Capitolo terzo Piani Socio-Sanitari a confronto: Emilia Romagna e Toscana

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(1). Capitolo terzo Piani Socio-Sanitari a confronto: Emilia Romagna e Toscana Come è scritto all’interno del Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 (PSN), alla fine degli anni sessanta l’ Organizzazione Mondiale della Sanità prometteva “Health for all in year 2000”. Il ventunesimo secolo è arrivato ma non è ancora stato raggiunto l’ ambizioso e ottimistico obiettivo. Mentre la medicina continua a sviluppare capacità, conoscenze e tecnologie per la diagnosi e la cura, il traguardo si sposta continuamente sempre più avanti. La criticità nel raggiungimento dell’ obiettivo non è legata solo alla continua emersione di nuove problematiche e patologie ma è anche effetto indotto dal miglioramento della medicina e conseguenza della continua evoluzione del concetto di salute e del modo di percepirla da parte della società. Il progresso della medicina infatti assicura la sopravvivenza, ma raramente la completa guarigione, da malattie in precedenza letali, aumentando la consistenza della fascia di soggetti che richiedono cure continue e complesse per periodi di lunga durata se non per il resto della vita. Questi effetti, indotti dai successi della medicina, non sono evidenti solo per eventi o casistiche particolari, come trapianti e terapie sostitutive di organi o apparati, ma accompagnano spesso le nuove acquisizioni della maggior parte delle specialità e delle tecnologie mediche e chirurgiche più avanzate, dalla cardiologia all’ oncologia. A questa parte della “domanda di salute”, che si accompagna allo sviluppo dell’ offerta di servizi sanitari e determina una crescita esponenziale di costi sociali ed economici, si somma un fenomeno che nasce direttamente dalla società civile come evoluzione del concetto di stato di salute e diversa percezione da parte del singolo del proprio livello di benessere psicofisico. In tale contesto, si confermano anche nel triennio in esame le due grandi sfide assistenziali che hanno caratterizzato gli ultimi cicli della programmazione nazionale. La prima è quella relativa ai problemi di assistenza socio sanitaria connessa alla non autosufficienza: nel nostro SSN il tema dell’ assistenza agli anziani e ai disabili non autosufficienti già oggi pesa molto di più che in altre realtà a causa della più alta percentuale di anziani e grandi anziani e tende ad assorbire sempre più risorse per servizi di carattere prevalentemente socio-sanitario. La seconda è legata all’ incremento dei costi legato allo sviluppo della tecnologia e ai nuovi farmaci. Questi due sottoinsiemi di tematiche assistenziali di fatto segnano un fattore di svolta epocale che assorbirà una ampia parte delle risorse aggiuntive. Tra le azioni proposte dal PSN per promuovere le sviluppo del SSN, assume un ruolo centrale il potenziamento dell’erogazione delle cure primarie da parte delle strutture territoriali. Il consolidamento delle strutture e dei servizi territoriali è mirato a ristabilire l’equilibrio tra la “sanità d’attesa” e la “sanità d’iniziativa”.. .

(2) . La prima, demandata tradizionalmente all’ospedale, deve definirsi all’interno di un ambito preciso per operare con eccellenza sulle acuzie e sulle emergenze; la seconda, espressa dai servizi territoriali, è rivolta sia agli aspetti di prevenzione/counseling/informazione della popolazione sana, sia alle attività necessarie per una migliore gestione dello stato di salute di tutti gli assistiti già affetti da una qualche patologia. Per quanto riguarda quindi l’erogazione delle cure primarie i due obbiettivi principali espressi nel PSN sono: 1. Garantire la continuità delle cure tra: - i diversi professionisti intra ed extra ospedalieri, in modo che la frammentazione nata dallo sviluppo di competenze ultraspecialistiche si integri in un quadro unitario; - i diversi livelli di assistenza, soprattutto nel delicato confine tra ospedale e territorio, il post dimissione, che il paziente a volte si vede costretto ancora ad affrontare da solo, al di fuori di un percorso conosciuto e condiviso. I pazienti che necessitano maggiormente di continuità delle cure sono: - i pazienti post acuti dimessi dall’ospedale che corrono rischi elevati, se non adeguatamente assistiti, di ritorno improprio in ospedale. Già durante il ricovero di questi assistiti, dimessi dall’ospedale e presi in carico sul territorio, devono essere valutate le loro condizioni cliniche e socio assistenziali, con lo scopo di definire, in accordo con il MMG, il percorso assistenziale più idoneo in compatibilità con la rete dei servizi sociali e distrettuali esistenti; - i pazienti cronici, stabilizzati sul territorio, con elevati bisogni assistenziali e rischio di ricoveri inappropriati. Il percorso di cura richiede una forte integrazione tra team multidisciplinari di cure (medico, infermiere ed assistente sociale), con luogo di cura il domicilio del paziente o una struttura protetta; - i pazienti cronici complessivamente in buone condizioni di salute (diabetici, asmatici per esempio), che hanno come obiettivo il monitoraggio del loro stato di salute, risiedono al domicilio e hanno le caratteristiche necessarie per essere educati all’autocura (empowerment). La gestione integrata della cronicità prevede comunque che il MMG sia il principale referente e responsabile della presa in carico del paziente. 2. Potenziare la rete assistenziale territoriale tramite: - l’attivazione di posti letto territoriali gestiti dal MMG e dal personale infermieristico; - la possibilità di una gestione della fase acuta a domicilio mediante un’assistenza domiciliare integrata garantita da gruppi multidisciplinari che offrano consulto immediato, organizzino la presa in carico strutturata sulla base di un piano terapeutico individuale ed integrino l’offerta di servizi sul territorio; - la disponibilità di posti letto in strutture intermedie intraospedaliere il cui coordinamento è .

(3) . affidato a team infermieristici con il medico specialista che svolge funzioni di consulenza a fronte di specifici bisogni di assistenza e monitoraggio; - la programmazione di dimissione assistita o programmata dall’ ospedale previa identificazione del percorso da seguire successivamente alla dimissione; - la programmazione di dimissione protetta del paziente fragile dall’ ospedale con l’ identificazione della modalità di presa in carico; - la nascita di alberghi sanitari, servizi gestiti completamente da infermieri all’interno di apposite unità di tipo ambulatoriale e a bassa intensità assistenziale, rivolte sia a pazienti dimessi da una struttura ospedaliera sia a pazienti che attendono un ricovero ospedaliero programmato; - la programmazione di ospedalizzazione domiciliare; - la presenza di strutture intermedie, centri di riabilitazione post acuzie; - la presenza di centri di comunità/poliambulatori specialistici in cui sono presenti medici specialisti, MMG ed infermieri; - l’assistenza di team infermieristici di comunità che si recano al domicilio dei pazienti, spesso cronici, terminali o con esigenze riabilitative offrendo servizi di diversa intensità assistenziale. Un ruolo centrale a livello territoriale viene svolto dalle circa diciottomila farmacie presenti complessivamente in Italia, tra pubbliche e private, che potranno contribuire ad aumentare la numerosità e l’accessibilità dei punti di riferimento sanitari, anche per il supporto alle attività di monitoraggio di parametri fisiologici o delle terapie in atto, integrando le prestazioni erogate in strutture ospedaliere e territoriali. Di fatto la riforma delle farmacie introdotta con il d.lgs. 153/09 rappresenta un momento importante di riforma del servizio sanitario, incidendo profondamente nel complesso del suo funzionamento. Con tale decreto si è infatti concessa alle farmacie la possibilità di effettuare prenotazioni dei servizi sanitari e ritiro dei referti, di effettuare prestazioni analitiche e strumentali finalizzate all’autocontrollo, di usufruire di prestazioni fisioterapiche ed infermieristiche, di supportare l’assistenza domiciliare tramite la messa a disposizione di operatori socio-sanitari, anche ai fini del miglioramento dell’accessibilità complessiva delle prestazioni sanitarie attualmente erogate dal Servizio sanitario, di cui le persone in situazioni di fragilità potranno particolarmente giovarsi. E’ pertanto strategico, in un contesto che vede nel coinvolgimento e nella responsabilizzazione territoriale un’opportunità di miglioramento dell’efficienza, operare a supporto dell’unitarietà dell’assistenza farmaceutica attraverso azioni di monitoraggio, coordinamento ed indirizzo.. .

(4) . Con la legge costituzionale 18/10/2001 n. 3 è stato affidato alle Regioni, in base al principio di sussidiarietà 69, il compito di tutelare la salute definendo le linee di politica sanitaria da attuare in modo da realizzare le direttive centrali, mentre allo stato spetta la responsabilità di garantire a tutti i cittadini indistintamente il diritto alla salute determinando i livelli essenziali di assistenza (LEA). Secondo questo principio, una volta che il PSN (predisposto dal Governo su proposta del Ministro della salute tenuto conto delle proposte provenienti dalle Regioni) viene adottato con Decreto del Presidente della Repubblica (previa deliberazione del Consiglio dei Ministri, d'intesa con la Conferenza unificata), le Regioni, entro centocinquanta giorni dalla data di entrata in vigore del Piano sanitario nazionale stesso, adottano o adeguano i propri Piani sanitari regionali (PSR) e trasmettono al Ministro della salute gli schemi o i progetti allo scopo di acquisire il parere dello stesso per quanto attiene alla coerenza dei medesimi con gli indirizzi del Piano sanitario nazionale. Approfondiamo dunque le “strategie sanitarie” riportate nei Piani Sanitari sviluppati da quelle regioni impegnate maggiormente nel progetto di riorganizzazione della sanità territoriale: Emilia Romagna e Toscana.. 3.1 Piano Sociale e Sanitario Regionale dell’ Emilia Romagna 2008-2010 La Regione Emilia Romagna ha da tempo intrapreso un percorso di ridefinizione dei servizi territoriali mirato a garantire la presa in carico complessiva delle persone, anche attraverso la prossimità delle cure, la continuità assistenziale, la facilitazione dell’accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari e il coinvolgimento delle comunità nei processi di programmazione, monitoraggio e valutazione dei risultati. All’interno di questa visione, che pone la persona e la sua comunità al centro della programmazione ed erogazione dei servizi, il Distretto è stato riconosciuto ambito ottimale per garantire una risposta assistenziale integrata, sia sotto il profilo delle risorse, sia degli strumenti e delle competenze professionali. Secondo il suddetto piano quindi l’ambito distrettuale è quello idoneo ad erogare le cure primarie, essendo esse cure erogate vicino ai luoghi di vita delle persone secondo un modello di reti integrate di servizi sanitari e sociali. Partendo da questo principio le cure primarie rappresentano la risposta al bisogno di unitarietà del processo di cura, assumendo così una connotazione anche di natura preventiva e riabilitativa.. 69. Da Treccani “Principio e criterio di ripartizione delle funzioni e delle competenze amministrative all’interno dell’ordinamento giuridico”. .

(5) . Gli ambiti in cui si esplicano le cure primarie sono identificabili nell’assistenza offerta dalla medicina generale e dalla pediatria di libera scelta, l’assistenza consultoriale, i servizi rivolti alle fasce deboli (anziani, disabili, adolescenti, famiglie multiproblematiche, immigrati), l’assistenza specialistica ambulatoriale e l’assistenza farmaceutica. I luoghi della risposta assistenziale in cui si esplicano le cure primarie sono principalmente le strutture residenziali, la casa ed i centri diurni, quali luoghi della domiciliarità, insieme alle sedi ambulatoriali e consultoriali. In particolare l’assistenza domiciliare rappresenta, in ambito distrettuale, un "set assistenziale" con struttura organizzativa definita, modalità operative consolidate ed attività specifiche svolte da équipe multiprofessionali che coinvolgono operatori dei servizi sanitari e dei servizi sociali. Occorre comunque qualificare ulteriormente l’assistenza erogata e rendere omogeneo, sul territorio regionale, a parità di condizioni cliniche, l’accesso ai diversi livelli assistenziali, ed individuare modalità di raccordo e di relazioni stabili ed efficaci fra assistenza territoriale e servizi specialistici ospedalieri. Per la regione Emilia l'unità operativa fondamentale dell’ assistenza territoriale è il Nucleo di cure primarie (NCP) che, attraverso l’azione congiunta di MMG e PLS, organizzati in forme associative, equipe infermieristiche (dedicate soprattutto all’assistenza domiciliare), specialisti territoriali, ostetriche ed operatori socio-assistenziali, rende possibile lo sviluppo del modello di reti integrate (che deve caratterizzare il sistema delle cure primarie), finalizzato a rispondere alle diverse esigenze assistenziali sanitarie e sociali dei cittadini. Le funzioni specialistiche sono invece organizzate nei Consultori e nei Poliambulatori; in ambito distrettuale operano il Consultorio familiare e l'Unità pediatrica di cure primarie, individuate per meglio rispondere all’ integrazione con gli altri nodi della rete distrettuale ed ospedaliera per le specifiche aree di competenza, che dovranno tenere conto, nel loro sviluppo organizzativo, del processo di evoluzione del Nucleo di cure primarie. La forma organizzativa funzionale dei NCP prevede un’ampia fascia di apertura degli ambulatori (fino a 12 ore) per aumentare l’accessibilità alle cure primarie. Tale modello organizzativo favorisce l’integrazione interprofessionale attraverso il maggior coinvolgimento dei MMG nelle attività distrettuali, anche al fine di migliorare i livelli di appropriatezza organizzativa e di appropriatezza clinica e permette l’ulteriore sviluppo delle esperienze fin qui condotte, che hanno trovato particolari difficoltà soprattutto nelle realtà urbane, dove maggiore è la complessità organizzativa. L’attuale Piano determina l'ulteriore sviluppo dei NCP, con un progressivo cambiamento della loro forma organizzativa, per passare da una aggregazione funzionale, intesa come rete clinica integrata di operatori, ad una aggregazione strutturale, che rappresenti il nodo fondamentale della rete integrata di servizi distrettuali. I NCP dovranno essere caratterizzati, compatibilmente con le caratteristiche sociodemografiche del territorio di riferimento, dalla presenza di una sede in cui viene erogata l’assistenza .

(6) . infermieristica, l’assistenza ostetrica e garantito l’accesso per l’assistenza sociale. La stessa sede è punto di riferimento dei MMG, dei PLS e della continuità assistenziale che possono erogarvi direttamente l’assistenza in forma associata. La configurazione strutturale potrà svilupparsi con caratteristiche specifiche che tengano conto degli ambiti territoriali di riferimento e della dimensione dei nuclei, prevedendo anche forme sperimentali di modulazione dell'accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali. Lo sviluppo delle cure primarie e dei nuclei deve avvenire anche attraverso una ulteriore crescita di tutte le professionalità, con particolare riferimento alle figure dell’infermiere e dell’ostetrica, al fine di consolidare una modalità organizzativa-funzionale basata sulla responsabilità professionale, correlata al bisogno assistenziale prevalente nelle diverse fasi del processo assistenziale. La sede ottimale individuata come punto di accesso e di erogazione dei servizi sanitari e socio assistenziali rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del NCP è la Casa della Salute. Con la Casa della Salute si identifica il luogo di pratica interdisciplinare e interprofessionale, dove i cittadini possono trovare risposta alla loro domanda di salute, attraverso l’accesso a servizi sanitari di primo livello, medico ed infermieristico, la disponibilità di prestazioni specialistiche ambulatoriali a bassa sofisticazione tecnologica e l’accesso a prestazioni specialistiche di secondo livello; essa è un modello che va adeguatamente implementato, anche ripensando la programmazione territoriale alla luce della riorganizzazione prevista per la rete ospedaliera, in modo integrato con la rete dei servizi sociosanitari, anche al fine di assicurare equità di accesso ai servizi. La riorganizzazione dell’assistenza primaria, all’interno delle Case della Salute, necessita di una ridefinizione dei ruoli e responsabilità professionali nonché di un attento monitoraggio sui processi di integrazione territoriale di queste nuove strutture. Punto chiave per l’assistenza proattiva alla cronicità, all’interno delle case della salute, diventano gli ambulatori a gestione infermieristica nei quali realizzare programmi di medicina di iniziativa secondo il modello del Chronic Care Model (presa in carico proattiva dei pazienti anche attraverso recall e follow-up telefonico di pazienti inseriti in appositi registri di patologia, counseling infermieristico ambulatoriale, case management domiciliare per patologie complesse e teleconsulto…), con l’attivazione di percorsi definiti e individuati di integrazione con l’ambito ospedaliero, anche mediante lo sviluppo delle tecnologie informatiche. In alcune Case della Salute sono già disponibili servizi di presa in carico per prestazioni specialistiche di livello più complesso (es. radiodiagnostica, dialisi e riabilitazione), ma è sostenibile che si possa programmare e gestire un’assistenza a maggiore intensità, come ad esempio, la presenza di letti territoriali. A questo proposito l’assistenza territoriale dovrà progressivamente prepararsi a integrare l’assistenza ospedaliera e a sostituirla ogni qual volta il ricovero non abbia valore aggiunto per le condizioni di salute della persona. Nell’ambito del .

(7) . sistema sanitario regionale, in relazione alla riconversione dei posti letto ospedalieri, deve essere programmato lo sviluppo di strutture sanitarie territoriali intermedie di degenza temporanea o altre riconversioni coerenti con la programmazione locale nell’ambito della residenzialità assistita. Le strutture sanitarie intermedie dovranno assicurare ricovero e assistenza di natura prevalentemente infermieristica e rendere disponibili prestazioni diagnostiche e terapeutiche, mediche e chirurgiche di tipo ambulatoriale. Le strutture territoriali intermedie possono essere collocate sia all’interno delle Case della Salute oppure essere collocate all’interno dei presidi ospedalieri, in aree appositamente ri-organizzate e gestite dai Dipartimenti delle Cure Primarie. Queste strutture si rivolgono principalmente a: - pazienti per lo più anziani, ricoverati in ospedale e clinicamente dimissibili ma in condizioni di non poter essere adeguatamente assistiti al domicilio per la complessità del quadro clinico; - pazienti fragili e/o cronici per la presenza di persistente instabilità clinica. La definizione delle funzioni specifiche, la localizzazione e la gestione di queste strutture dovrà avvenire nell’ambito di un approccio integrato, da un lato con la rete ospedaliera e dall’altro con la rete dei servizi socio sanitari. Al giugno 2013 (data della stesura dell’aggiornamento al PSSR 2008-2010) In Emilia-Romagna le Case della Salute pianificate nelle Aziende USL erano già 111, di cui 49 funzionanti e 62 in programmazione. Nel PSSR viene affrontato anche il tema della “politica del farmaco”, il quale comprende l’insieme delle azioni in tema di acquisto, prescrizione, distribuzione, informazione e vigilanza dei farmaci, con l’obiettivo di garantire al cittadino che la scelta del principio attivo è orientata da evidenze cliniche documentate, da processi di condivisione e informazione su tali evidenze, dalla loro trasferibilità alla pratica clinica e dalla valutazione di compatibilità fra efficacia pratica e costi sostenuti. Strumento di queste azioni è il Prontuario terapeutico regionale (PTR) (DGR 1540/2006), che rappresenta un documento di indirizzo delle scelte, punto di arrivo del lavoro svolto dalla Commissione regionale del farmaco (CRF), dalle Commissioni terapeutiche locali e dai Centri di informazione indipendente operanti nelle Aziende sanitarie della regione. A questo scopo i Servizi farmaceutici delle Aziende sanitarie devono accentuare il loro orientamento in senso clinico e utilizzare il bagaglio culturale sviluppato in questi anni, definendo contestualmente nuovi valori professionali per gli operatori coinvolti nel corretto uso del farmaco ed un nuovo ruolo per i farmacisti. Le differenze organizzative aziendali nate dalla capacità di rispondere al nuovo contesto definito dai vincoli nazionali e dagli indirizzi regionali, devono arricchire l’esperienza del SSR in tema di modelli organizzativi strutturati che tendono al miglioramento della qualità e dell’economicità dell’assistenza farmaceutica. In quest’ottica è determinante realizzare la completa integrazione fra i servizi farmaceutici ospedalieri e quelli territoriali in ambito aziendale e interaziendale. .

(8) . Nella direttiva sull’Atto aziendale è stato definito il quadro generale della struttura organizzativa ritenuta adeguata a rispondere a questi bisogni e a garantire omogeneità e coordinamento negli interventi. Lo sviluppo di una assistenza farmaceutica orientata alla soddisfazione dei bisogni dei cittadini deve promuovere nuove conoscenze farmacologiche, cliniche e gestionali, i cui temi portanti devono essere condivisi con gli altri operatori nell’ambito di programmi aziendali di ricerca, di formazione e di formazione permanente. In questo contesto, di particolare rilevanza per la funzione aziendale di assistenza farmaceutica sono: - il consolidamento del settore della farmacovigilanza, nella quale è impegnata una responsabilità diretta dei servizi farmaceutici quali centri di riferimento aziendali e lo sviluppo della vigilanza sui dispositivi medici; - la collaborazione ai programmi aziendali di gestione del rischio relativamente alla prevenzione del rischio legato al farmaco, attraverso la minimizzazione degli errori di terapia, l’adozione negli ospedali e nelle strutture di ricovero e cura di metodi di ricerca per la rilevazione dell’entità e della tipologia degli errori farmacologici, l’adozione della prescrizione informatizzata, l’attivazione di sistemi di preparazione centralizzata, e la distribuzione personalizzata; - l’attività di formazione dei componenti dei Comitati etici concorre alla qualificazione della sperimentazione indipendente nella nostra regione; - la dispensazione di farmaci da parte degli Ospedali e delle Aziende sanitarie, compresa l’erogazione diretta alla dimissione costituisce un’occasione per migliorare la qualità delle cure, semplificare i percorsi assistenziali, fornire un’informazione mirata al paziente in sede di dimissione e di visita ambulatoriale, nonché uno strumento di razionalizzazione della spesa; - l’istituzione delle unioni d’acquisto per farmaci, vaccini e presidi sanitari matura un processo di aggregazione nelle aree vaste e trova ulteriore e più ampia esplicitazione nel livello regionale; - la definizione di un sistema informativo che descrive i flussi di consumo e spesa della farmaceutica ospedaliera e territoriale permette di monitorare l’andamento dei consumi nelle aziende e di fornire indicazioni sulle priorità e sulle scelte economicamente strategiche verso le quali indirizzare progettualità e risorse. La rete delle farmacie pubbliche e private sul territorio costituisce un sistema di collaudata funzionalità ai fini della distribuzione e garantisce un servizio sull’arco delle 24 ore. Le farmacie esplicitano l’attenzione nei confronti del paziente anche con il miglioramento della struttura, con l’ottimizzazione dell’utilizzo degli spazi nel rispetto della normativa che tutela la privacy.. .

(9) . Inoltre, con l’applicazione regionale del D.L. 18 settembre 2001, n. 347, recante interventi urgenti in materia di spesa sanitaria, convertito con modificazioni dalla legge 16 novembre 2001, n. 405, le farmacie convenzionate hanno sottoscritto accordi tesi a facilitare l’accesso al farmaco da parte degli assistiti e a razionalizzare la spesa. Il ruolo del farmacista integrato con le strutture distrettuali facilita al medico di medicina generale il monitoraggio dell’adesione alla terapia, del rischio connesso all’assunzione di più farmaci, delle giacenze di medicinali al domicilio del paziente, e l’erogazione di farmaci nei programmi di continuità assistenziale. Particolare menzione merita la “distribuzione per conto”, approvata con DGR 166/2007. Tale modalità di assicurazione del livello essenziale di assistenza farmaceutica necessita di un diverso approccio nell’assicurazione dell’appropriatezza prescrittiva, dovendo le Aziende sanitarie adeguare i meccanismi di controllo messi a punto per la distribuzione diretta al variare delle fonti informative. I Servizi farmaceutici dovranno perciò sviluppare competenze e procedure di controllo che mettano in relazione la documentazione presente presso le stesse farmacie, i medici di medicina generale e i centri specialistici delegati alla elaborazione dei piani terapeutici. A livello regionale sarà coordinato tale processo di riconfigurazione del monitoraggio, così come saranno identificate le caratteristiche che definiscono il “paziente complesso” per cui nella citata deliberazione viene previsto il mantenimento della distribuzione diretta anche dopo la dimissione.. 3.2 Casa della Salute: indicazioni della Regione Emilia Romagna per l’organizzazione funzionale (Dgr 291/2010) Le strategie e i programmi innovativi della Regione Emilia-Romagna hanno portato a sviluppare luoghi e modelli assistenziali per favorire ulteriormente l’accesso all’assistenza primaria. In particolare, la Regione ha investito e sta investendo nella realizzazione della rete delle Case della Salute (CdS), strutture sanitarie e sociosanitarie polivalenti e polifunzionali, che si prendono cura delle persone fin dal momento dell’accesso, con la collaborazione dei professionisti e la condivisione di percorsi assistenziali, favorendo lo sviluppo della gestione integrata delle patologie croniche, secondo le logiche della medicina di iniziativa, proprie del Chronic Care Model. Le indicazioni regionali per la realizzazione strutturale e l’organizzazione funzionale enunciate nel Dgr n. 291/2010 definiscono la CdS come un presidio del distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di cure primarie, che comporta l’erogazione in una stessa sede fisica di prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, favorendo, anche attraverso la contiguità. .

(10) . spaziale dei servizi e degli operatori, l’unitarietà e l’integrazione dei livelli essenziali di assistenza. Nel suo ambito vengono messi in relazione i professionisti dei dipartimenti territoriali (cure primarie, sanità pubblica, salute mentale) con i professionisti del sociale e di varie branche specialistiche; le relazioni organizzative tra i diversi programmi assistenziali sono di norma raccordate dall’infermiere, secondo i principi del case- management70, mentre i profili di cura definiti dai professionisti (le reti cliniche) sono erogati all’interno della rete organizzativa. Il logo della Casa della Salute della Regione Emilia-Romagna è l’elemento primario per creare una forte riconoscibilità per i cittadini della regione, che dovranno ritrovare nelle Case della Salute un punto di riferimento importante del Servizio Sanitario. Per la progettazione del logo della Casa della Salute si sono individuati 5 punti fondamentali che rappresentano la Casa della Salute e ciò che essa deve trasmettere al cittadino: • CASA luogo tranquillo e sicuro • SALUTE richiamo alla croce greca • SERVIZI COORDINATI insieme di elementi modulari • APERTURA VERSO IL CITTADINO elemento grafico aperto • SERVIZIO SANITARIO REGIONALE utilizzo di colori, elementi grafici, font e colori coordinati. Figura 3.1: logo CdS Regione Emilia Romagna71;. 70. Vedi sito http://www.ipasvi.it/ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-14-articolo-172.htm “Il Case management (Cm) è un processo collaborativo di valutazione, pianificazione e facilitazione per le scelte e le prestazioni, al fine di venire incontro ai bisogni individuali di salute attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, per promuovere outcome di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia.” 71 Vedi sito http://www.saluter.it/ssr/logo-ssr/casa-della-salute. .

(11) . Per tener conto anche delle caratteristiche orogeografiche del territorio e della densità della popolazione sono state individuate diverse tipologie di CdS (grande, media, piccola).. “Attualmente le CdS attive in Regione sono 55, mentre quelle programmate sono 69 per un totale di 124 strutture (aumentate dunque rispetto al 2013). Le strutture esistenti sono al momento riferimento per una popolazione superiore alle 800.000 persone, pari a un quinto della popolazione regionale”72.. Tabella 3.1 La pianificazione aziendale delle Case della Salute (dati a novembre 2013)73. . 72. Antonio Brambilla, Convegno “Assistenza primaria: a che punto siamo?”, Bologna, 31 Marzo -1 Aprile 2014 Clara Curcetti, Luisa Parisini, Maria Chiara Tassinari Antonio Brambilla Fabio Rombini, “Le Case della Salute in Emilia-Romagna. Report conclusivo 2013”, Bologna, Novembre 2013. 73. .

(12) . Figura 3.2: panoramica delle CdS in Emilia Romagna74 Per realizzare compiutamente i contenuti assistenziali propri della CdS, la Regione sta’ sviluppando sinergie e modalità di approccio ai problemi di salute che coinvolgano, nell’ambito di una comunità locale, le reti del sistema sociale, del terzo settore e delle organizzazioni dei cittadini. Occorre, inoltre, sviluppare nella CdS gli aspetti che riguardano l’accoglienza e l’orientamento ai servizi e la modalità di lavoro in team interprofessionali, al fine di rendere stabili quelle modalità di integrazione che facilitano l’accesso ai servizi e la continuità dei processi assistenziali, in modo che il passaggio tra le diverse aree di intervento dei servizi sia preoccupazione dell’organizzazione e non delle persone e delle loro famiglie. Il contesto unitario fornito dalla CdS permette, infatti, un uso integrato di competenze e di risorse professionali, al fine di attivare nei cittadini processi di consapevolezza su scelte salutari e realizzare interventi proattivi di prevenzione su gruppi di popolazione omogenei per fattori di rischio legati all’età, a stili di vita o a condizioni patologiche.. 74. Vedi fonte precedente. .

(13) . 3.2.1 Organizzazione funzionale ed elementi costitutivi della Casa della Salute emiliana Da un punto di vista strutturale, la Casa della Salute potrebbe essere una struttura da realizzare ex-novo, ma anche un presidio preesistente da rimodulare ed adattare alle nuove esigenze. Ciò che accomuna tutte le casistiche possibili è il tipo e la qualità degli spazi che il presidio deve assicurare. Come regola generale, tutte le strutture “Casa della Salute” includono differenti tipi di spazio, suddivisi per grandi aree omogenee, queste aree dovrebbero raggruppare assieme gli spazi per funzione, così da creare zone separate, riconoscibili dall’utente e rendere il più possibile chiari i percorsi e l’orientamento. Si possono individuare tre “macro-aree”, ognuna delle quali possiede caratteristiche ed esigenze differenti e quindi, in modo analogo, differenti possono essere le finiture, gli arredi e i colori prescelti nel progetto per caratterizzarle. Area Pubblica L’area pubblica comprende, dimensionati secondo necessità: l’ingresso, l’area principale d’attesa, il punto di informazioni, la parte pubblica del CUP e punti di ristoro. Dovrebbe essere il più possibile aperta e dare sensazione di accoglienza all’utente. L’area pubblica è la parte in cui l’utente passa la maggior parte del tempo all’interno del presidio, di conseguenza questi sono gli spazi che maggiormente contribuiranno a definire l’immagine della Casa della Salute. Ad essi dovrà quindi essere dedicata particolare cura nella progettazione, cercando di creare ambienti piacevoli ed interessanti, dal punto di vista della definizione dello spazio, dei colori, degli arredi e della progettazione della luce sia naturale che artificiale. L’ingresso è il biglietto di presentazione del presidio e deve essere immediatamente riconoscibile e raggiungibile dall’utente che arriva dall’esterno; è preferibile per motivi di sicurezza, controllo e per non ingenerare confusione nel pubblico, avere un unico punto di ingresso. Nell’ingresso deve essere immediatamente individuabile e raggiungibile il banco informazioni principale, perciò da ogni nodo di percorsi all’interno della Casa della Salute le indicazioni su come raggiungerlo, e come raggiungere l’uscita, dovranno essere ben visibili e ben organizzate. Nell’area accettazione dell’ingresso dovranno essere indicati tutti i percorsi ai principali reparti della Casa della Salute, privilegiando non i più rapidi, ma i più semplici. Alla reception l’utente viene accolto e “preso in carico”: può ottenere informazioni generali, accedere ai servizi del presidio, ottenere ulteriori informazioni per il proseguimento del percorso di cura etc.. Dalla reception deve essere possibile controllare l’area di attesa principale.. .

(14) . Quando l’area di attesa è particolarmente grande, le sedute dovrebbero essere raggruppate in piccoli sottogruppi, magari utilizzando colori o finiture diversi, schermature: questo potrebbe aiutare a differenziare attese comuni per diversi servizi sanitari contigui. Nel presidio potranno essere disponibili, se necessarie, anche aree secondarie di attesa contigue ai vari spazi clinici. Quando le dimensioni del presidio e la complessità dei servizi lo richiedano, dovranno essere previste anche aree di reception secondarie. Nella progettazione si dovranno raggruppare il più possibile gli spazi di primo contatto con il pubblico (informazione, CUP, etc.), in modo tale da semplificare i percorsi interni alla Casa della Salute per tutti gli utenti che devono raggiungere gli ambulatori. Con il raggruppamento di queste funzioni si potranno ricavare spazi di attesa comuni. In tal modo verrà realizzato uno spazio polifunzionale; anche la zona bar, ristoro ed edicola dovrà essere collocata in zona limitrofa. Anche l’area esterna, comprendente l’ingresso del presidio e gli eventuali parcheggi per gli utenti, è parte dell’area pubblica e dovrà essere progettata per consentire un facile raggiungimento dell’ingresso con l’uso della segnaletica esterna. Gli spazi esterni potranno essere aperti all’uso della città, senza influire negativamente sulla funzionalità della struttura sanitaria, questo potrà avere una forte valenza di comunicazione per avvicinare il cittadino/utente alla struttura sanitaria. Il servizio sanitario è vicino al cittadino e le sue strutture dovranno fare parte in maniera integrata con la città, il giardino della Casa della Salute non è un “cortile chiuso” ma diventa un “parco urbano”.. Figura 3.3 Schema organizzazione funzionale Area Pubblica. .

(15) . Elenchiamo dunque le principali aree che si trovano nell’area pubblica: 1. Punto di accoglienza-accettazione Il Punto di Accettazione ha abitualmente un lato pubblico ed uno privato separati da un bancone di ricevimento. Esso è il nodo principale per l’orientamento all’interno della Casa della Salute, provvedendo ad una serie di differenti funzioni: • Punto di riferimento ed incontro per utenti e accompagnatori • Punto di incontro per lo staff • Luogo dove utenti e staff possono interfacciarsi • Punto dal quale la presenza dei visitatori e utenti può essere controllata-presa in carico • Punto dal quale è possibile controllare le entrate e l’attesa principale. 2. Area CUP I punti CUP sono Centri Unificati di Prenotazione per l’accesso elettronico alla Sanità. 3. Sportello Unico Distrettuale Gli Sportelli Unici Distrettuali sono utili a facilitare alle persone l’accesso ai servizi, superando i numerosi uffici esistenti dedicati a singole procedure amministrative; essi svolgono funzioni di front-office per le principali procedure amministrative riguardo a: • iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale, • specialistica ambulatoriale, • esenzione pagamento ticket, • assistenza sanitaria all’estero, • assistenza integrativa, • assistenza protesica, • donazione e trapianto organi. Gli Sportelli Unici, collegati tra loro in rete e sviluppati in collaborazione con Enti locali, patronati e associazioni del terzo settore, devono dunque permettere un miglioramento dell’accesso ai servizi e la semplificazione dei percorsi amministrativi attraverso una “presa in carico amministrativa” del cittadino da parte dell’operatore dello sportello, il quale sarà il responsabile del procedimento amministrativo per la gestione unitaria della richiesta. 4. Spazi di attesa Gli utenti della Casa della Salute, possono attendere in differenti situazioni: • nell’area di attesa principale; • in aree di attesa di gruppi di ambulatori ad esempio per i medici di Medicina generale; • in “spazi tranquilli”, al di fuori dei flussi generali, in particolar modo per i pazienti più anziani o coloro che hanno particolari situazioni di bisogno; • in zone di attesa per le diagnostiche o altre attività specialistiche.. .

(16) . 5. Spazi per comunicazioni al pubblico Dovranno essere predisposti totem informativi e bacheche dove inserire manifesti, comunicazioni speciali, materiali informativi, iniziative, in modo che questi elementi siano limitati ad uno spazio definito e contenuti all’interno di una “cornice” neutra, ben collocata nel contesto già in fase progettuale. In tal modo sarà possibile limitare la confusione visiva, generata da troppi messaggi sparsi disordinatamente negli ambienti.. . . Area Clinica Quest’area rappresenta il cuore del presidio, in quanto in essa si raggruppano tutti i servizi clinici che l’utente potrà trovare all’interno della struttura. L’accesso degli utenti a tale zona dovrebbe preferibilmente avvenire attraverso l’area pubblica, senza possibilità di accedere autonomamente, a meno di esigenze legate alla specificità di alcune attività erogate nel presidio. L’area clinica potrà essere, nel caso di presidi grandi, ampia e articolata con la presenza di molti servizi anche molto differenti tra loro, mentre nelle Case della Salute più piccole l’area clinica sarà di ridotte dimensioni composta da pochi servizi e di conseguenza, con pochi ambulatori sufficientemente omogenei. Inoltre all’interno dell’area clinica si troveranno ambienti aperti al pubblico (ambulatori, etc.) e ambienti riservati al solo personale (locali tecnici, etc.), creando un ulteriore livello di complessità nella distribuzione. I servizi simili dovrebbero essere organizzati in raggruppamenti basati sulle attività comuni: zone di ambulatori per prestazioni di medicina specialistica, zone per trattamenti fisioterapici, zone dedicate ai servizi per l’infanzia etc. Alcuni presidi possono includere servizi con permanenza diurna o anche notturna di pazienti, tali servizi dovrebbero essere collocati in aree ben riconoscibili, in questo caso con accessi autonomi, oppure in padiglioni all’esterno del nucleo principale del presidio, a seconda delle esigenze dei servizi che erogano.. .

(17) . Figura 3.4 Schema organizzazione funzionale Area Clinica Gli ambienti clinici principali che caratterizzano una CdS sono: 1. Ambulatori Gli ambulatori sono spazi generici utilizzabili da medici di medicina generale o per assistenza infermieristica, oppure da medici specialisti (odontoiatri, ostetrici, etc..), per assistenza medica o visite specialistiche; rappresentano per il paziente, solo oppure accompagnato, lo spazio in cui parlare, essere visitati, da un medico o un terapista.. .

(18) . 2. Ambulatori per trattamenti generici Gli ambulatori per trattamenti (cura di ferite, applicazione o rimozione di medicazioni, somministrazione di iniezioni, etc..) sono generalmente utilizzati dal personale infermieristico, che in genere lavora in team. 3. Ambulatori per terapie Gli spazi di terapia possono a grandi linee essere classificati come: • Spazi grandi per attività terapeutiche: nei quali le terapie possono essere erogate con privacy utilizzando attrezzature specialistiche, esempio attività di fisioterapia, ostetricia, utilizzabili anche come piccole sale riunione. • Spazi per terapie individuali fisioterapiche. • Spazi attrezzati per terapie di gruppo (attività statiche o dinamiche): quali palestre, locali per terapie occupazionali, spazi utilizzati per terapie ed incontri di gruppo. • Spazi “tranquilli” per terapie individuali o di gruppo: utilizzati. tipicamente da. logopedisti. 4. Ambulatori chirurgici Gli ambulatori chirurgici sono utilizzati per trattamenti, che non prevedano il ricorso ad anestesia totale, di pazienti di varie età75, da effettuarsi in anestesia locale. 5. Ambulatori Specialistici di Diagnostica Spazi in cui vengono erogati servizi specialistici, svolgendo indagini strumentali a fini diagnostici utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti e altre tecniche di formazione dell’immagine: • Ambulatori Radiologici non contrastografici • Locale per esecuzione esami Ecografici • Ambulatori per Indagini Ultrasoniche • Ambulatori ECG • Ambulatori per Endoscopie 6. Locali distribuzione ausili protesici Locali in cui è erogata l’ Assistenza Protesica e Integrativa (fornitura ai pazienti degli ausili necessari per il recupero funzionale e sociale su richiesta di un medico specialista del SSN competente per tipologia di menomazione o disabilità, e del materiale di medicazione, ricompreso nel Prontuario regionale: alimenti e prodotti dietetici come alimenti aproteici e senza glutine). Alcuni presidi (carrozzelle, letti ortopedici,...) vengono concessi all’assistito in prestito d’uso e devono infine essere restituiti. Alcuni presidi, in particolare quelli personalizzati, necessitano del collaudo a cura dello specialista prescrittore, finalizzato all’accertamento della congruenza clinica. . Vedi allegato n. 2 della delibera di Giunta Regionale n. 559/2000. .

(19) . 7. Locali ADI Il servizio di Assistenza Domiciliare fornisce cure domiciliari a persone non autosufficienti o impossibilitate, per gravi motivi di salute, a uscire di casa, e che necessitano di un’assistenza personalizzata sanitaria e sociale. Garantisce la continuità assistenziale ai pazienti che necessitano di dimissioni protette, al termine di un periodo di ricovero ospedaliero. I destinatari dell’ADI sono principalmente: • pazienti affetti da patologia in fase terminale • pazienti in fase acuta di patologie croniche • pazienti dimessi o dimissibili da strutture ospedaliere e residenziali • bambini con patologie croniche e in particolari condizioni di disagio sociali • portatori di gravi disabilità Area di Staff L’area del personale in genere può comprendere, a seconda delle dimensioni del presidio, la zona amministrativa, la zona degli spogliatoi, gli ambienti di relax del personale, ed eventualmente aule e sale riunioni dedicate. Quando necessario si dovrebbe prevedere un’area direzionale in cui collocare ad esempio: uffici del Dipartimento di Cure primarie, Coordinamento infermieristico etc.; possono inoltre essere presenti sedi di associazioni di volontariato e l’Ufficio Relazioni col Pubblico. In generale gli utenti e gli accompagnatori non debbono raggiungere la zona dello staff che ha una funzione prevalentemente di servizio. Pertanto nella progettazione della Casa della Salute questa macro area potrà essere collocata anche in una zona periferica della struttura o ad un piano differente da quello degli ambulatori, comunque in una zona lontana dai percorsi principali. All’interno di quest’area sono però compresi anche alcuni servizi che hanno uno “sportello utente” e che, pertanto, dovranno essere collocati in una zona intermedia di cerniera tra l’area pubblica e l’area staff. Sono compresi in questa macroarea anche gli spazi dedicati alla gestione degli approvvigionamenti e allo smaltimento dei rifiuti, zone di servizio necessarie al funzionamento del presidio.. .

(20) . Figura 3.5 Schema di organizzazione funzionale Area di Staff. All’interno dell’area staff si individuano: 1. Spazi amministrativi Gli spazi per l’amministrazione vanno previsti naturalmente in funzione delle dimensioni del presidio, comprendendo aree per uffici direzionali e di staff quando richiesto. Sono altresì da considerare eventuali uffici per le sedi delle associazioni del terzo settore in quanto la Casa della Salute deve diventare il punto di riferimento per la salute del cittadino nel senso più ampio del termine, e quindi ricomprendere al proprio interno anche quelle aree di volontariato e di servizio territoriale che fanno parte dell’area della sanità. Alcuni particolari spazi amministrativi si trovano necessariamente in aree condivise con gli spazi di accoglienza, come il CUP, lo Sportello Unico Distrettuale e il Punto Unico di Accesso (PUA). Questi uffici sono da collocare in una zona in diretto contatto con l’area pubblica e in particolare con il nodo di ingresso. 2. Spogliatoi ed aree relax 3. Spazi di formazione e meeting. .

(21) . Si devono prevedere, quando le dimensioni del presidio lo consentono, aree da dedicare alla formazione, agli incontri di studio e aggiornamento del personale, alle conferenze e agli eventi pubblici. Quando possibile è preferibile prevedere un accesso diretto all’area, e data la particolarità del tipo di utilizzo, che si può protrarre oltre gli orari di apertura del presidio stesso, prevedere la possibilità di isolare questi spazi dal resto del presidio, quando quest’ultimo non sia in orario di attività.. 3.2.2 Tipologie di Casa della Salute: piccola, media, grande Il dimensionamento della Casa della Salute può variare in rapporto alla ricchezza e alla complessità dei servizi presenti . La tipologia di base della casa della salute è la sede del Nucleo di Cure Primarie ed è finalizzata all’erogazione dei servizi di assistenza primaria, mentre nella tipologia più complessa sono presenti i diversi servizi di cure primarie e i servizi territoriali di salute mentale e sanità pubblica. Il contesto in cui viene realizzata la Casa della Salute ne influenza le dimensioni. Questo non dipende solo dalle caratteristiche del territorio e dalla densità della popolazione presente, ma anche dalla scelta di collocare nella stessa sede, accanto ai servizi di assistenza primaria, funzioni specialistiche con diversi gradi di complessità. Il dimensionamento dei servizi consultoriali può variare ad esempio in relazione alla decisione di prevedere nella struttura la presenza dell’ostetrica, che opera in collaborazione col medico di famiglia, o di effettuare nella stessa sede anche i corsi di accompagnamento alla nascita. Le tre tipologie previste sono: piccola, media, grande. Casa della Salute Grande La Casa della Salute di tipo grande, prevede la presenza nel presidio di tutte le funzioni relative al Nucleo di Cure Primarie (ambulatorio infermieristico, ambulatorio di medicina generale, Continuità Assistenziale H12, ambulatorio specialistico, Assistenza sociale, ambulatori della Medicina di Gruppo, ambulatorio pediatrico, ambulatorio ostetrico, servizio di Guardia medica), di tutti i servizi sanitari più importanti (punto prelievi, attività specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale ecografica e radiologica non contrasto grafica, le attività di recupero e rieducazione funzionale), prevedendo o meno alcuni servizi particolari (quali il Centro Residenziale Psichiatrico ed il Centro Diurno Psichiatrico) secondo la complessità del territorio di riferimento. Stesso discorso vale per i Servizi Socio-Sanitari dove si prevedono il Coordinamento dell’Assistenza Domiciliare, l’Unità di Valutazione Multidimensionale per anziani e quella per. .

(22) . disabili, mentre gli altri servizi (consultorio familiare/pediatria di comunità, la neuropsichiatria infantile e dell’ età evolutiva, il Sert) vengono inclusi quando necessari alle esigenze del bacino di utenza di riferimento. Per quel che riguarda la Prevenzione sono comprese tutte le funzioni (attività di promozione della salute individuale e collettiva come: vaccinazioni e certificazioni monocratiche, programmi di screening come ad esempio Pap-test, mammografia), rimanendo opzionale la presenza della Commissione Invalidità Civile. Sono presenti gli uffici dei Servizi Sociali e le aree di Amministrazione e Funzioni di Supporto. Nell’area pubblica c’è il servizio di accoglienza/accettazione, il CUP, lo Sportello Unico ed il PUA; è inoltre prevista la presenza di una sala riunioni per gli operatori e una sala polivalente, usata anche per incontri con la popolazione o gruppi di popolazione.. Casa della Salute Media Nella Casa della Salute di dimensione media sono presenti tutte le funzioni del Nucleo di Cure Primarie:. ambulatorio. infermieristico,. ambulatorio. di. medicina. generale,. continuità. Assistenziale H12, Ambulatorio specialistico, assistenza sociale, inoltre sono presenti anche gli ambulatori della Medicina di Gruppo, l’ambulatorio pediatrico, l’ambulatorio ostetrico, il servizio di Guardia medica. Tra i servizi sanitari troviamo: il Punto Prelievi, il Poliambulatorio, l’ambulatorio Eco e a seconda delle esigenze del bacino di utenza di riferimento possono esserci la Diagnostica Tradizionale non contrastografica, la Palestra Polivalente, la Neuropsichiatria Infantile, il Consultorio Familiare e la Pediatria di Comunità; questi servizi, come già accennato, a seconda della complessità del territorio di riferimento possono necessitare di spazi molto articolati, oppure al minimo essere ciascuno ospitato in un ambulatorio dedicato. Per i servizi socio-sanitari si prevede il Coordinamento Assistenza Domiciliare, mentre le altre funzioni sono opzionali, tranne il Centro Residenziale Disabili non previsto; la prevenzione comprende la presenza delle funzioni di vaccinazioni, mentre la presenza dello screening viene valutata sulle esigenze del bacino di utenza; sono presenti inoltre i Servizi Sociali, l’Area Amministrazione e Funzioni di Supporto. Nell’area pubblica c’è Accoglienza, CUP e Sportello Unico, il punto PUA viene compreso nell’Ambulatorio Infermieristico. Casa della Salute Piccola Nella Casa della Salute Piccola, che coincide con la sede del NCP, sono presenti le funzioni del Nucleo di Cure Primarie (ambulatorio infermieristico, ambulatorio di medicina generale, continuità assistenziale H12, ambulatorio specialistico, assistenza sociale) e la funzione di primo contatto con gli utenti (punto di accoglienza/informativo, CUP).. .

(23) . Rimangono opzionali gli spazi della Medicina di Gruppo, gli ambulatori pediatrici e la Guardia Medica; per i Servizi Sanitari può essere o meno presente un Punto Prelievi; non sono previsti Servizi Socio-Sanitari e Prevenzione; mentre può esserci un ufficio di Servizi Sociali. Per l’area di Amministrazione e Funzioni di Supporto è prevista la Sala Riunioni e può essere presente un ufficio amministrativo e una Sala Polivalente. Nell’area pubblica ci sono Accoglienza e CUP, come per la Casa delle Salute Media, mentre il PUA viene compreso nell’Ambulatorio Infermieristico.. . . Tabella 3.2 Confronto tra le attività svolte nei tre modelli di CdS Piccola Media Grande Accoglienza-. SI. SI. SI. Attese. SI. SI. SI. CUP. SI. SI. SI. PUA. NO. NO. SI. Sportello Unico. NO. SI. SI. SI/NO. SI. SI. SI/NO. SI. SI. SI. SI. SI. SI. SI. SI. SI. SI. SI. SI/NO. SI. SI. SI. SI. SI. accettazione AREA. PUBBLICA. Medicina. di. Gruppo (min 3 ambulatori) Ambulatorio perdiatrico Ambulatorio infermieristico ASSISTENZA. Continuità. PRIMARIA. assistenziale. NCP. h12 Ambulatorio osservazioneterapie Ambulatorio ostetrico (+ pap test) Ambulatorio specialistico. .

(24) . Studio. SI. SI. SI. SI/NO. SI. SI. NO. NO. SI. SI/NO. SI. SI. Poliambulatorio. NO. SI. SI. Diagnostica. NO. SI/NO. SI. NO. SI. SI. NO. NO. SI. NO. SI/NO. SI. Salute. NO. SI/NO. SI. Neuropsichiatria. NO. SI/NO. SI. NO. NO. SI/NO. NO. NO. SI/NO. Sert. NO. NO. SI. Consultorio. NO. SI/NO. SI. NO. SI/NO. SI. NO. SI/NO. SI/NO. NO. SI/NO. SI/NO. Assistente Sociale Guardia Medica Automezzi Servizi Sanitari Punto (+. prelievi screening. colon). tradizionale Ambulatorio ECO Recupero. e. riabilitazione funzionale SERVIZI. Palestra. SANITARI. polivalente Centro Mentale. AREA. infantile CLINICA. Centro residenziale psichiatrico Centro. diurno. psichiatrico. familiare Pediatria. di. Comunità RSA Centro. diurno. anziani. .

(25) . NO. NO. SI/NO. NO. SI/NO. SI/NO. NO. SI. SI. NO. SI/NO. SI. Vaccinazioni. NO. SI. SI. Screening pap-. NO. SI/NO. SI. NO. SI/NO. SI. NO. SI/NO. SI. Certificazioni. NO. SI. SI. Commissione. NO. NO. SI/NO. Uffici. SI/NO. SI. SI. Uffici. SI/NO. SI. SI. NO. SI. SI. CUP. SI. SI. SI. Sportello Unico. NO. SI. SI. Sala riunioni. SI. SI. SI. SI/NO. SI. SI. NO. SI/NO. SI. SERVIZI. Centro. SOCIO. residenziale. SANITARI. disabili Centro. diurno. disabili Coordinamento assistenza domiciliare UVM anziani e disabili. test Screening mammografico PREVENZIONE Screening colon retto. invalidità civile SERVIZI SOCIALI Distribuzione ausili protesici AREA DI. STAFF. Sala polivalente Uffici di staff. .

(26) . 3.3 Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale della Toscana 2012-2015 La Regione Toscana, con il suo PISSR, ha scelto di sviluppare un atto. programmatorio. integrato che affronti sia gli aspetti sociali che sanitari, ponendosi come obiettivo il raggiungimento di uno stato di salute della popolazione secondo la definizione data dall’ OMS: “ con salute si intende uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non meramente l’assenza di malattia o infermità”76. La base di partenza è lo stato attuale della popolazione che vive in Toscana, con le sue caratteristiche di longevità, con l’aumento delle malattie croniche e la presenza di stili di vita spesso inappropriati, con la multiculturalità sempre più ricca e la comparsa di un nuovo stato di povertà. Anche se la Toscana possiede un sistema sanitario reputato avanzato (gli indici di salute, la mortalità, gli indicatori di esito sono generalmente aumentati negli ultimi due decenni), i modelli culturali ed organizzativi della sanità pubblica stanno diventando inadeguati nei confronti dei profondi cambiamenti della società e a fronte del mutato quadro economico. Per questo la sanità toscana si è trovata a far fronte ad una riduzione consistente di risorse a causa della crisi finanziaria proprio quando il bisogno socio-sanitario della popolazione tende ad aumentare (le aspettative di vivere più a lungo sono sempre più pervasive nella popolazione e spesso si cade nel “conforto” di ricorrere a prestazioni sanitarie non necessarie, se non a generare tranquillità). In una fase così dinamica di cambiamenti dei bisogni sanitari è indispensabile un intervento di riorganizzazione delle risposte territoriali, volto a favorire l’integrazione dei servizi in sedi nelle quali sia possibile offrire una risposta multi-professionale e continua; è necessario inoltre rivedere il bilanciamento tra cure ospedaliere e territoriali, grazi allo schieramento ed all’interconnessione di risorse fisiche e professionali. Da qui la necessità di incoraggiare il lavoro di team con strumenti culturali, tecnologie e metodi finanziari adeguati per ottenere la cooperazione tra professionisti operanti in nuove strutture territoriali, le Case della Salute, e negli ospedali, in modo da promuovere la condivisione tra loro di protocolli clinico-terapeutici ed assistenziali/riabilitativi che permettano di erogare una risposta sanitaria e sociosanitaria adeguate alle esigenze ed ai bisogni della comunità. Sempre secondo il PISSR l’organizzazione dei servizi territoriali, sanitari e sociosanitari ha storicamente sofferto della frammentazione dei punti di accesso e di erogazione, della separatezza dei luoghi di lavoro dei diversi operatori e professionisti coinvolti, della distinzione di competenze sociali e sanitarie, della mancanza di una prassi di integrazione operativa; in effetti mentre è facile individuare dov’è l’Ospedale e quali prestazioni vi si effettuano, molto più difficile è individuare rapidamente dove, in un certo territorio, sono effettuate le attività dei 76. Introduzione della Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, citata alla Conferenza Internazionale della Salute, New York, 19-22 Giugno 1946; firmata il 22 Luglio 1946 dai rappresentanti dei 61 Stati (Registrazione Ufficiale dell’ OMS, no. 2, p. 100) ed entrata in vigore il 7 Aprile 1948.. .

(27) . MMG, dei Pediatri di Libera Scelta (PLS), degli Specialisti, del servizio infermieristico, degli assistenti sociali e dov’è possibile espletare pratiche amministrative o effettuare prenotazioni di prestazioni sanitarie. La Casa della Salute nasce dunque per rispondere alle esigenze di ricomposizione ed organizzazione sul territorio delle attività per la promozione della salute e del benessere sociale; la CdS diventa un punto di riferimento certo per il cittadino, perché permette di riunire in uno stesso spazio fisico, i servizi territoriali che erogano prestazioni sanitarie e sociali per una popolazione programmata, secondo una logica di continuità assistenziale e di presa in carico. La Casa della Salute si configura quindi come una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare le cure primarie, garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione, al cui interno opera l’insieme del personale distrettuale (tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione, dell’intervento psicologico e sociale), i medici dell'assistenza primaria e gli specialisti ambulatoriali. Attraverso le Case della Salute si perseguono gli obiettivi di garanzia dei diritti esigibili dei cittadini sia in termini di prestazioni socio assistenziali e socio sanitarie a partire dai progetti individualizzati definiti dalla UVM77, per l'assistenza domiciliare (programmata o integrata), per i ricoveri in RSA o per i centri diurni, sia per l’erogazione dell’assistenza sanitaria distrettuale, che comprende la medicina di base, la continuità assistenziale medica, la gestione delle emergenze di comunità, l’assistenza farmaceutica, l’assistenza integrativa, l’erogazione o l’apporto alle cure primarie delle competenze medico-specialistiche. Le Case della Salute sono inoltre il luogo dove promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro Associazioni, assicurando forme di gestione sociale nei vari presidi e servizi. Essa rappresenta quindi l’idea di un presidio socio-sanitario integrato dove dare concreta attuazione al processo evolutivo dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria nel territorio, un punto di riferimento per i cittadini che abbiano un bisogno emergente o programmato di ascolto, cura o assistenza; è il luogo dove avvengono: •. l’accesso a tutte le attività sociali ed assistenziali,. •. la promozione dell’ empowerment individuale e di comunità,. •. il raccordo della rete integrata dei servizi anche nella sperimentazione di forme innovative dell’assistenza (teleassistenza e tele monitoraggio).. 77. Vedi sito http://www.distrettovaldimagra.it/contenuto_primo_liv.asp?id=146&sez=31%20 :” L'Unità di Valutazione Multidisciplinare è un gruppo di lavoro che si costituisce per la valutazione multidisciplinare dei bisogni sociosanitari complessi di un cittadino, rispetto ai quali è necessario rispondere con più servizi erogati da strutture organizzative diverse. E' lo strumento essenziali di cui si sono dotati i servizi socio sanitari per garantire la pratica attuazione dell'integrazione tra i servizi distrettuali, dipartimentali sovradistrettuali, servizi ospedalieri, servizi residenziali e semiresidenziali ed i servizi sociali.”. .

(28) . E’ evidente però che non basta disporre di una struttura unificante (un edificio) per raggiungere questi obiettivi, ma serviranno nuove culture, nuovi modelli organizzativi, nuovi istituti contrattuali e un riorientamento di risorse dall’ospedale al territorio. La sfida che dovrà affrontare la regione Toscana sarà quella di favorire la nascita e la diffusione delle CdS come modello organizzativo per l’accesso unitario, la presa in carico e la continuità assistenziale sanitaria e sociosanitaria integrata, in modo da dare finalmente anche al territorio un’ identità ed una forte capacità di risposta ai bisogni crescenti e complessi delle persone fragili per condizioni sociali o sanitarie, al proprio domicilio, in strutture intermedie o in strutture residenziali, anche nella fase post ospedaliera. Le Case della Salute dovranno diventare un presidio di erogazione e raccordo operativo per i servizi sociosanitari territoriali, capace di assicurare una risposta di qualità nelle cure primarie orientate alla comunità.. 3.3.1 La Farmacia nel PSSIR toscano Per quanto riguarda invece il ruolo delle farmacie presenti sul territorio il PISSR dice che, la farmacia, per la tipologia di professionalità che esprime e per la sua capillare distribuzione sul territorio, rappresenta la naturale interfaccia fra i bisogni della popolazione ed il Servizio sanitario nazionale. Al fine di intercettare i nuovi bisogni della popolazione, la farmacia italiana deve: accelerare il processo di trasformazione che in questi ultimi anni ha intrapreso, per qualificarsi definitivamente come punto di connessione fra cittadino e servizio sanitario. Nell’ottica di sviluppo dell’assistenza sanitaria sul territorio, la farmacia rappresenta un presidio capillarmente ed organicamente distribuito, in grado di fare sistema e, in coordinamento con i servizi territoriali, sviluppare una migliore assistenza al paziente con particolare riferimento alle patologie croniche. I sistemi sanitari regionali, parallelamente, devono essere in grado di progettare un modello di assistenza territoriale ricercando, in sinergia con il mondo della farmacia, le risposte ai bisogni in evoluzione dei cittadini.. .

(29) . 3.4 Accordo Integrativo Regione Toscana 2012 L’ art. 26 del vigente ACN riporta tre diverse tipologie di aggregazioni della Medicina Generale equipe territoriali (ET), aggregazioni funzionali territoriali (AFT), unità’ complesse di cure primarie (UCCP).. Monoprofessionali ET AFT UCCP. Multiprofessionali X. X. Funzionali X X. Strutturali. X. X. Le precedenti Delibere della Giunta Regionale Toscana78hanno definito ed attuato le equipe territoriali, mentre il presente Accordo ha lo scopo di delineare con precisione le AFT e le UCCP, così da poter superare la logica delle ET, indirizzando il sistema verso le forme evolute di aggregazione, maggiormente capaci di rendere più operative e più riconoscibili per il cittadino le cure primarie. Le AFT sono un raggruppamento funzionale, monoprofessionale di Medici di Medicina Generale, alle quali sono affidati, secondo obiettivi definiti e concordati con l’Azienda Sanitaria, la tutela della salute della popolazione di riferimento. Le caratteristiche delle AFT, elencate dell’ AIR, possono essere così riassunte: - ne viene istituita una ogni 30.000 abitanti; - i professionisti che le costituiscono sono medici a rapporto di fiducia (circa 25) e/o a rapporto orario (circa 5 medici di CA o che svolgono attività di governo clinico); essi eleggono poi un MMG coordinatore che si interfaccia con l’azienda sanitaria per il governo delle cure primarie sul territorio ed i rapporti con l’ospedale; - le principali attività che possono svolgere sono: assistenza ambulatoriale e domiciliare, Sanità di iniziativa, governance clinica79 nel settore della farmaceutica, della diagnostica, della specialistica, dei trasporti e degli ausili, prevenzione, empowerment degli assistiti. Il sistema informativo delle AFT permette di: - erogare servizi di anagrafe sanitaria ( ad esempio esenzioni per reddito/ticket) - gestire la ricetta elettronica - gestire i dati del Chronic Care Model - gestire il Patient Summary80(relativamente agli obblighi indicati negli ACN) 78. Delibera n. 1015 del 17/10/2005, Delibera n.216 del 27/03/06. Da Treccani “novero di strumenti gestori preordinati a favorire il superamento delle barriere ideali e professionali presenti nelle aziende del Servizio sanitario nazionale in cui, tradizionalmente, le varie categorie di professionisti che vi operano (medici, farmacisti, veterinari, psicologi, biologi…), unitariamente considerate quale componente per l’appunto professionale, sono chiamate a interagire e a misurarsi con la componente burocratica dell’azienda.” 79. .

(30) . - altri obblighi previsti dall’ACN81 - effettuare certificazioni telematiche della malattia In via sperimentale alcune AFT forniranno un’assistenza H16: la continuità assistenziale di tipo tradizionale potrà essere limitata ad un arco di ore compreso tra le 20 e le 24, che sono le ore nelle quali vengono effettuate la quasi totalità delle visite domiciliari. Dalle ore 24 alle ore 8 il SSR garantirà le urgenze tramite il 118 ed il circuito ospedaliero. Le ore liberate, nel comparto a rapporto orario, saranno utilizzate dall’AFT in attività diurne; gli orari diurni saranno organizzati di norma in turni di 8 ore, dalle 8 alle 16 e dalle 16 alle 24. Le UCCP sono invece aggregazioni strutturali multiprofessionali nell’ambito delle quali devono essere effettuate in maniera integrata tutte quelle attività utili gestire i bisogni di qualsiasi paziente, in particolar modo quelli cronici. Le possibili sedi di un’ UCCP sono: - Casa della Salute - Presidi ospedalieri o territoriali riconvertiti - Strutture comunali o pubbliche - Strutture messe a disposizione da società di servizio della Medicina Generale, cooperative mediche - Strutture del Volontariato - Strutture provenienti dal privato I professionisti che possono lavorare all’interno delle UCCP sono: - Medici di Medicina Generale (con eventuale presenza di Pediatri di Famiglia) - Infermieri (siano essi dipendenti AUSL o altro Datore di lavoro) - Amministrativi (siano essi dipendenti AUSL o altro Datore di lavoro) - Assistenti Sociali e/o Operatori Socio Sanitari (siano essi dipendenti AUSL, Comunali o in Cooperativa…) - Specialisti: o presenti fisicamente, o operanti secondo un’attività di telemedicina (es. lettura da remoto di un ECG) Le principali attività che devono essere svolte nell’UCCP sono: 80. Vedi sito http://www.nsis.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1465_allegato.pdf “Si definisce Patient Summary o Profilo Sanitario Sintetico il documento informatico sanitario che riassume la storia clinica del paziente e la sua situazione corrente. Tale documento è creato ed aggiornato dal MMG/PLS ogni qualvolta intervengono cambiamenti da lui ritenuti rilevanti ai fini della storia clinica del paziente e, in particolare, contiene anche un set predefinito di dati clinici significativi utili in caso di emergenza. Lo scopo del documento Profilo Sanitario Sintetico è quello di favorire la continuità di cura, permettendo un rapido inquadramento del paziente al momento di un contatto non predeterminato come ad esempio in situazioni di emergenza e di pronto soccorso.” 81 Vedi Art. 3 delle Integrazioni all’ Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale 2005, integrato con l’ACN 2009; quadriennio normativo 2006-2009, biennio economico 20082009. .

(31) . - Erogazione ai cittadini delle prestazioni previste dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) - Erogazione di assistenza sanitaria e diagnostica di primo livello, anche al fine di ridurre l’accesso improprio al PS - Mettere in atto i principi del Chronic Care Model (CCM) tipo expanded e della sanità di iniziativa per la presa in carico globale del paziente cronico ed effettuare tutte le attività tipiche della prevenzione primaria e secondaria (educazione sanitaria, stili di vita, AFA82…) - Raccordarsi con l’AFT per quanto riguarda la gestione del budget assegnato e degli obiettivi da raggiungere - Fornire prestazioni sociosanitarie integrate, con particolare riguardo alla domiciliarità e residenzialità, nell’ambito degli obiettivi concordati dall’Azienda con l’AFT, con l’obiettivo, in questo caso, di ridurre al minimo la necessità di istituzionalizzare i cittadini - Garantire una presa in carico dei pazienti per le problematiche sanitarie non differibili per tutto l’arco della giornata . 3.5 Progetto Casa della Salute Toscana ( DGR 28.06.2010 n.625) Con il DGR 28/06/2010 N. 625 LA Giunta della Regione Toscana delibera: “ 1) di approvare il progetto Presidio Casa della Salute –Adeguamento ed Implementazione; 2) di trasmettere la presente deliberazione al Ministero della Salute ai fini dell’accesso al finanziamento complessivo pari ad Euro 841.501,08”.. Figura 3.6: logo Casa della Salute Regione Toscana, dedicato per la riconoscibilità sul territorio, secondo il DGRT n. 334/2013. 82. PISSR Toscana 2012-2015 punto 2.2.1.8 l’Attività Fisica Adattata. .

(32) . Secondo tale progetto il presidio territoriale Casa della Salute (che si identifica con l’ UCCP citata nel Decreto Balduzzi) è visto come un sistema di erogazione di servizi in rete che permette di intercettare capillarmente le richieste socio-assistenziali dei cittadini e di soddisfarle in modo appropriato. Il sistema si basa sulla realizzazione di sedi o “moduli” diversi, capaci di offrire servizi e fornire prestazioni socio-sanitarie a vari livelli di complessità assistenziale in relazione al territorio in cui tali moduli sono ubicati ed alla tipologia della popolazione che vi afferisce. I moduli possono essere configurati in base a due livelli di complessità: •. MODULO DI BASE Prevede la presenza delle seguenti competenze: medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, punto di erogazione di assistenza infermieristica domiciliare, servizio di assistenza sociale, servizio prelievi e centro unico di prenotazione (CUP).. •. MODULO COMPLESSO Prevede, oltre ai servizi del al modulo di base, anche l’erogazione di medicina specialistica, alcune funzioni strutturate della medicina pubblica (visite per patenti, certificazioni, vaccinazioni etc.) ed il servizio di continuità assistenziale. Per favorire il coinvolgimento delle comunità locali nella strutturazione dei servizi territoriali, potranno inoltre, essere presenti nella sede del modulo spazi a disposizione di organizzazioni in rappresentanza dei cittadini quali le associazioni di patologia, il volontariato e il terzo settore. In alcuni dei moduli complessi presenti nei territori di maggiori dimensioni, in aggiunta ai servizi già elencati, potrà essere previsto anche un punto territoriale di emergenza (118).. Le competenze minime previste in ogni modulo sono: 4 MMG, 1 PLS, 2 infermieri, 1 assistente sociale, 1-2 figure amministrative (segreteria dei MMG). All’ interno della Casa della Salute, sia essa da ricondursi al modulo base che a quello complesso, dovranno essere individuati: o. un medico con funzioni di Coordinatore organizzativo: tale ruolo dovrà essere ricoperto da un medico di Comunità che avrà le seguenti funzioni: - contribuire a gestire i percorsi per il malato cronico, nell’ attuazione degli audit organizzativi83, nel monitoraggio e valutazione dei risultati della sanità di iniziativa; - definire, insieme agli altri professionisti della CdS, specifici percorsi dedicati alle dimissioni difficili e alle situazioni di fragilità; - effettuare analisi epidemiologiche per una corretta valutazione dei bisogni di salute, base di partenza per individuare le peculiarità della comunità;. 83. Da Treccani “processo con il quale il personale sanitario (medici, infermieri ecc.) effettua una revisione regolare e sistematica della propria attività clinica, modificandola quando è necessario. Oggetto principale dell’audit è verificare l’appropriatezza delle attività assistenziali ed eventualmente migliorarle. I risultati sono confidenziali”.. .