1 M.Ferrera, Il Mulino,1993

Capitolo 2. LE POLITICHE SOCIALI E LE AZIONI INDIPENDENTI Quando pensiamo alle dipendenze da sostanze o a quelle comportamentali ci chiediamo cosa lo Stato può fare per le persone che soffrono di queste patologie. Con il termine politiche sociali o policy si fa riferimento ad una gamma di politiche pubbliche; queste ultime sono azioni politiche attuate dai governi per rispondere a diversi problemi di rilevanza collettiva. In sintesi è possibile definire le politiche sociali come un insieme di interventi pubblici che hanno come scopo ed effetto sociale il benessere del cittadino.

Il benessere non è riferito solo al concetto di salute, intesa come mera assenza di malattie, ma l'idea di benessere si estende agli aspetti fisici,psichici e sociali dell'individuo. L'OMS prosegue la sua definizione di benessere dichiarando che godere del miglior stato di salute raggiungibile costituisce uno dei diritti fondamentali dell'uomo senza distinzione alcuna.

Partendo da questa prima ed essenziale definizione e da quella di Welfare State di Ferrera, in cui lo Stato è definito come “un insieme di interventi pubblici connessi al processo di modernizzazione, i quali forniscono protezione sotto forma di assistenza, assicurazione e sicurezza sociale, introducendo fra l'altro specifici diritti sociali nel caso di eventi prestabiliti nonché specifici doveri di contribuzione finanziaria”

ho elaborato la mia riflessione su quanto, come e in che modo la cittadinanza venga tutelata e protetta dallo Stato. Ho analizzato gli strumenti e gli interventi che lo Stato attua e quelli che ancora dovrebbe realizzare seguendo le esigenze e i bisogni dei cittadini. In questo capitolo cercherò di analizzare nel dettaglio le politiche sociali, i piani d'azione nazionali, le regioni il loro interesse sulla materia, le loro normative e l'iniziativa privata e volontaristica che agisce direttamente o indirettamente per contrastare il fenomeno delle dipendenze. Inoltre cercherò di mettere in evidenza le iniziative positive proposte ed ideate dal terzo settore ma anche le grosse criticità a livello

1 M.Ferrera, Il Mulino,1993

nazionale che si riscontrano nella gestione delle dipendenze e dei problemi sanitari e sociali collegati.

2.1 LE POLITICHE SOCIALI NAZIONALI E REGIONALI

Oggi, si sente sempre di più, la necessità di integrare le politiche e gli interventi soprattutto in ambito socio-sanitario. Gli operatori hanno trovato risposta a questa necessità, almeno per ciò che concerne le problematiche legate all'abuso di droghe, alcol, fumo, farmaci e comportamenti patologici, nella creazione del Dipartimento delle dipendenze.

Nella pubblicazione della Presidenza del Consiglio dei Ministri dal titolo

“Dipartimento delle dipendenze, linee di indirizzo e di orientamento organizzativo per l'integrazione dell'offerta dei servizi” si tratta proprio questa problematica e della necessità di offrire una rete sempre più fitta di interventi e servizi che seguano i mutamenti politici, sociali ed economici del nostro paese.

La risposta dei Dipartimenti delle dipendenze, purtroppo non è uniforme sul nostro territorio, anzi questi sono presenti in pochissime zone italiane e con strutture, regole e modalità organizzative molto eterogenee che determinano standard assistenziali diversi, nonostante sia stato stipulato uno specifico atto d'intesa Stato-Regioni.

In questa pubblicazione, inoltre si parla per la prima volta di rivolgere l'attenzione anche e soprattutto alle dipendenze comportamentali e di programmare interventi finalizzati alla cura di queste nuove patologie.

Per parlare di Dipartimento delle dipendenze è necessario tenere conto che

bisogna creare e mantenere un' organizzazione all'interno delle aziende

sanitarie senza però accorparle ai dipartimenti di salute mentale. Tale

soluzione sarebbe un grande errore metodologico, come dimostrato dalle

poche ed isolate esperienze dove è stato sperimentato, poiché così facendo

si perde la specializzazione del personale formato appositamente per il trattamento delle addiction, che come caratteristica principale presentano una grande complessità nella diagnosi, nel trattamento e nella cura, non riducibili ad una semplice e standardizzata cura farmacologica. Il progetto pone il Dipartimento delle dipendenze come nodo centrale della rete territoriale con la finalità di coordinamento tra tutte le parti che interagiscono nella promozione e attivazione degli interventi in materia di dipendenza. Il Dipartimento dovrà cercare l'integrazione con le autorità competenti al contrasto della diffusione del problema per gestire le politiche di riduzione di domanda e offerta, dovrà inoltre avviare una forte integrazione con il mondo scolastico e dell'associazionismo per offrire una buona informazione preventiva e dissuasiva coinvolgendo tutta la popolazione e in modo particolare i più giovani con programmi permanenti e stabili.

Due concetti, che si traducono nei principi metodologici, rappresentano l'essenza dei Dipartimenti. Il primo di questi principi è l'organizzazione integrata; cardine del concetto stesso di dipartimento. Quando parliamo di dipendenza dobbiamo sempre pensare ad un sistema di rete dove tutte le realtà operative partecipano attivamente alla programmazione degli interventi, puntando ad un unico obiettivo comune o, come preferiscono definirla gli “addetti ai lavori”, condividendo la stessa mission.

Il secondo concetto senza il quale non avrebbe senso il Dipartimento è la continuità assistenziale; essa consiste nel proseguimento delle attività terapeutiche e riabilitative nel tempo, adattando l'offerta terapeutica alla persona, mantenendo costante il contatto e spronandola a proseguire le fasi verso il cambiamento.

L'organizzazione dipartimentale è stata pensata su quattro livelli ciascuno

con obiettivi, strategie e modalità operative diversificate. Il primo livello o

livello di bassa soglia prevede i centri di prima accoglienza anche

attraverso unità mobili ed interventi di strada così da raggiungere ogni tipologia di utenza, dal tossicodipendente cronico al quale fornire materiale sterile o terapie farmacologiche, al tossicodipendente di nuova generazione al quale fornire il primo contatto le informazioni utili per attivare un percorso di diagnosi, cura e riabilitazione sul medio e lungo periodo.

Il secondo livello o livello di media soglia comprende le strutture ambulatoriali, tra le funzioni di questo livello possiamo annoverare la diagnosi specialistica, la strutturazione di interventi psico-sociali con programmi nel lungo periodo, il supporto alle famiglie, l'invio dei pazienti in comunità terapeutiche o riabilitative e la cura dei rapporti con le istituzioni come ad esempio le scuole e il carcere.

Il terzo livello o di alta soglia riguarda le strutture residenziali o semi- residenziali che prevedono programmi terapeutici e socio-riabilitativi specialistici. Il quarto ed ultimo livello riguarda invece i settori del reinserimento sociale, lavorativo e di prevenzione delle ricadute.

Un aspetto a cui questo progetto sembra riservare particolare attenzione è la differenziazione degli interventi in base al sesso e all'età. Le esigenze femminili sono ben diverse da quelle maschili sia per i problemi sanitari,ad esempio la gravidanza, le violenze subite e la gestione di infezioni sessuali, sia per problemi comportamentali o situazioni particolari in cui possono essere coinvolte come la prostituzione e lo sfruttamento. Per questi motivi devono essere ideati ed organizzati interventi diversi per uomini e donne.

Il Dipartimento, inoltre cerca di prestare molta attenzione alla tutela dei

minori tossicodipendenti. Infatti, come prescritto dalla Linee di indirizzo, è

consigliabile non far incontrare un giovane tossicodipendente con un

paziente che ha invece una lunga storia di dipendenze per dare speranza di

poterne uscire senza vedere le condizioni di cronicità a cui alcune persone

possono essere arrivate. Infatti si prescrive che bisognerebbe utilizzare

spazi diversi e se questo non risulta possibile, bisognerebbe creare delle

fasce orarie diverse per poter accogliere il minore e la famiglia che lo accompagna nel migliore dei modi.

Questo progetto faceva parte del Piano d'Azione Nazionale Antidroga 2010-2013 dove veniva preso in considerazione il fenomeno sempre più in espansione delle dipendenze da sostanze e quelle comportamentali. Il PAN è suddiviso in cinque aree di intervento: prevenzione; cura e diagnosi;

riabilitazione e reinserimento sociale e lavorativo; monitoraggio e valutazione; la legislazione, le attività di contrasto e la giustizia minorile sia sul territorio e sul web. In realtà questo progetto, pur approvato, non è mai mai applicato realmente o almeno non è stato applicato totalmente. I SerT e i presidi in cui si svolge la somministrazione dei farmaci sono diventati l'unica componente dei Dipartimenti delle dipendenze, senza coinvolgere, almeno istituzionalmente gli altri attori sociali appartenenti a tale organizzazione dipartimentale.

Le motivazioni sono molteplici ed in particolare anche il PNA stesso le

esplica nella prefazione. Nello specifico le motivazioni sono da rintracciare

nella differenziazione di interventi troppo evidente da regione a regione se

non addirittura da comune a comune dovuta e voluta dalla dalla riforma del

titolo V della Costituzione ed al passaggio delle competenze socio-sanitarie

alle Regioni ed alle Province Autonome. Anche le forze politiche hanno,

purtroppo, giocato a sfavore della creazione e realizzazione di interventi

comuni paralizzando tale necessaria integrazione. Così, ad oggi, ci

troviamo con una serie di leggi sulle dipendenze e in particolare sulle

tossicodipendenze senza avere una uniformità sul territorio italiano,

indebolendo così le azioni concrete prescritte dal Piano Europeo. Ogni

regione, in virtù della propria autonomia, ha affrontato il fenomeno delle

dipendenze in maniera diversa. Per far capire meglio le mie affermazioni

ho preso da esempio tre diverse regioni: il Veneto, la Toscana e la

Campania. Ogni regione ha interpretato il progetto della struttura

dipartimentale a suo modo definendola ognuno in maniera diversa.

Entrando nello specifico la Regione Veneto definisce il dipartimento come

“una forma organizzativa costituita da tutte le unità operative pubbliche e private che direttamente o indirettamente si occupano di dipendenze, che sono tra loro interdipendenti pur mantenendo la propria autonomia”

. In particolare quando si fanno ricerche più approfondite si scopre che tra i molteplici Dipartimenti delle dipendenze ritroviamo come punto di accesso ai servizi anche il dipartimento di salute mentale di Rovigo. Questo non appare conforme a quanto enunciato dalle linee organizzative del dipartimento stesso perché il personale di un dipartimento di salute mentale non è abbastanza specializzato per la cura e il trattamento delle dipendenze.

Anche la Regione Toscana non è da meno infatti definisce il dipartimento come “una struttura funzionale delle aziende USL finalizzata a garantire l'omogeneità delle proprie procedure operative orientate a definire la continuità di specifici percorsi assistenziali. Il dipartimento non è dotato né di proprio organico né di un budget. A proposito del personale medico dei Sert va osservato che questo è tutto inserito in una specifica unità operativa farmaco-tossico-dipendenze, unica a livello aziendale, ciò garantisce al dipartimento una maggiore capacità di programmazione e di indirizzo

”. In questo caso non si parla mai del terzo settore o ad organizzazioni private che, invece, quotidianamente si impegnano ed operano nell'ambito delle tossicodipendenze.

La Regione Campania offre una definizione ancora diversa rispetto alle due precedenti. “Il dipartimento costituisce il sistema integrato di relazioni interdisciplinari, di strutture, di presidi, di operatori e di referenti territoriali nell'ambito dell'ASL, programma, promuove, attua e coordina e verifica le attività di prevenzione,cura, riabilitazione e reinserimento sociale e di formazione per gli operatori necessarie per assicurare una

2 Sito della Regione Veneto, sezione dipartimento politiche antidroga.

3 Definizione ottenuta dal sito C.e.d.o.S.t.a.r curato dall' ASLdi Arezzo

efficace e sostanziale tutela della salute della popolazione anche mediante l'integrazione socio-sanitaria”. In questo caso si presta più attenzione a ciò che dovrebbe essere la “mission” del dipartimento delle dipendenze ma ancora non applica del tutto i criteri enunciati precedentemente.

Questo non vuol dire che lo stato e le regioni non si stiano impegnando a fare qualcosa per le persone affette da queste nuove patologie ma anzi, dopo tante richieste da parte degli operatori di avere delle linee organizzative sulla cura e il trattamento dei comportamenti patologici è stato redatto il Piano di Azione Nazionale G.A.P. Con questo strumento, solo 29 pagine rispetto alle 160 del piano per le tossicodipendenze, si cerca di gettare le basi per creare un'azione preventiva efficace contro il gioco d'azzardo. Tra le finalità da perseguire ci sono tre tipi di prevenzione

: universale, ossia destinata alla popolazione in generale; ambientale, cioè destinata agli ambienti dove si concentra il rischio come sale gioco; e la prevenzione selettiva/indicata indirizzata alle persone vulnerabili o ad addicted per la prevenzione delle ricadute.

Fortunatamente le regioni sembrano aver preso sul serio i dati degli osservatori che dichiarano sempre più persone dipendenti. Tra le regioni che hanno deliberato delle leggi su tale materia possiamo annoverare la regione Marche che ha istituito le prime audizioni in V Commissione di salute per prendere in esame quattro proposte di legge sulla ludopatia e dipendenze da nuove tecnologie visto il grande numero di prestazioni già erogate (2500 interventi dal 2011); la Regione Emilia Romagna ha deliberato la L.R 5/2013 dal titolo “ Norme per il contrasto, la prevenzione, la riduzione del rischio della dipendenza dal gioco d'azzardo patologico, nonché dalle problematiche e delle patologie correlate”. Anche l'Umbria ha presentato la legge sulla prevenzione del gioco patologico; la Liguria ha invece approvato nel 2012 con la legge 11 la costituzione delle rete

4 Per approfondire ho dedicato a questo argomento il capitolo 4 di questo elaborato

alcoologica. Il Piemonte ha invece attivato uno sportello di informazione sociale su gioco d'azzardo, cybersex e dipendenza da internet. Anche la Toscana è tra le regioni degne di merito per le ricerche effettuate dal Cesvot sulle nuove dipendenze e sull'impegno dei SerT toscani ad offrire degli interventi ai cittadini. Anche la regione Lombardia con L.R 8/2013 “Norme per la prevenzione e il trattamento del gioco d'azzardo patologico” ha messo in campo delle azioni come il numero verde per segnalazioni ed informazioni a dove rivolgersi, sostegno ai gruppi di auto e mutuo aiuto e diffusione del materiale informativo.

Certo è che ancora c'è molto da fare per dare la possibilità a tutte le persone affette da queste nuove forme di dipendenza di poter guarire e condurre una

“nuova vita”.

2.2 SERT O SERD.STRUTTURA E METODOLOGIA

Il dipartimento delle politiche antidroga definisce i SERT come “servizi pubblici per le tossicodipendenze del Sistema Sanitario Nazionale”, istituiti dalla legge 162/90. Ai SerT sono demandate le attività di “prevenzione primaria, cura, prevenzione patologie correlate, riabilitazione e inserimento sociale e lavorativo”.

La legge 162/90 meglio conosciuta come la legge Jervolino /Vassalli

definisce anche il personale che deve lavorare all'interno del SerT: medici,

psicologi, assistenti sociali, infermieri,educatori professionali e di comunità

in numero necessario per svolgere tutte le attività. Sempre la legge

Jervolino/Vassalli descrive il servizio come funzionante ventiquattro ore al

giorno coordinando gli interventi per la sieropositività, le problematiche

legate alla sessualità, alla procreazione e gravidanza, con i consultori. La

legge 162/90 è stata poi modificata e corretta dalla legge 79/2014 che

definisce in maniera più approfondita ,soprattutto nel Titolo IX dal nome

“interventi preventivi, curativi e riabilitativi”, quelle che sono le funzioni

dei SerT. Una precisazione da effettuare è che ad oggi proprio rispetto al

progetto della creazione del dipartimento delle dipendenze è più

appropriato chiamare queste strutture SerD ossia servizi per le dipendenze

includendo così dipendenze da sostanze e addiction. Sul territorio italiano

sono presenti 654 SerD, con funzioni ed aree di interesse molto

differenziate. Gli obiettivi però sono condivisi, ossia cercare di dare una

risposta al territorio al quale fanno riferimento a seconda dei bisogni

rilevati. Gli obiettivi da perseguire sono la cura, la riabilitazione e la

prevenzione. Affinché tutto ciò possa realizzarsi il personale dei SerD deve

effettuare già dal primo incontro una diagnosi così da definire insieme allo

staff operativo quali interventi attuare. Mai come in questo caso è

fondamentale creare un percorso curativo e riabilitativo personalizzato,

includendo, se presente, anche la famiglia. Il progetto deve seguire in

maniera completa l'individuo che deve sentirsi affiancato nel suo percorso

di cambiamento. Le figure operative come il medico, gli psicologi e gli

psichiatri sono fondamentali per proseguire queste finalità per le loro

competenze in ambito scientifico, ma sono altrettanto importanti anche gli

assistenti sociali per ciò che riguarda la condizione socio-economica e

familiare del paziente. I SerD inoltre cercano di lavorare anche in ottica di

prevenzione delle ricadute e dove necessario di reinserimento sociale. Tra

gli strumenti ritroviamo il colloquio motivazionale, la psicoterapia

individuale o familiare, il percorso di mantenimento dei contatti per non far

sentire solo il soggetto. Il reinserimento viene invece curato dagli operatori

sociali che possono utilizzare strumenti come la borsa lavoro oppure la

collaborazione con centri per l'impiego ed agenzie formative per cercare

una nuova occupazione lavorativa che reinserirebbe la persona in un

contesto sociale adeguato. Questi, in teoria, dovrebbero essere gli obiettivi

da perseguire ma ogni qualvolta si “lavora” con le persone gli esiti non

sono mai o quasi quelli prestabiliti. Le motivazioni sono molteplici e di diversa natura. La volontà dell'utente spesso gioca un ruolo cruciale nell'andamento del percorso di cambiamento ma anche i budget e il numero sempre maggiore di utenti per il ridotto personale dei SerD rende ancora più difficile gestire e seguire le persone in modo adeguato. Spesso gli operatori lamentano una incapacità di gestire l'afflusso di richieste d'aiuto e soprattutto una mancanza di supervisione dove poter condividere le esperienze con gli altri ed alleggerire il peso di questo “lavoro” senza soffrire della sindrome del burn-out

.

2.3 I GRUPPI DI AUTO E MUTUO AIUTO

I gruppi di auto e mutuo aiuto sono “strutture” di persone che cercano di dare una risposta a chi le cerca. Sono composti dai dipendenti stessi che sono in fase di guarigione, oppure che sono nel bel mezzo del loro percorso di cambiamento, hanno la finalità di offrire sostegno e condivisione attraverso la messa in comune delle proprie esperienze; è attraverso l'esempio e alla comprensione degli altri che si riesce a trovare la forza in sé stessi per iniziare una “nuova vita”.

Il gruppo di auto aiuto più conosciuto è quello degli Alcolisti Anonimi.

Questo gruppo nasce nel 1935 negli Stati Uniti da un agente di borsa e un chirurgo dell' Ohio; entrambi alcolisti, si resero conto che condividendo le loro esperienze riuscivano a tenersi lontano dall'alcol. I due fondatori ebbero una grande intuizione a trattare la dipendenza da alcol come una vera e propria malattia del “corpo e dello spirito”. I due capirono che un alcolista che aveva smesso di bere poteva dare un grande aiuto, grazie alla sua esperienza, ad uno che ancora beve, attraverso l'esempio della sobrietà.

Il metodo dei Dodici Passi ampliato poi nelle Dodici Tradizioni e nei

5 Definibile anche sindrome di esaurimento emotivo. Si manifesta frequentemente nelle professione con

un alto grado di implicazioni relazionali o nelle professioni d'aiuto.

Dodici Concetti, i cui principi sono rintracciabili nella teorie della medicina, della psicologia e della religione, sono il punto di partenza e di arrivo di un alcolista, rappresentano “la Bibbia” dalla quale trovare ispirazione. Con la pubblicazione del libro degli Alcolisti Anonimi il movimento si espanse in tutti gli Stati Uniti e poi in tutto il mondo.

Alcolisti Anonimi ora è presente in 160 paesi ed anche in Italia che, ereditando questo metodo, ha creato altri gruppi di auto e mutuo aiuto per altre patologie e dipendenze.

In particolare il modello è stato applicato anche al gioco d'azzardo con il gruppo Giocatori Anonimi; tanto che l'enunciato di questo gruppo è lo stesso: “Giocatori Anonimi è un’ associazione di uomini e donne che mettono in comune la loro esperienza, forza e speranza al fine di risolvere il loro problema comune e aiutare altri a recuperarsi dal gioco compulsivo.

L’unico requisito per divenirne membri è il desiderio di smettere di giocare.

Non ci sono quote o tasse per essere membri di G.A. noi siamo autonomi mediante nostri propri contributi. G.A. non è affiliata ad alcuna setta, idea politica, organizzazione o istituzione, non intende impegnarsi in alcuna controversia, né sostenere od opporsi a nessuna causa. Il nostro scopo primario è astenersi dal gioco e aiutare altri a recuperarsi dal gioco compulsivo”

. Anche qui l'esperienza personale è alla base del processo di guarigione ma soprattutto la condivisione e il sentirsi parte di una unica, grande e calorosa comunità. Per ciò che concerne il gioco d'azzardo è stato istituito un altro gruppo attivo a livello nazionale, Gam-Anon, che coinvolge i familiari dei giocatori. Questo gruppo ha due finalità: seguire la sfera familiare affinchè il dipendente possa essere appoggiato dalla famiglia nel suo percorso senza giudicare il passato ed aiutare i parenti del giocatore, attraverso l'esperienza, ad affrontare tutte le fasi di tale processo.

Anche Gam-Anon segue il programma dei Dodici Passi e basa tutta la sua

6 Definizione tratta dal Sito di Giocatori Anonimi Italia

metodologia sull'anonimato e sulla condivisione.

Ad oggi con l'avvento delle nuove dipendenze sono stati creati anche altri gruppi che sono meno strutturati rispetto a quelli di AA

, ma che riescono ugualmente a dare una risposta o un aiuto agli addicted.

In particolare in Italia si sono sviluppati gruppi come: G.A.D.A (gruppo di auto aiuto dipendenza affettiva), oppure il gruppo Maldamore, dove con l'aiuto di un facilitatore (operatori del settore come psicologi o psicoterapeuti) offre accoglienza, solidarietà, incoraggiamento, sostegno, empatia e confronto. Il gruppo Adesso Io, nato nell'autunno del 1996 dall'idea di due donne che dopo anni di terapia individuale sentivano il bisogno di condividere le loro difficoltà con altri, offre sostegno a tutte le donne che hanno bisogno di sentirsi amate ed accettate da se stesse prima ancora di esserlo da altri. Il nome del gruppo esprime bene la capacità acquisita con anni di definirsi finalmente Donne, libere dallo spettro dell'inadeguatezza che per troppi anni le aveva perseguitate.

Da gennaio 2015 a Genova è partito il primo gruppo per sex addicted.

L'idea è di Giovanni Caliri e il gruppo si chiama “usciamo dall'oscurità”.

Questo gruppo nasce per smascherare il tabù dell'ipersessualità, per superare i sensi di colpa e di vergogna tipici di questa patologia con la condivisione di esperienze simili tra loro. Per quanto riguarda invece la pornodipendenza esistono anche nel web alcuni “gruppi di aiuto”, multimediali e con il format di blog interattivo dove ognuno può lasciare la propria testimonianza oppure chiedere aiuto o informazioni per “sentirsi meno soli”. Uno di questi gruppi “social” si chiama

“noallapornodipendenza”che vanta ben 2700 iscritti e più di 18mila lettere.

Altri gruppi sono DEA debitori anonimi che si occupa di persone affette da shopping compulsivo, o meglio di persone che a causa di comportamenti patologici come lo shopping o il gioco hanno accumulato ingenti debiti.

7 Alcolisti Anonimi

Questo gruppo nasce in Francia e nel 1999 sbarca in Italia e precisamente a Bergamo per poi espandersi a Milano, Modena, Venezia, Roma; questo gruppo utilizza il programma dei dodici passi per aiutare le persone che hanno accumulato debiti a superare le ansie del futuro e l'inadeguatezza che accompagnano questa problematica.

Concludendo i gruppi di auto e mutuo aiuto rappresentano una risorsa

davvero importante per tutti i dipendenti e per i familiari ma anche per i

servizi socio-sanitari che li includono nella rete di aiuto così da condividere

feedback sul percorso dell'utente.