Capitolo 6 Materiali e Metodi

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50 Capitolo 6

MATERIALI E METODI

Distribuzione della casistica

Lo studio prende in esame un pool di 16 pazienti interessati da patologia traumatica pelvi perineale con coinvolgimento rettale che dal 1992 al 2007 sono stati trattati presso il reparto di Chirurgia Generale e d’Urgenza della Clinica Chirurgica di Pisa.

Tra questi, nove colpiti da una lesione perineale “estrema” o devastating injury con compromissione totale dell’apparato sfinteriale: affetti da full incontinence (William

scale V), sono stati indirizzati presso il nostro dipartimento per sottoporsi ad un

intervento di Gracileplastica Elettrostimolata.

Per gli altri sette pazienti, in sei si è trattato di traumi pelvi perineali per i quali la compromissione parziale dello sfintere anale ha permesso la riparazione chirurgica; nel restante, qualsiasi procedura riparativa o sostitutiva è stata posticipata a causa dell’estesa distruzione perineale cagionata da un ordigno esplosivo.

L’analisi retrospettiva riporta caratteristiche e procedure tecniche relative ai pazienti affetti da lesioni ano-rettali “estreme” (Gruppo 1) e, in seguito, delinea brevemente le caratteristiche e le procedure operatorie praticate nei soggetti non sottoposti a Gracileplastica (Gruppo 2).

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6.1) Caratteristiche cliniche dei pazienti sottoposti a Gracileplastica (Gruppo 1)

Si tratta di 5 maschi e 4 femmine (4 interessati da un trauma chiuso e 5 da trauma penetrante) con età media, al momento del trauma di 24,5 anni, range 14-46; mediana 22,0. I traumi chiusi risultavano conseguenti a MVA (Motor Vehicle Accident) ad alta velocità, mentre quelli penetranti secondari a lesioni da armi da fuoco (2), abuso sessuale (1), lacerazione o trascinamento (2).

Tutti i soggetti provenivano da altre istituzioni, con un intervallo medio dal trauma di 22 mesi (range 5-57) ed erano portatori di stoma escludente; presentavano una compromissione del retto da ascrivere ai gradi 4-5 della Rectal Organ Injury Scale, vedi pag. 29). In fase pre-operatoria, post-operatoria e durante il follow up ambulatoriale sono stati sottoposti ad una valutazione di tipo clinico, funzionale e strumentale secondo quanto riportato in seguito.

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52 6.2 Gruppo1: valutazione clinica, funzionale e strumentale

La durata media dell’intervallo tra confezionamento dello stoma e intervento di sostituzione dello sfintere anale, nei nove pazienti trattati, è stato di 23,9 mesi (Min. 9 mesi, Max. 57 mesi, Mediana 16). L’inefficienza dell’apparato sfinteriale è stata inizialmente valutata con procedure cliniche, quali una accurata rilevazione anamnestica e l’esame obiettivo: primaria importanza ha assunto la percezione digitale - DRE

Digital Rectal Examination - del tono e della contrazione sfinteriale.

In seguito sono state eseguite una sequenza di procedure strumentali.

Quindi, la gravità dell’incontinenza è stata valutata con una sequenza di procedure strumentali (vedi Tab. 11)

Tab. 11 - Gruppo 1 :Valutazione pre-operatoria e studio nel follow up

• Esame obiettivo, enema e porridge test

• Elettromanometria (E.M.M.) ed Elettromiografia (E.M.G.)

• Defecografia dinamica

• Ecografia endorettale, TC ed in casi selezionato RMN

Studio nel follow up

• Continence diary

• Livello di continenza sec. Williams*

• E.M.M.

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Per una valutazione il più possibile univoca dei risultati, ci siamo affidati all’adozione di appositi “questionari di continenza” (ogni paziente è stato invitato a compilare un

“continence diary”) attraverso i quali è stato possibile registrare punteggi o scale di

continenza (nella casistica è stata utilizzata la scala di Williams, vedi pag. 44).

Inoltre l’esecuzione di “enema retention tests”, usando un transito ortogrado di porridge (trascorrente con semolino) ha permesso un’ulteriore valutazione della gravità relativa all’incontinenza. Nel periodo pre-operatorio, per quanto riguarda la valutazione strumentale, l’elettromanometria ano-rettale (EMM) è stato l’esame dirimente: 6 pazienti su 9, durante la prima misurazione, presentavano valori a riposo inferiori/uguali a 30mmHg (media 28.22, mediana 25, deviazione standard 13.01) e valori durante la contrazione volontaria in media di 57,3mmHg.

Nell’immediato periodo intervento, in genere con inizio tra la 4-5 giornata post-operatoria, specifici protocolli di stimolazione elettrica, applicati direttamente sul muscolo gracile, ne hanno determinato una contrazione (modulabile) al fine di operare il c.d. training muscolare: si riduce la fatica del muscolo con una tecnica di stimolazione sequenziale che associa all’attività contrattile periodi proporzionali di riposo, importante per non indurre danno metabolico alle miocellule. Nel follow up precoce, l’efficacia del

training muscolare è evidenziabile sia clinicamente che strumentalmente attraverso

semplici procedure:

-osservando direttamente la contrazione sottocutanea del muscolo trasposto nella fase di stimolazione;

-percependo la contrazione muscolare con l’esplorazione digitale del neostoma e verificando l’assenza di fibrillazioni contrattili;

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-registrando, attraverso la manometria, le variazioni pressorie del neostoma, che deve mantenere una pressione stimolata costante.

Tutti i pazienti hanno effettuato un esame elettromanometrico a scadenze determinate, in particolare è stata registrata la pressione anale a riposo (MRP) e durante la contrazione volontaria (MVP), sia al momento della stimolazione con IPG in modalità “ON” (MRP/ON- MVP/ON), sia con IPG in modalità OFF; le pressioni anali sono state registrate con sonde dedicate (sottili cateteri perfusi con acqua) collegate ad un trasduttore di pressione.

Le altre tecniche strumentali utilizzate sono state: l’ecografia endorettale (sonda rotante multiplanare da 7.5 MHz), la Defecografia dinamica e talora l’Elettromiografia (EMG). La valutazione strumentale è stata completata in casi selezionati con una TC addomino-pelvica e con RMN. Nel contesto del follow up a lungo termine, inizialmente ogni 2 due mesi, poi annualmente, sono state richieste ai pazienti notizie cliniche, quali il grado di incontinenza (eventuale uso di clismi evacuativi, episodi di soiling, utilizzo o no di

pads), eventuali terapie mediche intraprese, performance status ed eventuali

complicazioni insorte.

Di seguito sono riportati, sotto il profilo anamnestico, i principali connotati dei pazienti sottoposti a Gracileplastica.

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-01-LH Femmina; età al momento del trauma: 22 anni.

Trauma penetrante durante un attacco terroristico mediante armi a ripetizione.

Riporta ferite multiple da arma da fuoco (AK 47-Kalashnikov): traiettoria transvaginale del proiettile, che determina transezione vaginale e rettale, emorragia pelvica, lesioni associate a carico di arteria e vena poplitea, lesione di arteria e plesso brachiale, lesione del nervo sciatico sn. Damage control in loco, rianimazione, emostasi, trattamento delle ferite life-threatening; confezionamento di colostomia sinistra. Dopo 4 anni dal trauma viene richiesta sostituzione sfinteriale mediante GP.

1)Valutazione pre-operatoria

Livello di continenza sec. Williams: 5

DRE: perdita del tono sfinteriale e totale mancanza di contrazione volontaria

Enema test e porridge test del tutto negativi per continenza residua

Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP* 20-25 MVP* 45-70

* Massima pressione a riposo e massima pressione volontaria

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EMM pre-operatoria

EMM effettuata il 1° giorno del training muscolare

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TC add-pelvi: canale anale beante risalito di aspetto cicatriziale, ipotrofia del pavimento pelvico; Rx bacino che evidenzia frammento residuo di proiettile.

Eco-endorettale: lesione a tutto spessore dei muscoli sfinteri

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2)Trattamento chirurgico

La paziente è trattata con GP Monolaterale dx, configurazione ad alfa antiorario ed impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG; durante l’intervento, come nota incidentale, si estrae frammento di proiettile residuo.

Prima fase: isolamento del gracile

Mobilizzazione

Frammento di proiettile

Trasposizione

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3)Follow up precoce

Inizia in nona giornata post-operatoria il training del muscolo gracile che dura 19 sett.

Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 16 settimane.

Durata della degenza post-operatoria: 13 gg . Complicanze precoci: nessuna.

Nel periodo post-operatorio esegue una valutazione clinico-strumentale attraverso la quale si stabilisce un miglioramento dell’incontinenza fecale (Livello di continenza sec.

Williams: 2), in particolare si riportano i dati dell’EMM: nell’immediato

post-operatorio MRP OFF=25-30 e MRP ON=45-65; a 40,34 mesi MRP OFF=20 e MRP ON=45 (MVP OFF=30 e MVP ON=51).

4)Follow up tardivo

04/2005: effettuata EMM, eco-endorettale. Note: l’elettrodo 2 non determina risposta (sospetta dislocazione). La paziente riferisce di non aver tenuto l’IPG acceso negli ultimi due mesi, effettua clistere con 300 ml/die.

07/2005: Intervento chirurgico per dislocazione elettrodo (rimozione e reimpianto di nuovo elettrodo)

04/2007: sostituzione di IPG esaurito (nell’ultimo follow up il livello di continenza rimane al grado 2 della scala di Williams).

2008: ultimo controllo: livello di continenza sec. Williams 2

Rx bacino con visualizzazione del dispositivo di elettrostimolazione

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02-ZF Maschio; età al momento del trauma: 30

Riporta trauma da schiacciamento intervenuto durante sinistro stradale (MVA): moto contro albero, con successiva caduta dall’alto. Lesione perineale ant. associata a frattura complessa del bacino; lesione al nervo sciatico di sn, lacerazione perineale ant. e distruzione sfinteriale. Primo soccorso in loco, presso altra sede interventi ortopedici di stabilizzazione ossea; confezionamento di colostomia destra. Dopo 4anni dal trauma viene richiesta sostituzione sfinteriale mediante GP.

Valutazione pre-operatoria

DRE: perdita del tono sfinteriale e totale mancanza di contrazione volontaria.

Enema test e porridge test del tutto negativi per continenza residua.

Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP 15-27 MVP 35-46

Eco endorettale (danno sfinteriale con esiti cicatriziali che coinvolgono i tessuti posteriori e l'emicirconf. dello sfintere in toto), EMG, TC pelvica e Defecografia

confermano le gravi lesioni di entrambi i muscoli sfinteri.

Presentazione del paziente: presenza di colostomia destra; da notare la lesione a livello del margine ano-cutaneo (anal verge) e L’aspetto “beante” del canale anale

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Valutazione pre-operatoria: eco-endorettale

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2) Trattamento chirurgico

Intervento di GP Monolaterale sn . Impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG.

Fasi principali dell’intervento

Inizia in undicesima giornata p.o. training del m. gracile; un ulteriore incidente stradale ritarda la procedura di training che finisce dopo 11,44 mesi.

Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 11 mesi.

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Valutazione post-operatoria: eco-endorettale

Williams: 3); si riportano i dati relativi a l’EMM:05/2007 MRP ON= 35-40 MRP

OFF=20 e MVP ON=50 MVP OFF=30

01/2005: il paziente riferisce perdita di feci molli, 1/die. Riprogrammazione IPG

04/2007: riferisce perdite per feci liquide due volte settimana, da imputare a dieta sregolata, non riferisce perdite per feci solide. Si istruisce il paziente sull’importanza di mantenere l’alvo regolare e sulla dieta adeguata (assunzione di fibre). 02/2009 (ultimo controllo): riferisce buona continenza per le feci solide, (no pads) con episodi saltuari di incontinenza solo per feci liquide, comunque saltuarie ed inferiori a 2 episodi/mese. Non lamenta episodi di soiling. Livello di continenza sec. Williams 3

Due mesi dopo l’intervento di

Gracileplastica: guarigione delle ferite

chirurgiche

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-03-DMS Femmina; età al momento del trauma: 22

Riporta trauma da schiacciamento (crushing pelvico, disinserzione pavimento pelvico, avulsione dei glutei) associato a trauma penetrante, intervenuto durante sinistro stradale (MVA, trascinamento di zainetto scolastico da ruota di camion).

Lesioni associate muscolo-scheletriche, frattura della branca ileo-ischio-pubica e della cavità acetabolare. Precedenti terapie in altra sede (interventi ortopedici di stabilizzazione ossea, ripetuti interventi di Chirurgia plastica); confezionamento di colostomia sinistra. Dopo 5 anni dal trauma viene richiesta sostituzione sfinteriale mediante GP.

Presentazione clinica: evidenti le deformità

muscolo-scheletriche,colostomia sn, totale distruzione anale

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1)Valutazione preoperatoria

Risultati Elettromanometria ano-rettale: MRP 38 eMVP 60

RMN (asimmetria bacino, mm elevatore ano integro a dx, ma non più riconoscibile a sn), Eco-endorettale, Defecografia confermano gravi lesioni sfinteriali.

Sottoposta a GP Monolaterale dx (alfa orario) con impianto delayed di IPG e di 2 elettrodi intramuscolari.

Inizio del training del m. gracile in 16 giornata post-operatoria. (Durata del training: 23,9 sett.). Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 3 mesi (dopo 1 sett. deiscenza chiusura colostomia).Durata della degenza post-operatoria: 26 gg .

Complicanze precoci: nessuna

Williams 2); si riportano i dati relativi a l’EMM: MRP ON=40 MRP OFF=40

MVP/OFF 100 MVP/ON 120.

05/2005: Buona continenza, (Williams 1) 06/2005: la paziente riferisce di tenere sempre spento l’IPG. Riferisce di avere una buona continenza, a volte piccole perdite di muco. Buona Contrazione del muscolo, IPG quasi esaurito, riprogrammato per lieve fibrillazione, dovuta probabilmente al non utilizzo. 10/2006 sostituito IPG. 05/07: sta bene, effettua clistere solo a fine di evacuazione per pulizia, non usa pad, ma carta per protezione. 02/2009 (ultimo controllo): esegue clistere 100cc/die, non usa pad, saltuaria incontinenza ai gas. Livello di continenza sec. Williams 2.

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-04-LGL maschio; età al momento del trauma: 14

Trauma penetrante associato a crushing pelvico. Dinamica: trauma penetrante da catena usata come altalena; schiacciamento palo-cemento, avulsione, lacerazione perineale con lesioni associate multiple: frattura pluriframmentata della branca ileo-pubica ed ischio pubica sn, diastasi sinfisi pubica, frattura completa metafisi distale femore dx, duplice frattura della diafisi distale tibia sn. Precedenti terapie (in altra sede): interventi ortopedici di riduzione per fratture ossee, posizionamento di fissatore esterno agli arti inferiori. Interventi di chirurgia plastica. Complicanze neurologiche: turbe della sensibilità tattile e dolorifica sulla faccia laterale della gamba e del piede dx, impossibilità a muovere le dita del piede dx.

Complicanze urologiche: disturbi della minzione, no spandimenti cistografia, cistotomia

sovrapubica temporanea: confezionata colostomia sinistra. Dopo 1 anno dal trauma viene richiesta sostituzione mediante GP.

Presentazione del paziente: lacerazione da catena con totale distruzione ano-perineale

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Presso altra sede interventi di riduzione ossea per frattura di entrambi gli arti inferiori

Primo trattamento: detersione delle ferite e posizionamento di drenaggi

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Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP 35 e MVP 80

EMG: “Danno neurogeno, deficit riflesso anale a dx”. Defecografia: “Incontinenza sfinteriale. Rappresentato l’angolo ano-rettale”. TC add-pelvi: “Asimmetria della regione perineale e marcata ipotrofia del muscolo grande gluteo di dx; il canale ano-rettale appare asimmetrico e deviato verso dx; il tess. periano-rettale adiposo dx si presenta nettamente ridotto ed esiste solo un esile piano di clivaggio adiposo tra il muscolo otturatore interno ed il muscolo elevatore dell’ano omolaterale, che appare deformato”.

RX pelvi: frattura pluriframmentata della branca ileo-pubica ed ischio pubica sn,

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Viene sottoposto a GP Monolaterale sn. Impianto ritardato di IPG (2 mesi di ES esterna).

Inizia in nona giornata post-operatoria il training del m. gracile. Durata del training: 54,61. Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 7 mesi

Durata della degenza post-operatoria: 33 gg. Complicanze precoci: deiscenza della ferita Nel periodo post-operatorio esegue una valutazione clinico-strumentale attraverso la quale si stabilisce un miglioramento dell’incontinenza fecale (Livello di continenza sec.

Williams 2); si riportano i dati relativi a l’EMM: RE/OFF 40 RE/ON 110 MVP/OFF

50 MVP/ON 120

MRP OFF=25-30 e MRP ON=45-65; a 40, 34 mesi MRP OFF=20 e MRP ON=45 (MVP OFF=30 e MVP ON=51). Eco-endorettale: 04/07 ipotrofia del muscolo (spessore a riposo di 9 mm, contratto 7 mm)

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4) Follow up tardivo

9/2004: sostituzione IPG.

06/2005: il paziente riferisce soiling solo dopo clisma da 100 cc/die, non tutti i giorni, 2-3 volte la settimana, la continenza è mantenuta al grado 2 sec. Williams, non usa pad. 09/2005 intervento di varicocele

08/2006 contrazione e continenza buona.

02/2009 (ultimo controllo): riferisce buono stato di salute, esegue clistere da 100 cc, quasi tutti i giorni, non riferisce perdite, ad eccezione di un lievissimo leakage.

Usa saltuariamente garze di protezione, al posto di pad. Livello di continenza sec. Williams 1

02/2009 (ultimo controllo): il paziente si presenta in buono stato di salute; si evidenziano le cicatrici residue.

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-05-PD Maschio; età al momento del trauma: 16

Meccanismo di lesione: Emipelvectomia. Dinamica: MVA scontro moto/tir durante il sorpasso, impatto frontale. Emipelvectomia traumatica dx, avulsione arto inferiore e

pelvi, lesione dei vasi iliaci. Avulsione di 2/3 dell’ano retto con assenza completa di

tono e modesta attività contrattile volontaria. Portatore di protesi tipo “canadese” soffre di pessima qualità di vita per esiti della emipelvectomia aggravati dall’incompatibilità tra protesi e colostomia sinistra (confezionata in altra sede circa 1 anno prima della GP)

Risultati Elettromanometria ano-rettale: MPR 22 e MVP 51

Altre indagini preoperatorie: EMG, Defecografia dinamica, Ecografia endo-rettale.

Foto in alto

Emipelvectomia dx:

l’emicirconferenza dx dello sfintere è del tutto assente, con deficit relativo nell’emicfr.di sn.

A dx si vede la protesi tipo”canadese” che il paziente non era in grado di gestire adeguatamente in quanto portatore di colostomia sn.

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Viene trattato con GP Monolaterale a cerchiaggio e impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG.

Foto a sn: EMM statica: valori corrispondenti allo squeeze, molto ridotti rispetto alla norma.

EMM di dx: i picchi che contraddistinguono il tracciato si riferiscono alla contrazione indotta del neosfintere dall’IPG.

Tempo perineale della Gracileplastica:

il muscolo è trasposto nel tunnel sottocutaneo, ed il suo tendine è fissato al derma.

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Inizia il training del m. gracile in sesta giornata p.o. (durata del training: 9,9 sett.).

Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 5 mesi

Durata della degenza post-operatoria: 25 gg Complicanze precoci: nessuna

Williams: 1); Risultati EMM ano-rettale: nel post-op. RE/OFF 30 RE/ON 53

MVP/OFF 80 MVP/ON 129 (Le EMM successive sono state effettuate in altra sede; le riferisce nella norma)

6/93 escissione polipi infiammatori pericolostomici

06/98: Espianto di IPG per erosione della tasca sottocutanea addominale (vedi foto). 06/98: espianto elettrodi. Successivamente esegue valutazione medico-chirurgica in altra sede. 06/2005: il paziente riferisce prolasso rettale. Esegue una EMM in altra sede, con valori normali.

02/2009: Contatto telefonico: lamenta colon irritabile, non usa pads (per la sua situazione anatomica); usa 2 garze/die. Saltuariamente leakage fecale.

Livello di continenza sec. Williams 2

Erosione della tasca sottocutanea dove viene posizionato l’IPG

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-06-MG Maschio ; età al momento del trauma: 23

Meccanismo di lesione: schiacciamento (crushing pelvico). Dinamica: MVA, impatto frontale (passeggero di motoveicolo) ad alta velocità. Fratture multiple pelviche con diastasi pelvi-perineale. Crushing a tutto spessore del perineo e dell’ipogastrio.

Primo trattamento in altra sede: fissazione pelvica, diversione fecale (colostomia sinistra). Trattamento lesioni pelviche (drenaggio, sbrigliamento).

Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP 30 e MVP 41

Accertamento della funzione ano-rettale (EMM, Eco-endorettale, EMG, porridge ed Enema test, negativi per continenza residua): deficit pressochè completo S.I. e S.E.

EMM pre- intervento, MRP 30 e MPV 41

Rx bacino,fratture pelviche multiple; si vede il fissatore esterno

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Viene sottoposto ad intervento di GP Bilaterale. Impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG.

In nona giornata p.o. comincia il training del m. gracile (Durata del training: 9,7 sett.) Durata della degenza post-operatoria: 18 gg

Complicanze precoci: infezione perineale, ascesso presacrale (terapia medica); fistola transfinterica.

Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 3 mesi

Nel periodo post-operatorio esegue una valutazione clinico-strumentale attraverso la quale si stabilisce un miglioramento dell’incontinenza fecale (Livello di continenza sec. Williams 1); Viene sottoposto ad Eco endorettale. Risultati Elettromanometria

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05/95 Intervento di ernioplastica, esegue controllo EMM (continenza sec. Williams 2); 04/96 Intervento per occlusione intestinale da briglia aderenziale;

08/97 Intervento chirurgico in urgenza per ascesso perianale; 11/00 Fistulectomia di fistola sacrale;

05/2004: il paziente riferisce buono stato di salute

03/2005: il paziente viene a controllo, riferisce di mantenere l’IPG spento per la maggior parte del tempo. Presenza di tumefazione sacrale, per cui e’ stata richiesta TAC addome e scavo pelvico, risultata negativa per infezioni o raccolte (scoring sec. Williams 1) 02/2009 Contatto telefonico: il paziente riferisce di non avere alcun problema di continenza, esegue clistere, circa 100cc (circa 5-6 volte a sett.). Non usa pad; saltuaria incontinenza ai gas. Livello di continenza sec. Williams 1.

EMM: Squeeze pre. op.

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-07-AG Femmina; età al momento del trauma: 19

Meccanismo di lesione: trauma penetrante. Dinamica: lesione complessa ano-perineale accidentale da arma da fuoco (fucile da caccia). In altra sede viene sottoposta a un primo intervento di diversione fecale e a un drenaggio del retto distale mediante “sonda di

Petzer endoluminale” . Dopo 16 mesi giunge all’osservazione con completa perdita della

funzione contrattile sfinteriale.

1)Valutazione preoperatoria.

Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP 14 e MVP 44

Esegue EMG (danno neurogeno, denervazione mm sfintere anale sn), RX bacino, Clisma doppio MDC.

Le due foto evidenziano i “pallini” presenti a livello dei tessuti

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Viene sottoposta a GP Monolaterale dx e impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG.

Gracileplastica: tempo perineale

3) Follow up precoce

In 31 giornata p.o. comincia il training del m. gracile. Durata del training: 52,0 sett (ritardato per l’insorgenza di complicanze nell’immediato post-intervento).

Durata della degenza post-operatoria: 44gg

Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia:13 mesi

Complicanze precoci: Ematoma perianale-gluteo. Stenosi anale (revisione, dilatatori, escissione e plastica); a distanza di 10 mesi dal primo intervento si è reso necessario- per far fronte al risultato funzionale non soddisfacente- un secondo intervento di GP controlaterale.

Nel periodo post-operatorio esegue una valutazione clinico-strumentale attraverso la quale si stabilisce un miglioramento dell’incontinenza fecale (Livello di continenza sec. Williams 3); Risultati EMM ano-rettale : RE/OFF 35 RE/ON 45

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Non si presenta ai controlli successivi. Persa al follow up per 7 anni, riprende i contatti dopo 11 anni dall’intervento. Sostituzione IPG dopo 12 anni.

Due gravidanze espletate con parto cesareo. Durante il secondo parto è stato accidentalmente sezionato l’elettrodo, come si valuta nella foto sotto. (Riferisce di aver tenuto l’IPG spento fino a ottobre 2005).

10/2006 sostituzione IPG; 02/2009: contatto telefonico: riferisce saltuaria incontinenza a feci liquide, utilizzo di pads: si 1/die Enema : 1/die (300 cc)

02/2009 Ultimo controllo: programmazione dell’IPG. Livello di continenza sec. Williams 2

Foto sopra: si vede l’elettrodo sezionato in modo accidentale durante il taglio cesareo.

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-08-SM Femmina; età al momento del trauma: 46

Meccanismo di lesione: trauma di tipo penetrante. Dinamica: abuso sessuale, lacerazione retto-perineale da corpo estraneo (bottiglia), con lesioni estese sfinteriali.

Primo trattamento e terapie effettuate in altra sede; viene confezionata colostomia sinistra sec. Hartmann (2 anni prima della GP).

Livello di incontinenza sec. Williams: 5

Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP 25 MVP 25

Esegue le seguenti indagini strumentali: Eco-endorettale, EMG (danno neurogeno

diffuso), RMN: lesione traumatica subtotale mm elevatore ano, interruzione traumatica

fibre mm trasverso profondo perineo dx.

La paziente è sottoposta ad intervento di GP Monolaterale dx e impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG;

Isolamento e trasposizione del gracile

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3) Follow up precoce

Inizia il training in 35 giornata post op. Durata del training del m. gracile di 24,1 sett. (protratto per distanza di domicilio). Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 7 mesi. Durata della degenza post-operatoria: 23 gg

Complicanze precoci:drenata piccola raccolta siero-ematica in VII gg p.o. (LIEVE).

Nel periodo post -operatorio esegue una valutazione clinico-strumentale attraverso la quale si stabilisce un miglioramento dell’incontinenza fecale.

Livello di continenza sec. Williams 2; risultati EMM nel periodo post-intervento:

RE/OFF 4 RE/ON 60 MVP/OFF 90 MVP/ON 100

4) Follow up tardivo

Riferisce di aver tenuto l’ IPG spento per circa 2 anni (dal 2003 al 2005).

05/2005 sostituzione di IPG. Usa clistere tutti i giorni; riferisce saltuaria perdita di feci liquide. 5/2009: sostituzione IPG e controllo. Utilizzo di pads: si 1/die. Enema : si 1/die Livello di continenza sec. Williams 2

La foto sotto è stata scattata pochi giorni dopo l’intervento , dopo

il drenaggio della piccola raccolta

siero-ematica

Maggio 2009: ultimo controllo, la paziente è in buona salute, si riprogramma l’IPG sostituito, si valuta

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09-FD Maschio; età al momento del trauma: 29

Meccanismo di lesione: crushing pelvico, lesione penetrante del retto. Dinamica: MVA (sinistro stradale) con lesioni associate muscolo-scheletriche: frattura esposta branca ileo-pubica sx, frattura clavicola, processi trasversi L2, legamento inguinale, lesione completa ampolla rettale. Primo soccorso e prime terapie effettuate presso altra sede; confezionata colostomia sinistra, 16 mesi prima dell’intervento di GP.

Livello di incontinenza sec. Williams: 5.

DRE: perdita del tono sfinteriale e totale mancanza di contrazione volontaria.

Risultati Elettromanometria ano-rettale : MRP 55 MVP 120.

Esegue EMG: danno neurogeno con reinnervazione collaterale; Defecografia:“IF, scarso residuo post-defecatorio”. Eco-endorettale.

Si esegue GP Monolaterale dx e impianto simultaneo di 2 elettrodi e di IPG

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83

Durata del training: 13,4 sett. (iniziato in 58 gg p.o.). Durata della degenza post-operatoria: 63 gg.

Tempo tra Gracileplastica e chiusura di colostomia: 5 mesi.

Complicanze precoci: TVP arto inferiore trattato con anticoagulanti; infezione perirettale (medicazioni).

Williams 1); Risultati Elettromanometria ano-rettale: RE/OFF 60 RE/ON 100

MVP/OFF 120

Trasposizione

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84

Complicanza severa: infezione perirettale e ascesso

01/98 Ascesso sottoscrotale

04/98: deiscenza chiusura colostomia.

Note: il paziente presenta scarsa compliance, viene istruito sulla necessità di spegnere

l’IPG per la defecazione.

06/2006 controllo: il paziente non ha soiling; ottima contrazione del muscolo. Consigliato al paziente di spegnere l’IPG durante la defecazione e la notte.

02/2009: Contatto telefonico: riferisce buona salute; non usa pad. Livello di continenza sec. Williams 2

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Gruppo1 Tabella Riassuntiva

Paziente/ sesso

Tipo di lesione Scoring sec.

William pre-op/ Intervento Williams attuale LH (F) penetrante “gunshot”: transezione vaginale e rettale 5 GP monolaterale Dx 2 ZF (M) schiacciamento

MVA, moto contro albero 5 Gp monolaterale sn 3

DMS (F) penetrante, trascinamento da tir 5 Gp monolaterale dx 2 LGL (M) penetrante, lacerazione da catena 5 Gp monolaterale sn 1 PD (M) schiacciamento

MVA,scontro moto-tir 5 GP monolaterale dx 2

MG (M) schiacciamento MVA crushing pelvico 5 GP bilaterale 1 AG (F)

penetrante, arma da fuoco

(fucile a pallini) 5 GP monolaterale dx 2

SM (F)

penetrante

abuso sessuale 5 Gp monolaterale dx 2

FD (M) schiacciamento MVA crushing pelvico 5 Gp monolaterale dx 2

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86

6.3) Gracileplastica elettrostimolata: tecnica chirurgica

In forma sintetica le fasi chirurgiche sono rappresentata da:

• Preparazione, Anestesia e posizionamento del paziente;

• Preparazione muscolare (anatomia chirurgica, tecnica di preparazione);

• Tempo perineale;

• Trasposizione muscolare;

• Impianto di elettrodi e di stimolatore - completamento dell'intervento.

La caratteristica generale della procedura è quella di comprendere tutte le fasi operatorie in un solo tempo chirurgico “one step procedure”, differendo da altre tecniche come

quelle “delayed”, proposte da N.S. Williams e da C. Beaten35-36. (Tab.12): in particolare

si attua una simultanea esecuzione dei tempi essenziali dell’intervento, ovvero la mobilizzazione e la trasposizione muscolare, l’accesso perineale, l’isolamento del cilindro ano-rettale ed infine l’impianto di elettrodi e di stimolatore.

Tab.12 – Differenze nelle principali tecniche di Gracileplastica

Tecnica standard (one step procedure) (E.Cavina –M.Seccia)

Mioplastica anale dinamica (C. Beaten)

Tecnica di N.S. Williams

Isolamento del m. gracile tre incisioni unica incisione incisioni segmentarie

Trasposizione simultanea simultanea dopo 6 settimane

Configurazione -singola ad alfa

doppia in casi selezionati

singola (configurazione gamma)

Elettrodi -impianto simultaneo

intramuscolare (sul nervo + i.m.)

-dopo 6 settimane intramuscolare

-contemporanea a trasposizione -sul nervo principale

Stimolazione p-protocollo di

elettrostimolazione cronica ad inizio precoce

-protocollo di

elettrostimolazione cronica -inizio : 6 sett. dalla Gracileplastica

-protocollo di

elettrostimolazione cronica -contemporaneo

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87

Preparazione, Anestesia e posizionamento del paziente

La procedura da noi adottata in forma routinaria prevede una buona toilette colica attuata mediante ripetuti lavaggi trascorrenti e un lavaggio dell’ampolla rettale con soluzione di Povidone-Iodio ad integrare la preparazione. La tricotomia, eseguita alcune ore prima dell’intervento, deve comprendere addome, perineo, ed entrambi gli arti inferiori; inoltre sarà attuata una profilassi del Trombosi Venosa Profonda (TVP), secondo i protocolli

specifici adottati dalle singole équipes 53 (i pazienti oggetto dello studio sono stati trattati

con eparina calcica (15.000 unità, ripartite in tre somministrazioni sottocutanee).

Anche la terapia antibiotica ad ampi spettro è di fondamentale importanza: cefalosporine e aminoglicosidi devono essere somministrati in fase pre-operatoria e continuati durante la degenza post-intervento. Tutti gli interventi sono stati realizzati in narcosi e, allo scopo di valutare meglio le risposte muscolari durante i tests di stimolazione intraoperatoria, si avrà cura di registrare sia i tempi di somministrazione dei farmaci curarizzanti che i relativi dosaggi.

L’intervento è condotto con il paziente in posizione di Lloid-Davis modificata, con arti inferiori abdotti (50°) ed extra ruotati; un “Trendeleburg” di circa 15-20 gradi agevolerà poi l’accesso al campo perineale. Applicato un catetere vescicale, iodizzazione e drappeggio comprenderanno arti inferiori, bacino e addome; il tragitto del catetere lungo la plica inguinale (in genere a destra), sarà protetto da un mini-telo autoadesivo sterile. Prima dell’accesso chirurgico sarà vantaggioso verificare la percezione palpatoria del

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88

Preparazione muscolare

Anatomia chirurgica del gracile

C

_{hiamato anche retto interno, il muscolo gracile fa parte degli adduttori della coscia e si}

caratterizza per peculiarità anatomiche che ne rendono particolarmente favorevole la trasposizione:

- una conformazione nastriforme, affusolata, che decresce progressivamente dalla sua inserzione prossimale (branca ischio-pubica) fino a quella distale, sulla faccia antero- mediale della tibia ("zampa d'oca").

- un’arborizzazione arteriosa che si distribuisce omogeneamente lungo tutto il suo decorso ed è garantita da un valido peduncolo prossimale e, in misura accessoria, da uno o più peduncoli intermedi;

- un’innervazione motoria basata su un unico tronco principale (extramuscolare) che si sfiocca in 3-4 rami intramuscolari, disposti "a forchetta" nel contesto di tutto il ventre muscolare.

Sotto il profilo funzionale, il gracile contribuisce in misura minoritaria rispetto ai muscoli circumvicini all'adduzione della coscia, alla flessione della gamba e alla intra-extrarotazione dell'anca. In senso cranio-caudale contrae rapporti di contiguità con adduttore lungo e adduttore corto, sartorio, semitendinoso e semimembranoso; con il suo tendine collocato in posizione intermedia tra sartorio (all'esterno), semitendinoso e semimembranoso (all'interno) partecipa, infine, alla costituzione della c.d. “zampa d'oca”. Il gracile è il più superficiale tra i muscoli della faccia postero-mediale della

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coscia e tale caratteristica si rivela particolarmente evidente ed utile al 1/3 inferiore della coscia, dove è ricoperto, nell'ordine, dall' estensione della fascia lata, dal pannicolo sottocutaneo e dalla cute. Nei soggetti longilinei o non particolarmente obesi il muscolo si rende ben palpabile facendo compiere alla coscia, abdotta ed extrarotata, una energica adduzione isometrica. A livello dell'inserzione prossimale (branca ischio-pubica) il gracile assume una forma grossolanamente triangolare che, con il progredire verso la periferia, diviene cilindrica fino a fondersi in un robusto tendine; quest'ultimo, anch'esso inizialmente cilindrico, si appiattisce fino ad assumere un tipico aspetto laminare "ad alabarda" a livello tibiale. In termini dimensionali, il diametro medio è di 3-3,5 cm. (1/3 medio di coscia), con un rapporto proporzionale tra muscolo e tendine di 2-2,5:1.

L'assetto anatomico descritto è quello più frequentemente riscontrato in sede operatoria; tra le varianti morfologiche più frequenti, si segnala la possibile prevalenza longitudinale della porzione tendinea (soggetti magri, longilinei, sesso femminile) e, viceversa, la preponderanza longitudinale e trasversale del ventre muscolare, cui fa seguito un tendine molto breve e sottile (soggetti brachilinei, sesso maschile, precedenti attività sportive). Per tutta l'estensione del muscolo l' apporto arterioso segue uno schema "assiale", basato su un tronco principale extramuscolare (tributario dell'arteria femorale profonda attraverso l'arteria circonflessa interna del femore) che penetra nel muscolo in senso postero-anteriore, assieme al nervo, (Fig. 17).

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Fig. 17 – Peduncolo vascolare del gracile

Durante l'isolamento del muscolo il peduncolo neuro-vascolare è collocato in una posizione postero-superiore rispetto a questo; diviene tuttavia molto più accessibile e superficiale una volta che il gracile sia stato mobilizzato e ruotato medialmente.

La vascolarizzazione è integrata da 1-2 rami accessori, il più costante dei quali penetra nella faccia posteriore del gracile in corrispondenza del suo 1/3 medio ed è facilmente identificabile mediante trazione sul muscolo.

Il ruolo dei rami accessori nel condizionare una ischemia precoce dopo loro sezione è stato oggetto di osservazioni contrastanti, tanto da giustificare da parte di alcuni autori

Dipartimento di Chirurgia d’Urgenza

(42)

91

un differimento temporale tra mobilizzazione e trasposizione del gracile al fine di favorire una circolazione collaterale.

Sulla base di analisi numeriche consistenti (oltre 300 trasposizioni) è tuttavia possibile affermare che tale rischio è statisticamente non rilevante (< 0,5%), mentre, nel contempo, non sono affatto trascurabili (1-2%) le ischemie indotte da altri fattori chirurgici: lacerazioni dell’epimisio, malrotazioni, compressioni ab-estrinseco, stasi venosa, etc. L'elettrostimolazione dei muscoli trasposti comporta da parte del Chirurgo la necessità di acquisire alcune nozioni sull' innervazione e sull'elettrofisiologia del

gracile che, del resto, non sono di agevole accesso anche presso altri Specialisti38.

L'innervazione motoria è tributaria del ramo anteriore del nervo otturatorio (L1-L4), che decorre in senso cranio-caudale al davanti dell'adduttore breve e al di sotto del pettineo; una volta emesso un primo ramo per questo muscolo, il nervo prosegue con un lungo ramo destinato all' adduttore lungo, da cui emana un breve ramo per il gracile.

Dopo aver descritto un breve arco in senso postero-anteriore, il nervo penetra nel muscolo qualche centimetro a valle della sua inserzione ischio-pubica e qui si sfiocca in 3-4 rami maggiori destinati ai fasci muscolari mediali, centrali e laterali.

La disposizione di questi rami maggiori (costituiti da fibre a soglia bassa e a conduzione rapida, < 100 microsecondi) è parallela all'asse longitudinale del muscolo e il successivo sfioccamento dà luogo ad una arborizzazione man mano sempre più fine (fibre a soglia sensibilmente più alta e velocità di conduzione minore: 200-300 microsecondi) .

Ciò assimila le arborizzazioni motorie a quelle sensitive e può comportare l'attivazione di stimoli algogeni in caso di loro errata stimolazione (impulsi di durata superiore a 270-

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92

300 microsecondi, impianti non eseguiti in modo corretto, elettrodi non adatti, voltaggi troppo elevati). L'architettura nervosa del gracile, con un nervo principale contenuto in un breve peduncolo e lunghe branche di suddivisione intramuscolare, offre varie opportunità di elettrostimolazione (Fig.18).

Fig. 18 - Distribuzione del nervo principale

Tra queste, la più pratica e sicura è quella che si basa sull'impianto degli elettrodi direttamente nel contesto del muscolo, in direzione perpendicolare a quella delle fibre nervose (impianto intramuscolare); altre opzioni, come ad esempio un impianto diretto sul tronco nervoso principale, sono ugualmente perseguibili ma comportano maggior perizia tecnica ed elevati rischi di dislocazione e/o lesioni nervose.

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d’Urgenza, Pisa

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Sotto il profilo microstrutturale e funzionale il gracile appartiene ai muscoli scheletrici a rapida contrazione; tale caratteristica è conferita dalla prevalenza, nel pool miofibrale, delle fibre di tipo II (a metabolismo anaerobio e a rapida contrazione: fast-twitch fibers) rispetto a quelle di tipo I (a metabolismo aerobio e a contrazione lenta: slow-twitch

fibers). Tale proporzione, che nel gracile umano è rispettivamente del 60-70% (fibre di

tipo II) e del 30-40% (fibre di tipo I), è profondamente dissimile da quella esistente nello sfintere rettale esterno, composto in larga prevalenza (85%) da fibre a lenta contrazione, resistenti quindi ad un regime "pseudotonico" protratto. L'obiettivo principale dei protocolli di stimolazione cronica a bassa frequenza è appunto quella di consentire una "conversione" del pool fibrale verso una prevalenza di fibre I, "resistenti alla fatica" e, conseguentemente, anche ad uno stimolo contrattile prolungato.

Tecnica di preparazione

Il gracile può essere agevolmente isolato mediante tre incisioni sequenziali, longitudinali, di circa 4-5 cm ciascuna (Fig.19). E' conveniente iniziare da quella intermedia, (unione tra 1/3 medio e 1/3 inferiore di coscia), dove il muscolo è più superficiale; l'incisione sarà tracciata lungo una linea che va dalla tuberosità ischiatica al condilo mediale del femore ma, in termini pratici, il repere palpatorio del muscolo (favorito da eventuale trazione e abduzione della coscia) sarà quello maggiormente seguito.

Una volta aperta la fascia in senso longitudinale, il gracile apparirà come un muscolo cilindrico e, per via smussa, si procederà al suo isolamento circonferenziale, repertandolo con un robusto laccio gommato.

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Fig.19 - Isolamento del Gracile

Sempre per via smussa e con l'aiuto di trazioni sul laccio, si procederà quindi ad isolare il muscolo quanto più possibile in senso distale e prossimale, separandone il ventre dai muscoli vicini e, sopratutto, dalla doccia formata dagli adduttori.

Sulla guida della trazione e dell'indice posto al di dietro del muscolo isolato, si procederà allora ad una seconda, breve incisione necessaria al distacco dell'inserzione tendinea. Questa sarà situata sulla faccia mediale della tibia e lascerà apprezzare (previa trazione sul muscolo) il tendine, coperto a sua volta da quello del sartorio; divaricata l'espansione

1

2

3

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tendinea di questo, il tendine del gracile sarà sezionato e il suo capo tibiale repertato per una eventuale riposizione in sede.

Attraverso l'incisione intermedia e aiutandosi con manovre combinate si esteriorizzerà completamente il muscolo e si sezioneranno, se presenti, eventuali peduncoli accessori. L'ultima incisione inizierà circa 2 cm dalla plica inguino-glutea, e sarà estesa per circa 5-6 cm in senso distale; dopo aver sezionato ampiamente la fascia lata, si procederà all'attento isolamento della porzione prossimale del muscolo, a partire dal suo margine inferiore e proseguendo fino alla completa separazione dal breve adduttore.

Il peduncolo neurovascolare sarà allora ben visibile sulla faccia postero superiore del muscolo; aderenze con il "letto" muscolare verranno sezionate con l'ausilio di caute manovre di trazione mediale; in caso di dubbi, l'uso di un "nerve-locator" permetterà di evitare lesioni neurovascolari.

Tempo perineale

L'accesso perineale sarà condotto preferibilmente attraverso due incisioni curvilinee di circa 3 cm, poste in senso cardinale rispetto all'ano (ore 12 e 6) o, come seconda opzione, lateralmente ad esso (ore 9 e 3). Una volta pervenuti nel cellulare lasso perirettale, si avrà cura di creare per via smussa il tunnel circolare di alloggio del muscolo, tenendo ben presente che per esercitare una funzione contrattile efficace questo dovrà essere trasposto in stretta contiguità con la parete ano-rettale.

Il piano del tunnel dovrà quindi essere realizzato in profondità, a contatto di un piano costituito lateralmente dall'elevatore dell'ano e posteriormente dal rafe ano-coccigeo (che

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96

potrà essere vantaggiosamente utilizzato quale "ponte" per fissare meglio in sede il gracile trasposto).

Sarà pertanto indispensabile procedere, durante questo tempo, ad un attento isolamento dell'ano-retto in senso prossimale per almeno 3-4 cm.; questa fase, sopratutto in presenza di cicatrici plurime, è in assoluto la più delicata.

Una volta circondato il cilindro anorettale si procederà ad estendere il tunnel in direzione dell'incisione già utilizzata per isolare la radice del gracile; come già sottolineato la manovra sarà eseguita per via smussa, procedendo contemporaneamente dalle due incisioni, fino ad incontrare la tenace espansione della fascia glutea (corrispondente in superficie alla plica gluteo-inguinale) che dovrà essere sezionata.

La verifica dell'emostasi dovrà essere minuziosa, ad evitare ematomi post-operatori e compressioni sul muscolo trasposto.

Prima di procedere alla fase successiva sarà buona norma verificare che nel contesto del tunnel creato non persistano lacinie cicatriziali e che la sua ampiezza sia più che sufficiente per l'alloggiamento - senza compressioni - del gracile.

Trasposizione

La configurazione abituale della gracileplastica, è quella di un cerchiaggio ad alfa (in senso orario per il lato sn antiorario per quello dx, Fig. 20) verificando che nella fase di passaggio attraverso il tunnel non si verifichino torsioni o kinking del muscolo; a tal fine sarà di ausilio esercitare una trazione sui "ponti" interposti tra le incisioni dopo aver fatto passare robusti lacci gommati. Una volta completato il cerchiaggio, una incisione

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cutanea omolaterale al gracile consentirà di fissarne il tendine al derma, consentendo una immediata verifica della tensione passiva e di quella attiva (stimolazione intraoperatoria) della gracileplastica. Laddove le condizioni locali lo consentano (possibilità di un tunnel sufficientemente ampio, spazio retto-vaginale sufficiente) si potrà procedere ad una doppia gracileplastica statico-dinamica.

Fig. 20 – Cerchiaggio ad alfa

Impianto di elettrodi e di stimolatore - completamento dell'intervento

Occorre sottolineare che nel caso di una gracileplastica monolaterale, il posizionamento degli elettrodi sarà diverso da quello già descritto per una configurazione bilaterale. Dopo aver proceduto alla verifica intraoperatoria della posizione del nervo principale e del suo punto di sfioccamento, infatti, si posizionerà un primo elettrodo intramuscolare a

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d’Urgenza Pisa

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circa 2-3 cm a valle di tale sfioccamento e solo in un tempo successivo si procederà all'impianto dell'elettrodo principale (impiantato, come nella tecnica già descritta, immediatamente in prossimità dello sfioccamento del nervo). Ciò consentirà di verificare l'efficacia del circuito prima dell'impianto dell'elettrodo più importante (quello prossimale) con il semplice accorgimento di connettere entrambe gli elettrodi ad uno stimolatore esterno; in tal modo l'elettrodo prossimale, non ancora impiantato, potrà fungere da "nerve locator" ed essere collocato nella porzione di muscolo meglio

rispondente alla stimolazione38.

L'utilizzazione di due elettrodi per un singolo muscolo risponde anche a esigenze di sicurezza (nessuna conseguenza in caso di dislocamento) e di elettrostimolazione: mentre in una gracileplastica bilaterale il circuito elettrico viene a chiudersi secondo un anello ideale che parte e ritorna dallo stimolatore attraversando entrambe i muscoli, in quella monolaterale, infatti tale chiusura deve necessariamente realizzarsi tra stimolatore e singolo ventre muscolare. Il settaggio del circuito prevederà quindi una polarità negativa per l'elettrodo più prossimale (sfioccamento del nervo) e una polarità positiva per quello distale. Le incisioni cutanee saranno suturate in duplice strato (poligalattina + monofilamento non riassorbibile 3/0) avendo particolare cura nell'evitare eccessive tensioni in corrispondenza di quelle perineali; in caso di incompatibilità tra lembi cutanei e spazio occupato dal muscolo “tunnellizzato” si potrà ricorrere a una plastica a Z per ridurre la compressione sul muscolo e nel contempo mantenere lembi cutanei ben vascolarizzati. Drenaggi sotto vuoto saranno applicati alla coscia poi nel tunnel e rimossi dopo 24 ore. In assenza di altre cruentazioni chirurgiche della muscolatura, la monitorizzazione della creatinfosfochinasi (CPK) potrà essere utile

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99

per svelare precocemente fenomeni di sofferenza vascolare grave del muscolo (elevazione dell'enzima superiore al 200%).

L’impianto dei presidi necessari per l’elettrostimolazione sarà condotto come ultimo tempo, dopo sutura di ogni precedente incisione; è consigliabile un completo ricambio dei ferri e del drappeggio chirurgico. Il corretto impianto di elettrodi e di stimolatore è il presupposto essenziale per una stimolazione sicura, efficace e duratura: il tipo di impianto che meglio risponde a tali obiettivi è quello “intramuscolare”; questa tecnica, infatti, prevede che ciascun elettrodo sia inserito direttamente nel ventre muscolare, subito a valle dello sfioccamento nervoso (identificato con un “nerve locator”) e in senso trasversale all’asse longitudinale, ottenendo in tal modo una diffusione dello stimolo a tutte le branche nervose intramuscolari (Fig. 21).

L’estensione intramuscolare dell’elettrodo, e quindi della superficie attiva di contatto, sarà scelta in base al diametro muscolare, ma non dovrà comunque eccedere i 3-3,5 cm per non elevare oltre misura l’impedenza (e quindi la resistenza) del circuito. A tal proposito l’uso di elettrodi con terminale attivo di estensione variabile sarà di estrema utilità. Dopo aver verificato che nessuna porzione “attiva” sia rimasta “scoperta”, gli elettrodi verranno tunnellizzati fino alla tasca di alloggiamento del neuro stimolatore

(Interstim Model 3023, Medtronic, The Netherlands, Fig. 22), situata in genere a sinistra;

le misure saranno 30-35 cm di lunghezza per elettrodi omolaterali alla tasca di impianto, e di 40-50 cm per quelli eventualmente controlaterali.

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100

La procedura termina con la connessione dei terminali degli elettrodi, allo stimolatore e con il test intraoperatorio di stimolazione: esso verificherà l’efficienza complessiva del circuito, mediante la registrazione dei voltaggi minimi necessari per una contrazione appena visibile, (just contracting threshold) e per una contrazione completa (full

contracting threshold); sarà effettuato con voltaggi scalari, a partire da 0,2-0,3 Volt e

almeno 30’ dopo l’ultima somministrazione di curarizzanti.

La soglia di piena contrazione intraoperatoria è in genere compresa tra 0,9-1 e 2 Volt; valori di molto superiori staranno ad indicare che l’impianto non è stato correttamente eseguito e ne implicheranno la verifica, non prima però di aver accertato il grado di decurarizzazione del paziente.

Il neurostimolatore o IPG (Implantable Pulse Generator) da noi usato negli ultimi anni offre sufficienti garanzie di programmazione e durata: è infatti programmabile dall’esterno, per via telemetrica, attraverso una speciale consolle Programmer; inoltre è attivabile dallo stesso paziente mediante un magnete di controllo, per ottenere la contrazione continente o, in occasione dell’evacuazione, il rilasciamento dello sfintere. La programmazione telemetrica consente di regolare l’emissione elettrica secondo i parametri di protocollo e le esigenze del singolo o di entrambi i muscoli trasposti; l’attivazione (ON-Mode) o lo spegnimento (OFF-Mode) consentono al paziente rispettivamente la continenza (ON) o l’evacuazione (OFF).

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Fig. 21- Impianto intramuscolare. 2 elettrodi in platino-iridio ortogonali all’asse di

distribuzione del nervo.

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102 6.4) Protocolli di elettrostimolazione

Gli effetti trofico-metabolici dell’elettrostimolazione si esplicano “a cascata” in funzione dei parametri adottati e del tempo intercorso dal suo inizio. Si distingue un primo periodo (4-5 giornata /3-4 settimane post-operatorie) durante il quale il campo elettrico produce effetti trofici con neo-genesi capillare e prevenzione della degenerazione da

inattività ed effetti contrattili di tipo fasico39. La prima fase o training si articolerà in un

periodo complessivo di circa 2 mesi (8-10 settimane) durante il quale il neosfintere sarà sottoposto a rapide successioni di lavoro/riposo (stimolazione ciclica) e ad un progressivo incremento dei periodi di lavoro a scapito di quelli di riposo.

L’attuazione di protocolli specifici induce una conversione del pool miofibrale, ovvero si otterrà una prevalenza di fibre a lenta contrazione (tipo I, slow-twitch, Fig.23)

Fig. 23- Slow-twitch fibres

Al termine di tale conversione il neosfintere potrà essere sottoposto ad un regime contrattile di tipo continuo (fase di stato o di stimolazione costante) senza intercorrere in esaurimento funzionale, aggiungendo l’effetto pseudotonico a quelli precedenti; tale

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103

fase di stato corrisponde all’assetto contrattile definitivo, di tipo continuo, disattivabile da parte del paziente attraverso l’apposito dispositivo magnetico in occasione dell’evacuazione.

Nel corso della fase di training frequenza e ampiezza dei singoli impulsi sono state mantenuti costanti, (25 pps-pulses per second /210 microsecondi); ogni 2 settimane è stato modificato il rapporto lavoro-riposo di ogni singolo ciclo contrattile; la forza di contrazione del neosfintere sarà adeguata alle e esigenze di continenza incrementando il voltaggio di stimolazione.

Periodo di training (8-10 settimane)

1-2 sett. 3-4 sett. 5-6 sett. 7-8 sett.

Ampiezza Variabile da pz a pz tra 0,5 e 3,6 Volts

Frequenza(Hz) ₂₅ ₂₅ ₂₅ ₂₅

Pulse width (micro sec.) ₂₁₀ ₂₁₀ ₂₁₀ ₂₁₀ Cycle ON time(sec.) 0,1 0,2 0,4 1,0

Cycle OFF time(sec) _1,2 _1,2 _0,7 _0,5

Duty cycle _10% _17% _37% _67%

Al termine del training la conversione delle fibre muscolari è ben evidenziabile clinicamente dall’assenza di cedimenti o di fibrillazioni contrattili (esplorazione digitale), e all’esame elettromanometrico, dal mantenimento di una pressione stimolata

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costante Ulteriori verifiche si ottengono con la dimostrazione attraverso l’EMM di una fusione tetanica della contrazione a basse frequenze di stimolo e, solo in casi selezionati, con biopsie muscolari (metodiche immunoistochimiche con anticorpi anti-miosina, isto-enzimatiche con NADH- Nicotin Adenosin Deidrogenasi).

Durante la fase di stato, una volta stabiliti i parametri adeguati alla continenza, non saranno richiesti ulteriori settaggi, ad eccezione di una elevazione periodica dei voltaggi(25-40%) nel primo anno, secondaria all’assestamento dell’interfaccia tissutale elettrodo-muscolo.

Aumento della pressione a riposo dello sfintere durante l’elettrostimolazione

Dispositivi- strumenti Caratteristiche tecniche Impiego

Elettrodi (n.2) -platino/iridio

-terminale attivo estensibile -lunghezze standard: cm 35-40

-impianto permanente

Elettrostimolazione esterna

-voltaggi compresi tra 0,2e 10 volt frequenze comprese tra 5 e 25 pps -durata stimolo 210 sec.

-test intraoperatorio

Cavi di connessione -lunghezza di almeno 100 cm

-terminali “a coccodrillo”

-connessione a E.S. est.

Nerve locator -disposable

caratteristiche comprese tra quelle indicate per e.s. esterno

-identif. peduncolo neurovasc. e sfioccamento intram.

IPG -quadripolare, programmabile -impianto permanente

Consolle di programmazione

-compatibilità telemetrica con lo stimolatore impiantabile programmazione mediante radiofrequenze,intraop. e nel follow up intraop.

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6.4) Caratteristiche dei pazienti non sottoposti a Gracileplastica (Gruppo 2) Gruppo 2

Al fine di esemplificare la gestione dei traumatismi pelvi-perineali in modo tale da darne una visione “completa” si analizzano i casi clinici di 7 pazienti interessati la lesioni ano-rettali gravi, per i quali le caratteristiche delle lesioni ci hanno consentito una tattica chirurgica “semplicemente” riparativa.

Il periodo esaminato è compreso tra giugno 2003 e marzo 2007; si tratta di 6 casi di trauma penetrante e di 1 trauma chiuso; (5 M, 2 F, età media al momento del trauma di 31,5 anni, range13-49).

Tutti i pazienti, ad eccezione di un caso - soggetto già portatore di colostomia sn escludente confezionata presso altra sede (al momento del trauma) - sono arrivati in ospedale in condizioni di urgenza; per quanto riguarda la presentazione clinica, proctorragia e dolore localizzato a livello perineale sono stati tra i principali segni e sintomi. Dopo la valutazione iniziale, è stata condotta, in tutti i casi, una rettoscopia intraoperatoria al fine di evidenziare lacerazione dell’ampolla rettale; in 3 pazienti, l’evidenza clinica e strumentale delle lesioni rettali ha reso necessario il confezionamento di una colostomia escludente.

Si riportano, di seguito, la presentazione clinica di ogni paziente e le procedure interventistiche adottate.

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-01-CS- Femmina, età al momento del trauma : 28

Diagnosi di accoglimento: Trauma perineale, ferita a livello del solco intergluteo Meccanismo: PENETRANTE

Dinamica: caduta accidentale su oggetto contundente (gancio), intervenuto durante il

servizio civile sull’ambulanza

Lesioni associate/ Stabilità Emodinamica: NO/ SI

Esami pre-operatori: non esegue esami strumentali, esami ematochimici nella norma. Descrizione della lesione ano-rettale: ferita lacera della regione perineale ad ore 7, che

si estende per 5 cm dal gluteo destro alla rima anale; ulteriore ferita lacera lineare a livello del solco intergluteo a 4 cm dalla rima anale.

DRE: tono sfinteriale ben conservato ed integrità delle fibre muscolari. L’anoscopia

intraoperatoria non evidenzia lesioni mucose.

Organ Injury Scale: Grado 2, contusione o ematoma senza devascolarizzazione (AIS-90= 2)

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107

Trattamento (in sedazione): lavaggi multipli delle ferite, sutura delle stesse con punti

staccati. Posizionamento di un drenaggio di para a livello di ciascuna lesione. Posizionamento di garza impregnata di vasellina nell’ano e medicazione. Terapia antibiotica.

Durata ricovero: 2 gg

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108

-02-FL- Femmina, età al momento del trauma : 26

Diagnosi di accoglimento: Trauma rettale e perineale con ampia lacerazione ano-

perineale e proctorragia

Meccanismo PENETRANTE

Dinamica: abuso sessuale, penetrazione anale con il pugno (fist violence) Lesioni associate/ Stabilità Emodinamica: NO/ SI

Esami pre- operatori: RX torace, Eco addome, diretta addome.

Descrizione della lesione ano-rettale: lacerazione muco- cutanea ano perineale

attivamente sanguinante, che interessa tutta l’emicirconferenza sinistra. La regione perianale e perineale si presentano tumefatte con ecchimosi ed ematomi sottocutanei. I muscoli sfinteri sono lesi parzialmente. Il tono sfinteriale appare compromesso e l’orifizio anale dilatato.

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109

Trattamento: emostasi dei punti di sanguinamento. Esecuzione di una rettoscopia

intraoperatoria che non evidenzia lacerazioni dell’ampolla rettale mentre la mucosa dell’ano è lacerata per un tratto di 3 cm alle ore 3. Toilette della lesione e sutura della lacerazione con punti staccati. Zaffaggio con garze. Terapia antibiotica

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03-FN- Maschio, età al momento del trauma 13

Diagnosi di accoglimento: trauma accidentale dell’ano-retto Meccanismo: PENETRANTE

Dinamica: trauma ano-rettale penetrante da agente contundente (ferro appuntito)

intervenuto per scivolamento su piano inclinato.

Lesioni associate/ Stabilità Emodinamica: NO/ SI

Esami pre-operatori: RX torace, Eco addome, diretta addome.

Descrizione della lesione ano- rettale: presenza a livello perianale di lacerazione di 4

cm localizzata ad ore 6, con sezione delle strutture sfinteriali che interessa la parete rettale fino alla mucosa