IV Capitolo
CONSIDERAZIONI E PROSPETTIVE DI RICERCA
FUTURE
La revisione della letteratura ha avuto lo scopo di esaminare, in maniera critica, se e in che modo individui con diagnosi di ADHD e DSA presentano deficit a livello del comportamento adattivo, in quanto elemento fondamentale per il buon funzionamento quotidiano.
Oltre alla valutazione dei sintomi principali, per entrambi i disturbi sembra essere fondamentale non trascurare abilità adattive di vita quotidiana, come ad es., la gestione delle relazioni interpersonali, la comunicazione, la cura di sé. È stato, infatti, ampiamente dimostrato come individui con diagnosi di ADHD e di DSA mostrino deficit in diverse aree del CA (Clark et al., 2002; Ditterline et al., 2008; Rathi et al., 2011; Wang et al., 2011; Linblad et al., 2013). Nello specifico, in accordo alle caratteristiche cliniche di entrambi i disturbi, bambini con ADHD hanno ottenuto punteggi inferiori nelle aree di comunicazione e socializzazione, mentre quelli con DSA hanno mostrato deficit nelle abilità concettuali e nelle funzioni accademiche (Clark et al., 2002; Ditterline et al., 2008; Rathi et al., 2011; Wang et al., 2011; Linblad et al., 2013).
Dall’analisi della letteratura, si è rilevato che questi due gruppi clinici non sono mai stati confrontati direttamente nelle aree di CA indagate, nonostante si tratti di due disturbi frequenti in bambini in età scolare e adolescenti. La
possibilità che un bambino presenti sia le caratteristiche del DSA che quelle dell’ADHD è molto frequente, per tale motivo è fondamentale operare una diagnosi differenziale accurata (APA, 2013).
Spesso, i bambini con solo DSA (e non ADHD) possono apparire distratti a causa delle frustrazioni, della mancanza di interesse. Tuttavia, la disattenzione di questi individui di regola non si manifesta anche al di fuori dell’ambito accademico. Inoltre, i DSA si distinguono dallo scarso rendimento scolastico associato all’ADHD, in quanto in quest’ultima condizione i problemi potrebbero non riflettere necessariamente difficoltà specifiche nell’apprendimento di competenze accademiche, ma piuttosto riflettere le difficoltà nello svolgimento delle stesse (APA, 2013). Lo scarso rendimento scolastico dei bambini con ADHD potrebbe essere dovuto più ai problemi di disattenzione e scarsa produttività, ossia a deficit di prestazioni piuttosto che ai deficit di competenze, ad es. possono avere difficoltà nella lettura perché perdono le istruzioni come conseguenza alla loro iperattività o disattenzione (McConaugh et al., 2011).
Dall’analisi della letteratura (Clark et al., 2002; McConaugh et al., 2011), è emerso che è necessario valutare i deficit nel CA, in quanto, sebbene considerati sintomi periferici, potrebbero spiegare comportamenti non riconducibili ai sintomi principali di tali disturbi, ad es. comportamento inappropriato in classe e comportamenti sociali inadeguati. Inoltre, è necessario considerare che tutte le abilità adattive non hanno una rilevanza assoluta nello svolgimento delle attività di vita quotidiana, ma specifica alle esigenze e le aspettative ambientali (Harrison & Oakland, 2003). Dunque, una comprensione globale del funzionamento adattivo renderebbe più esaustiva la valutazione di tali disturbi. Ad esempio,
considerato un bambino con ADHD in età scolare, una valutazione delle abilità adattive di tipo sociale è probabile che identificherebbe deficit dovuti ad es. allo scarso riconoscimento delle emozioni o all’incapacità di gestire le amicizie o ad una scarsa comunicazione sociale. Una valutazione delle abilità adattive di tipo comunicativo potrebbe rilevare deficit, dovuti ad es. a problemi nell’ascolto e attenzione o nel linguaggio interattivo, in relazione alle richieste provenienti dall’ambiente scolastico, quali impegno, responsabilità e autonomia.
Considerata la variabilità delle caratteristiche di individui con diagnosi di DSA, una valutazione globale del CA potrebbe aiutare a determinare la gravità di un particolare sottotipo e le esigenze degli studenti (Strawser & Weller, 1985). Inoltre, aiuterebbe a differenziare gli individui che mostrano deficit nelle abilità da quelli con deficit delle performance, ossia nel CA. Nello specifico, un deficit di abilità si verifica quando uno studente non è in grado di realizzare un’abilità necessaria nel suo ambiente. Al contrario, un deficit di performance, si verifica quando uno studente è in grado di mostrare le competenze necessarie, ma non lo fa; spesso sono dovuti a carenze di motivazione o all’impossibilità di mostrare e praticare le competenze necessarie (Ditterline et al., 2008). A seconda del tipo di deficit presentato si mettere in atto interventi di tipo diverso.
4.1 Proposte di interventi
La valutazione del CA, considerato il suo valore prognostico, deve essere di routine nella maggior parte dei bambini con disturbi dello sviluppo, poiché potrebbe avere importanti implicazioni diagnostiche, cliniche e terapeutiche. Le valutazioni di abilità sociali e comunicative forniscono preziose informazioni
diagnostiche, che, a loro volta, possono influenzare la progettazione e l’efficacia di particolari programmi di intervento rivolti ai disturbi individuati.
4.1.1 Interventi per bambini con ADHD
Interventi basati sulla valutazione del comportamento adattivo, inteso come l’insieme di abilità concettuali, pratiche e sociali (Schalock et al., 2010), potrebbero essere specificatamente rivolti a bambini con ADHD. I risultati delle varie indagini suggeriscono che almeno il 15% dei bambini possa avere bisogno di istruzioni dirette a specifiche competenze accademiche, insieme ad interventi comportamentali, per affrontare i deficit riguardanti le performance (McConaughy et al., 2011). È improbabile che i trattamenti focalizzati sulla riduzione dei sintomi principali possano essere sufficienti a migliorare le competenze scolastiche o il funzionamento sociale dei bambini con ADHD. Molti bambini, infatti, necessitano di interventi che incidono direttamente sul rendimento scolastico e sul funzionamento sociale, definiti come funzioni periferiche del disturbo, insieme ad interventi per ridurre i principali sintomi (McConaughy et al., 2011).
Alcuni autori (DuPaul, Stoner & O’Reilly, 2008) hanno fornito una panoramica eccellente di interventi scolastici supportati empiricamente che soddisfano le esigenze accademiche e sociali dei bambini con ADHD. Hanno descritto i programmi e le strategie che possono essere attuate da diversi mediatori (ad es., insegnanti, genitori, pari) e che possono essere applicati all’interno di intere classi, con piccoli gruppi mirati e con singoli studenti. Alcuni bambini possono aver bisogno di istruzioni direttamente nella lettura di base, matematica, o nelle competenze linguistiche scritte per portare il loro rendimento scolastico
all’altezza delle aspettative del loro livello scolastico. Alcuni possono anche beneficiare di interventi empiricamente supportati per migliorare la produttività e l’organizzazione, come ad es. programmi di competenze di studio, tutoring dei pari, opzioni di scelta delle attività didattiche strutturate, e capacità organizzative. Altri possono beneficiare di programmi per migliorare le abilità adattive di tipo sociale, quali il relazionarsi con i pari e con l’insegnante e rispettare le regole sociali.
Considerata la necessità di sostegno nella vita quotidiana che richiedono i bambini con ADHD in età scolare, potrebbero rivelarsi utili interventi mirati a migliorare l’insieme di abilità che includono la comunicazione, le abilità di vita quotidiana e la socializzazione. Importanti considerazioni devono essere rivolte anche alle funzioni esecutive, incluse pianificazione e capacità organizzative, in quanto risultano particolarmente importanti per lo sviluppo di un buon funzionamento adattivo (Lindblad et al., 2013).
Poiché sembrerebbe che, anche, le abilità motorie siano un fattore associato al CA (Wang et al., 2011), attraverso la comprensione di tali competenze, i clinici possono offrire strategie utili per gestire le difficoltà a livello delle abilità adattive per i bambini con ADHD. Ad esempio, interventi mirati a migliorare la destrezza manuale potrebbero aiutare il bambino ad ovviare le sue difficoltà nel gioco e di conseguenza nell’interazione con i pari. Infine, considerate le differenze di profili, tra maschi e femmine, riscontrate nelle indagini presenti in letteratura (Lindblad et al., 2013), sarà ovviamente necessario fornire trattamenti specifici a seconda del genere.
La valutazione e l’intervento sul CA è di interesse non solo di servizi clinici per l’età evolutiva, ma anche della scuola. A tal proposito, il Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca già dal 1977 con la legge n. 517 diede avvio all’integrazione scolastica di studenti con bisogni educativi speciali (BES). Nello specifico, ad oggi, i decreti ministeriali individuano strumenti di intervento per gli alunni con tali caratteristiche, oltre che la formazione di organizzazioni territoriali per l’inclusione scolastica (D.M. 27 dicembre 2012, in materia di “Strumenti d’intervento per alunni con bisogni educativi speciali e organizzazione territoriale per l’inclusione scolastica”). In particolare, per i casi di bambini con ADHD, inclusi nella classificazione di individui con bisogni educativi speciali, sono presenti delle linee-guida approvate dal Consiglio della Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINIPIA).
4.1.2 Interventi per bambini con DSA
La valutazione del CA può fornire informazioni importanti per lo sviluppo di interventi per comportamenti sociali, accademici e professionali appropriati per individui con DSA.
Gli studenti con DSA potrebbero aver bisogno di sviluppare le loro abilità di comunicazione e funzioni accademiche. Ciò implica che oltre all’attenzione sulle abilità direttamente connesse alle caratteristiche principali che definiscono il disturbo (ad es., deficit nella lettura, nella scrittura, nel ragionamento e nella matematica), un intervento efficace deve affrontare anche i problemi che possono esistere in concomitanza con i DSA e specifici al CA (ad es., difficoltà di ascolto
e di gestione di una conversazione). Per preparare gli studenti con DSA ad affrontare e avere successo nella vita è particolarmente importante non trascurare quelle abilità di vita quotidiana indicate come comportamenti adattivi. Di conseguenza, si ritiene fondamentale la definizione di interventi individualizzati in base alle caratteristiche della diagnosi e alle esigenze del singolo studente al fine di promuovere risultati ottimali (Ditterline et al., 2008).
Anche gli studenti con DSA, sono definiti come individui con bisogni educativi speciali. Dunque, un approccio educativo dovrebbe dar modo di individuare strategie e metodologie di intervento correlate alle esigenze educative speciali, nella prospettiva di una scuola sempre più inclusiva e accogliente. A riguardo, ad es. la legge n. 53/2003, specifica per il diritto alla personalizzazione dei programmi, e la legge n. 170/2010, per il riconoscimento dei DSA, costituiscono norme primarie di riferimento cui ispirarsi per le iniziative da intraprendere con questi casi. Nello specifico l’art. 5 della legge 170/2011, il D.P.R 275/99 e il D.M. 5669/2011 individuano le misure educative e didattiche di supporto, specialmente per gli alunni con diagnosi di DSA (C.M. 6 marzo 2013, n. 8, in materia di “Strumenti di intervento per gli alunni con bisogni educativi speciali. Indicazioni operative”).
In generale, è importante, considerata l’età in cui questi disturbi si sviluppano, che, affinché un intervento risulti efficace, siano coinvolti nel trattamento anche la famiglia, gli insegnanti e i pari, in quanto costituiscono il contesto in cui il bambino vive (Ditterline et al., 2008).
4.2 Proposte per ricerche future
Nonostante non sia formalmente valutato per la diagnosi di ADHD e DSA, entrambi i disturbi richiedono una valutazione del CA per una maggiore comprensione delle difficoltà del bambino e per pianificare trattamenti efficaci che li aiutino a essere più autonomi nella vita quotidina.
Indagini future dovranno confrontare i due gruppi nelle differenti aree di CA allo scopo di identificare quelle che maggiormente li discriminano e che dovranno quindi essere considerate nella pianificazione di programmi individualizzati. A tal fine, si propone un confronto fra due gruppi di studenti con diagnosi di ADHD o di DSA (senza altri disturbi associati), appaiati per età, genere e QI. Considerata l’importanza del contesto culturale, risulta fondamentale che i gruppi siano simili anche per etnia, area geografica di provenienza e livello socio-culturale. Inoltre, sarebbe anche utile disporre di un gruppo di controllo formato da individui con sviluppo tipico, appaiati a quelli con disturbo rispetto alle variabili considerate.
Sarebbe anche utile realizzare un ulteriore confronto tra individui omogenei per tipo di ADHD (combinato, con disattenzione predominante, con iperattività-impulsività predominante) o di DSA (dislessia, disortografia, discalculia). Ci si potrebbe aspettare, ad esempio, che risultati al di sotto della media si riscontrino nelle aree di Comunicazione, in particolare nella Ricezione (ad es., nell’esecuzione di istruzioni), e di Socializzazione, in tutte le subscale (ad es., nel gestire le amicizie e le relazioni interpersonali, o nell’avere un’attenzione sociale appropriata), per individui con diagnosi di ADHD di tipo Combinato, in quanto tendono ad essere più aggressivi e meno popolari tra i coetanei. Bambini
con ADHD con disattenzione predominante, potrebbero mostrare deficit, oltre che nelle aree sopracitate, anche a livello delle abilità di cura personale; mentre per il tipo con iperattività/impulsività predominante, considerati i sintomi principali, ci si aspetterebbero deficit anche a livello delle abilità motorie, oltre che di socializzazione (ad es., nel controllo degli impulsi). Per quanto riguarda i sottotipi dei DSA, potrebbero riscontrarsi compromissioni a livello delle abilità comunicative e di scrittura/lettura (ad es., nelle competenze linguistiche, di lettura o di scrittura). In particolare, ci si potrebbe aspettare che individui con discalculia, considerate le peculiarità del disturbo, mostrino deficit anche a livello delle abilità di comunità (ad es., nell’orientamento temporale o nell’uso del denaro).
Al fine di fornire informazioni più specifiche relative ai disturbi sottostanti, si suggerisce un ulteriore confronto fra i raggruppamenti di item delle varie aree di CA, che includono la comunicazione, la socializzazione e le abilità di vita quotidiana. Per individui con ADHD ci si aspetterebbero deficit nelle aree che valutano l’ascolto e l’attenzione, l’esecuzione di istruzioni, la sicurezza in casa, le regole e la sicurezza, l’espressione e il riconoscimento delle emozioni, la comunicazione sociale, le amicizie, la condivisione e cooperazione, le buone maniere, il controllo degli impulsi, l’attenzione sociale appropriata. Mentre per individui con DSA ci si aspetterebbero compromissioni nelle aree che valutano le competenze linguistiche, le espressioni di idee complesse, le competenze di lettura e di scrittura, l’uso del denaro e l’orientamento temporale (ore e giorni). Un’indagine in tale direzione permetterebbe una valutazione più completa che possa indirizzare gli specialisti verso risposte più adeguate ai bisogni degli individui con tali diagnosi.
