’ addominale puo’ darci la certezza che stia avvenendo un riempimento simmetrico.

L’apparecchio permette al chirurgo di tagliare (onda continua) o coagulare (onda discontinua) i tessuti grazie al calore che si sviluppa con il passaggio di corrente elettrica attraverso gli elettrodi.

Come negli strumenti utilizzati nella tecnica laparotomica il chirurgo può selezionare una modalità o l’altra mediante una pedaliera e le due azioni possono anche essere simultanee.

In laparoscopia la coagulazione mediante elettrochirurgia ad alta frequenza assume un’importanza fondamentale nella rapidità di esecuzione dell’intervento. In questo tipo di chirurgia infatti le legature (endoloop) sono molto laboriose per cui l’eventuale sostituzione di esse con l’elettrocoagulazione riduce notevolmente i tempi.

Inoltre eventuali emorragie sono molto difficili da arrestare rispetto a quanto accade nella tecnica open per cui prima della resezione di qualsiasi tessuto si procede sempre prima ad un’ampia elettrocoagulazione preventiva.

Va però detto che in questo tipo di chirurgia l’utilizzo dell’elettrochirurgia, ed in particolar modo di quella monopolare, comporta notevoli rischi se non opportunamente supportata dalla perizia del chirurgo e del video-operatore. Se infatti la monopolare ha rispetto alla bipolare il vantaggio di poter anche tagliare i tessuti riducendo così i tempi morti dovuti all’estrazione ed al reinserimento degli strumenti nei trocars, porta con sé lo svantaggio di poter provocare gravi ustioni se non utilizzata con estrema attenzione.

Può comportare infatti una produzione di calore anche in punti diversi da quello desiderato oppure essere erroneamente attivata senza un adeguato supporto visivo da parte dell’ottica con la conseguente possibilità di provocare ustioni.

Con il sistema bipolare non si corre questo rischio poichè la corrente passa esclusivamente tra gli elettrodi rappresentati dalle branche di una pinza escludendo la possibilità di creare lesioni altrove ma ha, come già sottolineato, lo svantaggio di poter solo coagulare e non recidere i tessuti.

Pinze bipolari e ganasce macro e micro per pinze bipolari (Ethicon Endo-Surgery)

Un inconveniente molto importante conseguente all’utilizzo dell’elettrochirurgia in generale, mono o bipolare, in chirurgia laparoscopica è la produzione di fumo che comporta l’offuscamento della visione del campo operatorio sul monitor.

Tale fumo si dissolverà da solo o potrà essere eliminato mediante l’apertura di una valvola sul trocar.

Questa tecnica, carbonizzando tessuti, ne ritarda la cicatrizzazione.

Pare inoltre che un ampio ricorso all’elettrocoagulazione rivesta un ruolo importante nell’intensità del dolore postoperatorio.

Presenza di fumo che porta ad offuscamento della visione del campo operatorio sul monito

Esperienza personale presso il Dipartimento di Clinica Veterinaria dell’ Università di Pisa chirurgo Prof. I. Vannozzi

5. IL SISTEMA “ULTRACISION”

Come gia’ detto precedentemente,durante un intervento, il chirurgo si trova a dover affrontare una serie di problematiche come:

• Taglio

• Controllo ematico

• Dissezione dei tessuti

La maggiore preoccupazione in questi casi e’ quella di riuscire ad ottenere una emostasi efficiente e nello stesso tempo rapida durante la fase che prevede la dissezione dei tessuti.

All’inizio il chirurgo si avvaleva della sutura manuale dei vasi e dei dotti,oggi grazie a tecnologie avanzate puo’ avvalersi di strumenti che gli permettono di effettuare le stesse operazioni senza dover intervenire manualmente.

I nuovi strumenti,usati in campo medico,sfruttano soprattutto le reazioni e allo stesso tempo gli effetti che l’energia produce sul tessuto biologico.

All’interno di queste nuove tecniche troviamo il sistema “Ultracision”,il quale oltre ad agevolare il chirurgo e tutta l’equipe durante un intervento,riduce o addirittura elimina i rischi sul paziente tutt’oggi legati all’uso della tecnologia a radio-frequenza che viene spesso abbreviata con il simbolo RF.

5.1 ELETTROCHIRURGIA

Per capire meglio il sistema “Ultracision” andremo a fare una descrizione dell’elettrochirurgia in campo medico.

L’elettrochirurgia e’ diventata una tecnica adottata in tutte le branche della chirurgia,essa sfrutta l’energia elettrica nelle bande delle radio frequenze (3kHz : 300GHz) permettendo cosi’ il taglio dei tessuti e la coagulazione dei vasi sanguigni.

La tecnica sfrutta un fenomeno fisico che va sotto il nome di Effetto- Joule.Il sistema si basa sul fatto che un conduttore percorso da corrente elettrica si surriscalda,l’effetto termico prodotto della corrente elettrica fa si’ che i tessuti,con i quali viene a contatto,si modifichino a livello cellulare.

Facendo un esempio,se la temperatura che si sprigiona vicino alle cellule e’

<100°C si ha come conseguenza l’evaporazione dell’acqua contenuto in esse.

Invece se la temperatura diventa >100°C si assiste all’esplosione delle cellule:in pratica si ha non solo l’evaporazione dell’acqua ma anche un scissione proteica che viene chiamata “pirolisi proteica”.Questo fenomeno, appena menzionato,viene sfruttato nell’elettrochirurgia per ottenere il taglio dei tessuti.

Portando la temperatura intorno ai 500°C si ottiene la carbonizzazione del tessuto e la conseguente occlusione dei vasi.

In sala chirurgica lo strumento che soddisfa questo genere di operazioni e’

“l’elettrobisturi “o “generatore elettrochirurgico”.

L’elettrobisturi risulta così costituito:

• Un generatore di segnale elettrico ad alta frequenza o “radio frequenza”.

• Un manipolo attivo che produce effetto termico sul tessuto trasportando l’energia elettrica del generatore

• Un elettrodo di ritorno o passivo,attraverso il quale si ha il quale si ha il ritorno della corrente di dispersione dal corpo del paziente.

L’elettrochirurgia rappresenta l’Effetto-Joule sui tessuti umani.Infatti per meglio comprendere questo concetto dobbiamo fare delle puntualizzazioni:

• Il corpo uamno risulta costituito per circa il 70% da acqua e sali minerali.

• Esperimenti condotti di elettrochimica hanno concluso che l’acqua rappresenta una sostanza conduttrice.La sua conduttivita’ e’ fornita dalla presenza degli ioni H + e OH – formatesi dalla sua dissociazione.

• I soliti ioni appena citati se stimolati da un generatore esterno,come un generatore di tensione,migrano da una parte all’altra del corpo portando sul paziente cariche positive e negative che provocano un surriscaldamento.

• I Sali rappresentano elementi ionici che si dissociandosi in ioni positivi e negativi creano,sciolti nell’acqua,una certa conduttivita’

5.2 ELETTROBISTURI IN COMMERCIO

Gli Elettrobisturi disponibili in commercio si classificano in tre categorie:

• Biterminale monopolare:costituito da due terminali uno definito attivo ed uno di ritorno della corrente.La corrente arriva al paziente attraverso l’elettrodo attivo(alta densita’ di corrente)e ritorna indietro attraverso un elettrodo passivo(bassa densita’ di corrente).

• Biterminale bipolare:formato da due terminali,entrambi attivi,i quali sono montati vicini e paralleli.In questo sistema bipolare la corrente fluisce da un elettrodo all’altro senza che si abbia passaggio di corrente attraverso il corpo del paziente.Di solito questo tipo di elettrobisturi viene utilizzato per la microchirurgia poiché si ha una dispersione termica minore.

• Monoterminale monopolare:possiede un solo elettrodo attivo e non e’

dotato di un elettrodo di ritorno.Le potenze usate sono dell’ordine delle decine di Watt.

Esempio di bisturi Biterminale monopolare(Ethicon Endo-Surgery)

5.3 RISCHI DELL’ELETTROCHIRURGIA

I rischi piu’ importanti legati all’elettrochirurgia sono quelli legati all’ustione sul paziente.L’ustione che puo’ manifestarsi sul paziente e’ da imputare al legame che si viene a stabilire tra la potenza in RF e la temperatura dissipata sul tessuto biologico.Dobbiamo infatti tenere presente che la temperatura che si sviluppa dal tessuto è inversamente proporzionale dal punto di distanza con l’elettrodo attivo.Studi condotti hanno messo in evidenza che,usando un elettrobisturi monopolare ,sulla superficie di un elettrodo attivo e utilizzando potenze di soli 100W si puo’ sprigionare una temperatura di 10000°C/s portamdo cosi’ in breve tempo alla carbonizzazione dei tessuto interessato.

I rischi si possono aggravare e diventare maggiori se subentrano altri fattori:

• Accoppiamento capacitivo diretto:puo’ avvenire se il chirurgo involontariamente mette in contatto l’elettrodo attivo dell’elettrobisturi con uno strumento conduttore,trasmettendo così calore in zone non desiderate.

• Accoppiamento capacitivo indiretto:succede se la corrente elettrica,che ha la capacita’ di seguire percorsi con incidenze piu’ basse,lascia il percorso prestabilito e puo’ andare a scaricare la sua carica su altri metalli conduttivi adiacenti come trocar metallici,pacemaker…….Questo fenomeno si puo’ manifestare se sul paziente non sono posizionati bene gli elettrodi.

• Ustioni per percorsi difformi:possono venire causate da un settaggio errato della potenza,cavi danneggiati,correnti vaganti per cattivo isolamento della sala operatoria.

• Isolamento danneggiato:dovuti a rottura o alla lesione degli steli degli strumenti.

Concludendo dobbiamo sempre tenere conto che il 70% del corpo animale è costituito da acqua ,sostanza altamente conduttrice,quindi la tecnica sopra citata induce sul paziente un determinato flusso di corrente elettrica che se non calibrata e tenuta sotto stretto controllo puo’ provocare elettroshock.

5.4 ULTRASUONI

Le onde sonore rappresentano delle onde di pressione meccanica longitudinale che si propagano nei solidi,liquidi,gas.

Le onde possono essere classificate in base alla loro frequenza:

• Quelle con frequenza compresa fra i 20 e i 20000Hz sono quelle percepibili all’orecchio umano e per questo motivo vengono dette udibili.Queste onde possono stimolare il cervello e l’orecchio umano alla sensazione dell’udito.

• Le onde che hanno una frequenza inferiore a 20Hz,come quelle che vengono provocate da un terremoto sono chiamate infrasoniche.

• Quelle con frequenza superiore a quelle udibili dall’orecchio umano sono chiamate onde ultrasoniche o ultrasuoni.

Nello schema si notare come le onde ultrasoniche non sono udibili dall’orecchio umano (Ethicon Endo-Surgery)

La generazione degli ultrasuoni si basa sul principio della “piezoelettricità” che prende in considerazione le proprieta’ di alcuni cristalli naturali come il quarzo o artificiali come la ceramica e il titanio di zinco che se vengono stimolati da un impulso elettrico oscillano meccanicamente ad una frequenza che dipende dalle dimensioni del cristallo.

Al contrario se vengono stimolati meccanicamente producono ai loro capi una differenza di potenziale che varia con la stessa legge temporale dell’eccitazione meccanica applicata.Prendendo una piastrina di materiale piezoelettrico questa puo’ funzionare come sorgente di onde elastiche se viene eccitata elettricamente oppure come generatore di onde elettriche se stimolata meccanicamente.

La frequenza di oscillazione del materiale piezoelettrico dipende dal suo spessore.

La perdita di energia prodotta dagli ultrasuoni si ha al suo passaggio attraverso il corpo tale perdita di energia prende il nome di “attenuazione”.

L’attenuazione,appena citata,puo’ dipendere da piu’ fattori:

• Assorbimento:è la causa principale di attenuazione,infatti l’energia ultrasonica viene assorbita dal tessuto e trasformata in calore

• Divergenza del raggio:e’ il grado in cui il raggio si disperde nel trasduttore e diminuisce all’aumentare della frequenza,di conseguenza un segnale a frequenza piu’ alta possiede un raggio piu’ focalizzato.

• Deflezione:include i processi di riflessione,rifrazione,dispersione.

5.5 ULTRACISION

Ultracision rappresenta un sistema di taglio,emostasi,dissezione che opera alla frequenza di risonanza offrendo massima sicurezza,precisione e controllo senza che sul paziente venga applicata la benche’ minima energia elettrica.

La nuova tecnologia evita tutti gli svantaggi apportati alla chirurgia convenzionale con la RF applicando sul paziente una energia meccanica alla frequenza di 55,5kHz.

Il sistema Ultracision risulta cosi’ composto:

• Un generatore:fornisce potenza sotto forma di un impulso elettrico al sistema acustico.Il generatore e’ sotto il controllo diretto di un microprocessore che assicura il trasferimento dell’energia in modo costante e con frequenza armonica.Il manipolo avra’ il compito di trasferire il moto meccanico ad uno stelo la cui lunghezza varia secondo il tipo di intervento.

• Un manipolo:genera,amplifica e rilascia energia ultrasonica ai tessuti.Rappresenta il nucleo centrale del sistema acustico.Il sistema per poter effettuare queste operazioni si avvale di tre componenti: un

trasduttore acustico o piezoelettrico in ceramica mantenuto sotto pressione da due cilindri di metallo il quale converte l’energia elettrica proveniente dal generatore in meccanica;un supporto acustico che fornisce amplificazione meccanica al movimento longitudinale;e per finire una lama bisturi che apporta con il movimento energia ultrasonica al tessuto con il quale viene in contatto.

• Una pedaliera:permette al chirurgo di modulare il livello di frequenza desiderato.Il pedale e’ collegato direttamente con il microprocessore che a sua volta comunica al generatore il livello di potenza desiderato.maggiore la potenza selezionata,maggiore sara’ l’escursione emessa longitudinalmente dalla lama.

Generatore Ultracision G300 (Ethicon Endo-Surgery)

5.6 EMOSTASI

Il principio alla base della coagulazione ultrasonica è molto simile a quella dell’elettrochirurgia o del laser.

Durante la coagulazione effettuata con uno dei metodi sopra citati i vasi vengono compressi e poi chiusi da un coagulo proteico denaturato.

La differenza tra le tecniche e’ il differente modo con il quale la proteina si denatura:

• L’elettrochirurgia e il laser ottengono la formazione del coagulo surriscaldando i tessuti e denaturando la proteina.L’elettrochirurgia utilizza l’energia elettrica ad alte temperature per denaturare la proteina che spesso puo’ degenerare in una modificazione della struttura primaria della proteina e alterazione della stessa.Il laser utilizza l’energia luminosa.

• Ultracision induce emostasi attraverso due fasi:la prima detta “fusione proteica” dove la vibrazione della lama provoca rottura a livello dei legami quaternari e terziari dell’idrogeno presenti nelle proteine.Il tessuto proteico che si forma si fonde in un collagene vischioso che va ad occludere i vasi piu’ piccoli.Le temperature della prima fase vanno dai 37°C ai 63°C.La seconda fase detta “denaturazione proteica” prevede tempi maggiori di applicazione che portano ad un aumento della temperatura oltre i 63°C.Abbiamo rottura dei legam idrogeno secondari della proteina.La proteina una volta raffreddata va a formare un sigillo occludente i vasi maggiori.

5.7 CAVITAZIONE E TAGLIO

I meccanismi di taglio del sistema Ultracision sono molto diversi da quelli dell’Elettrochirurgia e del Laser.

Andremo a descrivere all’interno del sistema Ultracision i due diversi meccanismi di taglio della tecnica.

Il primo passaggio effettuato dal chirurgo con il sistema ultracision e’ il “taglio cavitazionale” che permette di individuare i vari piani di clivaggio tra gli organi.I piani di clivaggio sono piani avascolari che separano gli organi.Se questi piani vengono individuati dal chirurgo permettono di eseguire una dissezione quasi esangue. L’esecuzione della tecnica si ottiene facendo vibrare

l’estremita’ della lama che genera rapidamente una caduta delle pressioni del tessuto circostante. Sfruttando la proprieta’ fisica in zone di bassa pressione,a parita’ di temperatura,si ha abbassamento della temperatura con ebollizione dell’acqua.Una volta effettuato il taglio cavitazionale i liquidi intracellulari evaporano alla temperatura corporea,vicino alla lama attiva.Il vapore formatesi tende a diffondersi tra i piani tissutali permettendo al chirurgo una buona separazione e esposizione dei tessuti.

La cavitazione produce una nebbiolina bianca, ben diversa dal fumo che si crea durante la cauterizzazione,essa si crea dall’evaporazione dell’acqua contenuta nei tessuti a temperature inferiori ai 40°C.

In conclusione la cavitazione non produce una distruzione dei tessuti ma permette al chirurgo di individuare i piani avascolari.

Descrizione grafica effetto cavitazione(Ethicon Endo-Surgery)

L’effetto della cavitazione si ottiene posizionando la superficie smussa della lama, oppure la parte convessa esterna dell’uncino, senza fare pressione,sul tessuto interessato.A questo punto si attiva il sistema.

Il secondo e considerato il piu’ importante meccanismo di taglio e’ quello che si ottiene posizionando direttamente sul tessuto da incidere la lama attiva dello

strumento e allo stesso tempo selezionando per mezzo del generatore il massimo livello di potenza al livello 5.

La lama raggiunge 55.500 vibrazioni al secondo arrivando ad una escursione di 100micron;in questa fase la lama seziona i tessuti stirandoli oltre il loro limite elastico.

A seconda del tessuto che il chirurgo si appresta ad operare l’effetto meccanico del taglio avra’ un comportamento diverso.Ad esempio sui tessuti muscolari che hanno un’alta densita’ proteica o su tutti quei tessuti ricchi di collagene l’effetto meccanico avra’ una maggiore efficacia.

Nella chirurgia ottenuta utilizzando l’elettrobisturi o il laser,il taglio e’ ottenuto con una temperatura delle cellule superiore alla temperatura di ebollizione dell’acqua contenuta in esse.

L’esplosione delle cellule e’ dettata sia dalla vaporizzazione che dalla conseguente espansione dell’acqua.

Effetti clinici del sistema Ultracision (Ethicon Endo-Surgery)

5.8 PARAMETRI CHE CONTROLLANO IL

SISTEMA

Gli effetti clinici indotti dal sistema Ultracision (cavitazione,fusione proteica,coagulazione e taglio) possono venire indotti sul tessuto singolarmente o combinati insieme.

Il sistema risultera’ ancora piu’ corretto se viene applicata una sinergia corretta tra questi effetti clinici.Per ottenere una buona sinergia dobbiamo sapere quali sono i fattori che influenzano la performance dello strumento.

Il taglio e l’emostasi sono regolati da i seguenti parametri:

• Livello di potenza del generatore dal 1° al 5° livello

• Tensione esercitata sul tessuto

• Pressione esercitata sul tessuto

• Profilo affilato della lama dello strumento utilizzato

Sara’ comunque una scelta personale del chirurgo optare per una diminuizione o un aumento di questi fattori appena elencati in base al tipo di intervento che deve essere affrontato.Aumentando questi fattori otterremo un maggiore effetto di taglio e una diminuizione dell’effetto emostatico,al contrario al diminuire di questi si accentua l’effetto emostatico a discapito del taglio.

Principi di funzionamento del sistema Ultracision al variare di potenza,tensione,pressione (Ethicon Endo-Surgery)

5.9 L’EFFETTO TERMICO

Abbiamo gia’ visto nei paragarafi precedenti,inerenti alla tecnica Ultracision,come il calore abbia una funzione fondamentale nel meccanismo di emostasi,dove senza esercitare calore non e’ possibile chiudere dei vasi di notevoli dimensioni.

Il chirurgo deve sempre stare attento a scegliere la temperatura piu’ idonea all’intervento da eseguire per evitare di arrecare danni irreversibili sul tessuto biologico.

Uno dei piu’ grandi vantaggi offerti dall’Ultracision e’ quello,rispetto alle altre tecniche,di ottenere buoni effetti sui tessuti a temperature sino ad un massimo di 150°C per tempi di esposizione molto lunghi.

Nella tabella sottostante vengono riportati le diverse temperature che si ottengono utilizzando le varie tipologie e gli effetti tessutali.

Effetti termici sui tessuti(Ethicon Endo-Surgery)

Dalla tabella precedente si puo’ notare che le temperature dissipate con il metodo Ultracision sono minori,cosi’ come è minore la dispersione termica laterale e la capacita’ di penetrazione del calore paragonato a quello dell’elettrobisturi.

Altro dato importante e’ la “dispersione termica laterale” e la “capacita’ di penetrazione” rispetto all’elettrobisturi monopolare impostato a 20W di potenza e di una forbice multifunzione Ultracision con bordo smusso a livello di potenza 3 tutto rapportato ai secondi effettivi di applicazione sul tessuto.

I risultati ottenuti mostrano che l’elettrobisturi impiega circa 1 secondo per raggiungere un adistanza laterale dal punto di applicazione di 25mm,il sistema Ultracision ne impiega 7.

Cio’ permette al chirurgo di avere piu’ tempo a disposizione per poter gestire il

“danno tessutale”(Amaral JF,Chrosteck CA,SAGES,1995).

Il chirurgo utilizzando un bisturi armonico puo’ permettersi di ottenere dissezioni anche in quelle zone dove ci sono strutture molto vulnerabili (uretere,letto epatico…..) nelle quali il cauterio ad alta frequenza e’

sconsigliato.

Danno termico laterale al variare del tempo(Amaral JF,Chroster CA,SAGES,1995)

5.10 INDAGINI TERMOGRAFICHE

La Termografia e’ una scienza che si occupa della diagnostica per immagini di fenomeni termici.E’ una procedura diagnostica che fornisce immagini delle parti da esaminare.Il principio su cui si basa e’ la possibilita’ di evidenziare,su un apposito schermo sensibile al calore (schermo a cristalli liquidi) o su pellicole fotografiche sensibili alle radiazioni infrarosse,le variazioni della temperatura caratteristiche della superficie di una parte del corpo sia umano che animale.Si potranno quindi evidenziare delle aree caratterizzate da un’intensa circolazione sanguigna,grazie ad un maggiore afflusso di sangue,e risulteranno piu’ calde rispetto a quelle con minore afflusso sanguigno;per contro le zone meno vascolarizzate risulteranno piu’ fredde.

Le radiazioni termiche emesse dalla superficie in esame emesse dalla superficie creano sulla pellicola o sullo schermo aree in cui il colore varia dal rosso acceso(maggiore calore) sino al blu scuro (assenza do calore).

Essa permette di associare alle diverse temperature una scala di colori.

Immagine termografica di un tessuto umano(Ethicon Endo-Surgery)

L’immagine riprodotta nella pagina precdente rappresenta un tessuto umano che è stato messo a contatto con due fonti di calore.

Le sfumature di colore (come gia’ detto precedentemente),sono associate a colori diversi ognuno corrispondente a temperature diverse.

Il termometro a destra dell’immagine mostra le associazioni di colore alle diverse temperature.Ogni curva colorata viene chiamata “curva di livello”.

L’indagine termografica viene utilizzata molto in campo medico e le indagini servono soprattutto per mettere in evidenza i rischi delle attuali tecniche di Radio Frequenza e Laser rispetto all’Ultracision.

L’indagine che andremo a descrivere prende in considerazione la tecnica Ultracision con quella di un bisturi monopolare all’aumentare del tempo di attivazione.

Le fasi dell’attivazione sono state le seguenti:

• Impugnando Ultracision con la mano sinistra e l’elettrobisturi con l’altra mano e dopo aver attivato i due sistemi e’ stata rilevata la temperatura dopo 1 secondo:Ultracision arrivato a 47°C e l’Elettrobisturi a 74°C.

• Dopo gli strumenti sono stati spostati come se dovesse essere fatta un’incisione,e’ stata calcolata la temperatura di esercizio dopo 3

secondi.E’ stato osservato che Ultracision mostra nel punto di contatto con il tessuto una temperatura minore di 42°C,mentre la temperatura del tessuto dove era stata fatta la rilevazione ad un secondo minore di 36°C.L’Elettrobisturi mostra a livello di contatto con il tessuto una temperatura maggiore di 155°C e sul tessuto dove era stata fatta la rilevazione ad un secondo una temperatura vicino ai 73°C.

Le conclusioni dello studio effettuato mostrano che la tecnica Ultracision tra la rilevazione di 1 e 3 secondi non manifesta delle grandi variazioni,al contrario l’elettrobisturi ha quasi raddoppiato la sua temperatura in soli 3 secondi.

Altro aspetto da mettere in evidenza è che con la prima tecnica la temperatura diminuisce fino ad un 11,5°C nel secondo caso la temperatura rimane pressocche’ identica.Da cio’ si denota che i tessuti trattati con l’elettrochirurgia rilasciano calore molto piu’ lentamente e che lo stesso tessuto trattato con l’elettrochirurgia avra’ una superficie interessata piu’ ampia e disomogenea.Le aree di discontinuita’ di calore dell’elettrobisturi possono esser legati a diversi fattori come le correnti vaganti e gli accoppiamenti capacitativi indiretti,tutti fenomeni legati al passaggio di corrente sul corpo del paziente.

Termografia Ultracison vs Elettrobisturi monopolare(fig.1-2),(Ethicon Endo-Surgery) Uniformita’ nella distribuizione del colore (fig.3),(Ethicon Endo-Surgery)

5.11 LE APPARECCHIATURE

Il sistema Ultracisio e’ caratterizzato dalle seguenti strutture: un generatore,una pedaliera,un carrello,un manipolo e vari strumenti collegati.

• Il generatore:possiamo scegliere due tipi di generatori a seconda delle esigenze del chirurgo o delle scelte fatte al momeno dell’acquisto del prodotto.Il primo generatore e’ il GEN 32 che fornisce energia al manipolo e viene controllato da un microprocessore che avverte i cambiamenti dell’ambiente circostante e ha la capacita’ di modificare gli impulsi elettronici che vengono inviati al manipolo in modo da mantenere la vibrazione armonica.Il sistema inoltre e’ dotato di un avvisatore acustico che durante l’attivita’ normale emette due tipi di segnali:uno lento se stiamo lavorando al livello minimo di potenza e duno piu’ veloce se la potenza usata e’ quella massima.Se il generatore non attiva lo strumento al premere dei pedali il segnale sara’ continuo.Questo generatore e’ compatibile con strumenti per la terapia mininvasiva e per la terapia tradizionale.Il secondo generatore chiamato G300,oltre ad avere il microprocessore come il precedente che controlla gli impulsi e compatibile con gli strumenti per la terapia tradizionale e mininvasiva, ha una serie di accorgimenti sia funzionali che tecnologici.Ha un software diagnostico che individua le componenti non funzionali,utile per il personale di sala e per il chirurgo,un adattatore per tecnologia SMART-CHIP e di un adattatore per l’attivazione manuale.Entrambi i generatori sono dotati di attacchi per la ventilazione e per la corrente elettrica del manipolo,un attacco per la pedaliera per il primo generatore menzionato e due attacchi per il secondo che permettono un maggiore spostamento

dell’operarore.Tutti e due le apparecchiature sono munite di un display a colori (LCD) il quale indica:livello di potenza,nodalita’ di funzione e fornisce messaggi diagnostici e di avvertimento.Naturalmente troveremo un interruttore on/of,dei controlli per il contrasto del display a cristalli liquidi,per il volume dei segnali acustici e per il livello di potenza.E’ presente anche un sistema LED cioe’ l’indicatore dello stato del sistema: con “ready” viene indicato che il sistema e’ pronto per l’uso,”variabile”lampeggia quando il manipolo e’ attivato al livello di potenza variabile,”full”

lampeggia quando il sistema e’ alla potenza massima.Altre funzioni in comune dei due display sono il tasto standby che quando viene premuto elimina tutta la potenza del manipolo,un tasto di aumento e diminuizione della potenza.Il primo generatore e’ dotato di un pulsante di sgancio per staccare il manipolo dalla sorgente d’aria di raffreddamneto.Il generatore G300 possiede un indicatore di allarme che quando diventa rosso indica problemi al generatore o ai suoi componenti e un pulsante che quando viene premuto abilita un test sulla macchina per evidenziare eventuali anomalie e sul display appare la scritta “test in progress”.Entrambi i generatori sono stati utilizzati nel nostro lavoro.

(fig.1) (fig.2)

Sistema Ultracision:Generatore G220 (fig.1),Generatore G300 (fig.2) entrambi con carrello (Ethicon Endo-Surgery)

Generatore Ultracision(Ethicon Endo-Surgery)

Va ricordato che eventuali mutamenti nella frequenza possono derivare da diverse cause:

• Usura delle lame

• Aumenti elevati della temperatura

• Eccessiva pressione esercitata

• Utilizzo improprio dei macchinari.

Il microprocessore registrando mutamenti nella frequenza armonica o nell’impedenza del sistema acustico,varia la frequenza dell’output del generatore in modo da compensare i mutamenti di frequenza se poi non vengono rilevate dal macchinario azioni correttive da parte dell’operatore il sistema si spegne automaticamente.

Pedaliera:entrambi i generatori vengono attivati attraverso la pressione di un pedale che e’ dotata di due interruttori:quello di destra per utilizzare la potenza massima e quello di sinistra per attivare la potenza precedentemente selezionata.

Pedaliera del generatore G220(Ethicon Endo-Surgery)

Carrello:e’ solido e compatto per permettere un rapido e sicuro spostamento dell’apparecchiatura.Dotato di sistemi per avvolgere i cavi,un porta pedaliera,uno spazio per la documentazione tecnica e ruote antistatiche che sono prive di un sistema antibloccaggio.

Manipolo e Cavo:rappresenta il cuore del sistema acustico dell’Ultracision ed e’gia’ stato descritto in questo capitolo

Manipolo e cavo del G220(Ethicon Endo-Surgery)

Va ricordato che pur essendo entrambi i generatori dispositivi di alta qualità,il sistema G300 rappresenta grazie al sistema di controllo interno un innovazione nella chirurgia ad ultrasuoni poiche’ garantisce:

• Migliore erogazione dell’energia quindi il chirurgo avra’ un buon controllo nella dissezione,coagulazione e taglio dei tessuti.

• L’energia erogata rimane invariata a prescindere da carichi e spessori maggiori dei tessuti.

• Buona diagnostica del sistema e guida alla comprensione del guasto elettronico

• Pannello di controllo innovativo dotato di display grande,possibilita’

di configuarare la suoneria degli allarmi e una doppia pedaliera ergonomia

• Possibilita’ di inserire l’attivazione manuale per gli strumenti da lama da 5mm.

5.12 ACCESSORI ULTRACISION

Gli strumenti che si possono utilizzare associati al macchinario appena descritto sono molteplici:

Forbici:sono definite multifunzionali perche’ l’operatore utilizzandole e’

come se impugnasse contemporaneamente e costantemente quattro strumenti.Gli strumenti infatti hanno la funzione di forbici,coagulatore,dissettore e pinza da presa.La punta si compone di una lama attiva che ha la funzione di comprimere il tessuto sulla lama attiva per migliorarne l’efficacia.Le forbici si dividono in due grandi famiglie:

Forbice coagulante multifunzione a profilo variabile (Ethicon Endo-Surgery)

• Forbici a profilo variabile:dotata di un bordo maggiormente affilato,un bordo smusso e superficie piatta;sono assemblate in modo che l’operatore possa in qualsiasi momento dell’intervento variare il profilo della lama secondo il tessuto da trattare mdificando cosi’ il sistema di taglio e coagulo.Maggiore e’ la superficie di contatto con il tessuto e maggiore sara’ l’effetto emostatico ottenuto a discapito del taglio e viceversa.Il consiglio e’ quello di utilizzare la parte piatta per privilegiare l’emostasi

e quella affilata per il taglio.La posizione puo’ essere selezionata dal chirurgo agendo sulla ghiera di rotazione.

La lama attiva ruota in tre differenti posizioni(Ethicon Endo-Surgery) Le due tipologie di forbici descritte hanno bisogno per il montaggio di un adattatore,ci dobbiamo assicurare che durante l’intervento sia ben stretto poiche’ un suo allentamento porterebbe il sistema forbice-manipolo a non essere piu’ solidale.

Adattatore ADP15(Ethicon Endo-Surgery)

• Forbici multifunzione a stelo rotante:lo stelo in queste forbici possono ruotare di 360°.In questo modo l’operatore a seconda del distretto che si trova a trattare puo’ migliorare lo stelo in modo da avere una buona visibilita’ e confort.Il chirurgo potra’ avere anche necessita’ di avvicinare lo strumento ad un organo,ma di non voler trasmettere energia allo stesso.Per compiere questa operazione dovremmo girare la ghiera di rotazione,si esporra’ cosi’ la branca inerte dell’organo da preservare,cosi’

la lama sara’ attiva solo sul tessuto od organo dove vogliamo avere l’effetto clinico desiderato.La lunghezza di questa forbice è molto ridotta

manipolo.L’impugnatura è di tipo a compasso,diametro dallo stelo ridotto,si diminuisce cosi’ l’ingombro e viene aumentata la visibilita’.

Forbice coagulante multifunzione curva con stelo rotante(Ethicon Endo-Surgery)

Le forbici impiegate dal chirurgo vengono scelte in base all’interevento da affrontare.Vengono distinte in:

• Forbici multifunzione per la terapia tradizionale che hanno lunghezza variabile da 14 a 23 cm e possono avere un’impugnatura a compasso o a pistola,possono avere bisogno di un adattatore mentre alcuni modelli richiedono solo del manipolo.

CS 150 CS6S

• Forbici multifunzione per la laparoscopia:sono forbici curve ,rette,a profilo variabile,con stelo rotante,con impugnatura a pistola o a compasso.La lunghezza puo’ raggiungere 35-36 cm e il diametro puo’

essere di 5mm o 10mm.Anche queste forbici,come le precedenti,possono avere bisogno di un adattatore o venire montati direttamente sul manipolo.La lama attiva nella maggior parte delle forbici e’ fissa e lo stelo dello strumento puo’ in alcuni modelli ruotare fino a 360°,permettendo al chirurgo di ottenere tutti i vantaggi gia’ descritti precedentemente.

LCSC5 LCS15

Strumenti Ethicon Endo-Surgery

• Lame:rappresentano un insieme di strumenti da 5mm di diametro,con un’anima in titanio e uno stelo ricoperto da una guaina rigida di acciaio inossidabile di color nero che diminuisce l’assorbimento di luminosita’

dal campo operatorio.Le punte si presentano in quattro diversi

modelli:uncino affilato,smusso,lama curva e affilata.Posiamo scegliere lo stelo secondo le nostre esigenze tra tre diverse lunghezze:10 e 14 cm per la chirurgia tradizionale e 32cm per la laparoscopia .Le lame vengono connesse a dei manipoli e permettono un’impugnatura piu’ anatomica con un migliore bilanciamento del sistema manipolo-lama.La chirurgia

coagulante da 31cm. che puo’ essere utilizzato per tenere sotto controllo un sanguinamento diffuso su un’ampia superficie.

Schema a blocchi delle forbici multifunzione del sistema Ultracision (Ethicon Endo-Surgery)

Lama HS2 con adattatore (Ethicon Endo-Surgery)

Uncino SH Lama curva Strumenti Ethivon Endo-Surgery

Due tipi di lame a confronto(Ethicon Endo-Surgery)

Le lame vengono confezionate insieme ad un’impugnatura bianca in silicone che puo’ essere inserita e tolta durante l’intervento a seconda se si lavora in un

distretto superficiale o profondo.In alcuni casi si puo’ coagulare utilizzando la parte convessa dello strumento o la punta per un’emostasi puntuale.

• Chiave di serraggio a dinamometro:permette di avvitare i differenti strumenti al manipolo,ed e’ indispensabile per il montaggio di lame e forbici multifunzione.Il suo funzionamento imprime la forza necessaria di chiusura,evitando cosi’ che un’eccessiva pressione esercitata possa

danneggiare o addirittura rompere lo stelo o il supporto acustico durante il

appropriato contatto tra lo stelo ed il supporto acustico permette

un’efficace trasmissione di energia alla punta dello stelo.La non completa procedura di serraggio puo’ portare a mal funzionamenti durante

l’intervento,inoltre viene consigliato di sostituire la chiave di serraggio ogni 30 procedure effettuate.

• Punta test:consiste in un metodo per verificare l’efficienza delle lame durante l’intervento.La punta test permette di verificare se eventuali problemi di funzionamento sono causati dal sistema o dallo strumento;in questo modo si evita di utilizzare un ulteriore strumento sterile.Di solito si sterilizza con il manipolo in modo da averla sempre disponibile per

eventuali controlli intraoperatori.

Punta Test (Ethicon Endo-Surgery )

• Vassoio per sterilizzazione:permette una facile manutenzione e sterilizzazione delle parti riutilizzabili.

Vassoio per sterilizzare parti riutilizzabili (Ethicon Endo-Surgery)