1-Il diabete e le sue origini.
Il diabete mellito è una malattia nota fin dall’antichità la cui storia è caratterizzata da un’alternanza di scoperte, teorie abbandonate e riscoperte. Considerata inizialmente una patologia renale, viene successivamente definita un problema metabolico e, solo dopo, giudicata come una malattia endocrina. (Eknoyan et al., 2005)
Il suo nome deriva dal verbo greco diabainein che significa letteralmente “passare attraverso” e viene utilizzato per la prima volta, tra il I e II secolo a.C. da Demetrio di Apameia proprio per indicare il passaggio attraverso il corpo di un’abbondante quantità d’acqua. (Eknoyan et al., 2005)
Da qui il termine “diabetes” (dia= attraverso, bete= passare) che, nel II secolo d.C, assume il significato di “liquido che passa attraverso il sifone” nel trattato “Sul diabete” di Aretaeus di Cappadocia, in cui l’autore fa una descrizione accurata dei sintomi («inestinguibile è la sete; e seppur si beva copiosamente, la quantità delle urine è sempre superiore alla bevanda»)1
Qui egli descrive la malattia come una progressiva liquefazione di tutto il corpo causata da un deterioramento dei reni e della vescica per la presenza di sostanze nocive e consiglia la somministrazione di vino dolce per combattere la disidratazione. Inoltre egli cita un’altra causa rara che provoca gli stessi sintomi: il morso di un serpente velenoso che “accende
una sete inestinguibile”2. (Eknoyan et al., 2005)
La prima evidenza storica riconducibile al diabete, in realtà, è già riportata nel 1550 a.C. nel papiro di Ebers, documento antichissimo che descrive diverse malattie fra cui,
appunto, una condizione di poliurìa che ricorda il diabete3.
Nel II secolo d.C. anche il più noto Galeno di Pergamo, “clarissimus” medico romano, si occupa del caso. Egli classifica il diabete come malattia rara poiché aveva avuto occasione di riscontrarla soltanto due volte nella sua vita e la identifica come una patologia renale,
causata dall’indebolimento dei reni che non riescono a trattenere l’urina.4
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2 www.Museodeldiabete.it 3 www.Museodeldiabete.it
4Anche se altri medici la chiamano “idropsia del vaso da notte” o “diarrea urinaria”; altri ancora la
Galeno costruisce il dogma, incrollabile nei secoli, per cui il diabete è dovuto a una debolezza del potere di ritenzione e della forza di attrazione dei reni, per alterazione
termica del corpo5. (Eknoyan et al., 2005)
In quanto al suffisso “mellito” (dal latino mel=miele, dolce) si riferisce al sapore dolciastro presente nelle urine dei pazienti affetti e compare per la prima volta nella letteratura
sanscrita del V-VI secolo nei testi dei due medici indiani Susruta e Charuka6.
L’urina risulta dolce al gusto e appiccicosa al tatto, tanto da attirare le formiche.7 (Eknoyan
et al., 2005)
Durante il Medioevo, l’unico modo per diagnosticare il diabete è quello di assaggiare l’urina dei pazienti. Nei suoi studi l’arabo Avicenna (980-1037) fornisce una descrizione dettagliata sul diabete mellito, descrive con precisione le caratteristiche cliniche del diabete e individua le complicanze specifiche di questa malattia, quali la gangrena, l’eccessivo
appetito e il deficit della funzione sessuale8. Inoltre Avicenna è il primo a trattare in
dettaglio il diabete insipidus.9 (Draghetti et al., 2012, Eknoyan et al., 2005)
Nel XVI secolo, il medico svizzeroVon Hohenheim, chiamato anche Paracelso, dà una prima svolta importante nello studio del diabete; egli identifica nell’urina diabetica una sostanza bianca anomala che rimane dopo l’evaporazione dell’urina stessa. Secondo la sua teoria, questa sostanza avrebbe incrostato le pareti interne dei reni causando la poliurìa. Paracelso riporta il residuo eccessivo, che definisce “sale” e identifica il diabete come un’affezione del sangue dove sono coinvolte queste particelle di sale. (Draghetti et al., 2012, Eknoyan et al., 2005)
Bisogna però attendere fino al 1674, quando Thomas Wills, professore ad Oxford, assaggia l’urina diabetica e afferma: “dolce come se fosse miele e zucchero”. Da allora sposta la sua attenzione su questa sostanza dolce, chiamandola “cattiva urina”, in questo modo arriva a differenziare il diabete da altre cause di poliuria. D’altra parte, egli riafferma
quanto detto da Paracelso, cioè considera la patologia come un’afflizione del sangue,
perché la sostanza anomala appare prima nel sangue e poi nelle urine.10 (Draghetti et al.,
2012, Eknoyan et al., 2005)
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6 www.MuseodelDiabete.it
7 Mentre in altri testi viene confermato che questi insetti sono straordinariamente propensi al dolce.
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9Diabete insipidus è un’alterazione della produzione, secrezione o dei meccanismi di funzionamento
dell’ormone vasopressina, ormone antidiuretico, da parte dell’ipotalamo e dell’ipofisi posteriore.
10 Tesi chiarita nel 1628, quando William Harvey descrive accuratamente il sistema circolatorio umano e le
Sia Avicenna che Paracelso, consigliano la “degustazione” delle urine per diagnosticare la patologia; è pertinente a proposito, la descrizione da parte di Morgagni (1635-1683), “ciò che si beve deve essere scaricato nelle vie urinarie, senza il minimo cambiamento della sostanza, mantenendo lo stesso colore, consistenza, gusto e odore”. (Eknoyan et al., 2005) Gli studi si concludono affermando che il gusto zuccherino dell’urina è dovuto all’ingestione di cibi dolci che assunti insieme all’acqua arrivano nell’urina senza subire nessuna modifica. (Eknoyan et al., 2005)
Frank Johann Peter (1745-1821), pioniere della medicina preventiva, differenzia il
diabete mellito dal diabete insipido, introdotto in precedenza da Avicenna11.
Nel 1776, Matthew Dobson (1735-84), un medico di Liverpool, pubblica una serie di esperimenti, grazie alla sua discreta conoscenza della chimica, dimostra la presenza di una sostanza zuccherina “saccarine matter” presente nell’urina diabetica. Negli anni successivi
nascono i primi saccarometri a fermentazione, che dalla quantità di Co2 sviluppata nella
fermentazione dello zucchero, ne stimano il contenuto urinario. Dobson considera il diabete come un disturbo nutrizionale in cui lo zucchero si accumula nel sangue e viene escreto nelle urine. Sposta la sua attenzione verso gli organi digestivi, in particolare
sull’assorbimento della saccarina a livello gastrico.12
Solo nel 1815, ad opera del chimico francese Michel Eugène Chevreul, si scopre che la sostanza zuccherina descritta è il glucosio. Da allora lo zucchero verrà di fatto demonizzato nella dieta dei diabetici. (Draghetti et al., 2012)
Una svolta nello studio della malattia si ha nel XIX secolo, quando il fisiologo francese Claude Bernard (1813-78) scopre che lo zucchero contenuto nelle urine diabetiche si accumula nel fegato sotto forma di glicogeno; da qui nasce l’importanza dello studio del fegato sul metabolismo del glucosio. Scopre inoltre, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale sul controllo della glicemia, che provoca infatti, in caso di diabete, l’iperglicemia. Bernard si focalizza sul fegato, ignorando completamente il ruolo del pancreas nello sviluppo della malattia. (Draghetti et al., 2012)
Fin dal suo riconoscimento, il pancreas (pan= tutto, creas= carne) era stato considerato come un semplice cuscino carnoso che faceva da supporto per gli organi viscerali circostanti. Col diffondersi della pratica della dissezione anatomica, veniva chiarito il ruolo del pancreas nel processo digestivo. Nel 1683, Johann Conrad Brunner, provava a
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12 Anche il medico scozzese, John Rollo, sostiene che lo stomaco sarebbe il responsabile della patologia
rimuovere il pancreas da un cane, e notava che l’animale soffriva di poliurìa e presentava una sete estrema. Negli anni a venire il pancreas viene considerato un organo non vitale, di secrezione esterna, con l’unica funzione digestiva: convertire l’amido in zucchero. Nel frattempo, altri studi patologici hanno messo in discussione questo dogma. (Eknoyan et al., 2005)
Il primo a suggerire la stretta correlazione tra il pancreas e il diabete è Thomas Cawley, nel 1788, tesi che verrà discussa negli anni a venire. (Eknoyan et al., 2005)
Nel 1869, il medico Paul Langherans, lavorando sullo studio del pancreas, scopre dei “mucchietti rotondeggianti” presenti nell’organo; egli si limita soltanto a descrivere la
struttura di queste cellule senza riconoscere loro alcuna funzione13.
Successivamente il medico Sir Edward Albert Sharpey- Schafer riporta una serie di studi sperimentali nei quali si chiarisce la funzione delle cellule pancreatiche, denominate “isole di Langherans”. Sono definite come sede di produzione di una sostanza capace di
ridurre la concentrazione ematica di glucosio mancante nei diabetici: l’insulina14.
(Draghetti et al., 2012)
Nel frattempo, saltavano fuori già le prime complicanze del diabete; un’oculista americano H.D. Noyes, aveva osservato che i pazienti diabetici presentavano una forma di retinite. Il
prof. A. Kussmaul, nel 1874, descriveva la “fame d’aria” dovuta alla chetoacidosi15.
Nel 1909, Eugene L. Opie riporta una degenerazione della ialina (tessuto cartilagineo) presente nelle cellule pancreatiche dei pazienti diabetici, verificata successivamente da Paolo Kimmelstiel e Clifford Wilson in studi condotti su 8 pazienti diabetici, di età compresa tra 48 e 68 anni, dei quali nessuno aveva seguito una terapia insulinica. Wilson
nomina questa condizione “glomerulosclerosi intercapillare”16. Come suggeriscono
kimmelstiel e Wilson simili lesioni sono soltanto dovuti a un processo di invecchiamento del glomerulo e sembra che sia associato a una certa condizione di aterosclerosi. Ciò che è fondamentale, nella loro relazione, è il complesso di sintomi che accompagnano il diabete: proteinuria, ipertensione, edema nefrosica, insufficienza renale. (Eknoyan et al., 2005) Nel 1921, Sir Frederick Grant Banting e il suo assistente Charles Herbert Best, sotto la supervisione di John Macleod, professore di fisiologia all’Università di Toronto, dimostrano che un cane, sottoposto ad asportazione del pancreas e dopo aver ricevuto 13 www.Museodeldiabete.it 14 www.news-medical.net 15 www.Museodeldiabete.it
16 Ispessimento della membrana basale dei capillari del glomerulo dovuto alla mancata ialinosi nelle arteriole
l’insulina estratta dal pancreas di un soggetto sano, non presenta più sintomi. (Draghetti et al., 2012)
Ormai l’idea che il diabete fosse una malattia renale era stata abbandonata, non era ancora chiaro che il diabete causasse un’insufficienza renale. (Eknoyan et al., 2005)
Grazie all’intervento del biochimico James Collip, viene sviluppata una tecnica di estrazione dell’insulina dal pancreas in modo da ottenere un estratto puro eliminando
eventuali contaminati tossici. Poco dopo si effettua la sperimentazione sull’uomo17.
(Draghetti et al., 2012)
In questo modo viene trovato il sistema per controllare i sintomi nei malati di diabete insulino- dipendente. Questa scoperta nel 1923 fa ottenere il premio Nobel per la medicina ai medici Banting e Macleod. (Draghetti et al., 2012)
Purtroppo l’impiego dell’insulina, porta alla luce dei risultati negativi: alcuni soggetti non rispondono alla somministrazione dell’insulina, questo fa comprendere al medico Sir Harold Himsworth, che esistono due tipi di diabete: diabete di tipo 1 da trattare con la somministrazione di insulina, e il diabete di tipo 2 da curare con farmaci ipoglicemizzanti orali, in grado di ridurre la concentrazione ematica di glucosio. (Draghetti et al., 2012) Nel 1982 viene approvata e commercializzata la prima insulina umana biosintetica: Humulin18.
Finalmente si riesce a trovare una strada per la cura del diabete, ma varie complicanze fanno perdere di nuovo la speranza: come ad esempio quelle neurovascolari come la retinopatia, che si sviluppano nel diabete di lunga durata nonostante la somministrazione di insulina.
Per questo motivo, il ministero della salute, nel 1987 emana delle leggi per far fronte a questo problema e cercare di trovare la soluzione migliore per i diabetici, costretti a combattere per tutta la loro vita con questa patologia.
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1.1-La normativa sul Diabete Mellito
La prima legge che compare in Europa sul diabete è la legge italiana L. 115/1987 che definisce il diabete una patologia "di alto interesse sociale" e stabilisce alcuni obiettivi fondamentali da realizzare:
• prevenzione e diagnosi precoce;
• miglioramento della cura attraverso una rete di assistenza specializzata;
• prevenzione delle complicanze;
• inserimento dei diabetici nella scuola, nel lavoro, nello sport;
• miglioramento dell'educazione sanitaria e della conoscenza tra la popolazione;
• aggiornamento del personale sanitario;
• individuazione della popolazione a rischio;
• distribuzione gratuita dei fondamentali presidi diagnostici e terapeutici;
• istituzione della tessera personale del diabetico.
Di seguito vengono forniti gli articoli che compongono la legge.
LEGGE 16 MARZO 1987 N°115 - G.U. n° 71 del 26/3/87 Art.1
1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano predispongono, nell’ambito dei rispettivi piani sanitari e dei limiti finanziari indicati dal fondo sanitario nazionale, progettio-biettivo, azioni programmate ed altre idonee iniziative dirette a fronteggiare la malattia del diabete mellito, considerata di alto interesse sociale.
2. Gli interventi regionali di cui al comma 1 sono rivolti:
a. alla prevenzione e alla diagnosi precoce della malattia diabetica b. al miglioramento delle modalità di cura dei cittadini diabetici; c. alla prevenzione delle complicanze;
d. ad agevolare l’inserimento dei diabetici nelle attività scolastiche, sportive e lavorative;
e. ad agevolare il reinserimento sociale dei cittadini colpiti da gravi complicanze postdiabetiche;
f. a migliorare l’educazione e la coscienza sociale generale per la profilassi della malattia diabetica;
g. a favorire l’educazione sanitaria del cittadino diabetico e della sua famiglia; h. a provvedere alla preparazione ed all’aggiornamento professionale del personale sanitario addetto ai servizi.
Art.2
1. Ai fini della prevenzione e della diagnosi precoce della malattia diabetica e delle sue complicanze, i piani sanitari e gli altri strumenti regionali di cui all’articolo 1 indicano alle unità sanitarie locali, tenuto conto di criteri e metodologie stabiliti con atto di indirizzo e coordinamento da emanarsi ai sensi dell’articolo 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, sentito 1’Istituto superiore di sanità, gli interventi operativi più idonei per:
a) individuare le fasce di popolazione a rischio diabetico; b) programmare gli interventi sanitari su tali fasce.
2. Per la realizzazione di tali interventi, le unità sanitarie si avvalgono dei servizi di diabetologia in coordinamento con i servizi sanitari distrettuali e con i servizi di medicina scolastica.
3. Il Ministro della sanità, sentito l’Istituto superiore di sanità, presenta annualmente al Parlamento una relazione di aggiornamento sullo stato delle conoscenze e delle nuove acquisizioni scientifiche in tema di diabete mellito e di diabete insipido, con particolare riferimento ai problemi concernenti la prevenzione.
Art.3
1.Al fine di migliorare le modalità di diagnosi e cura, le regioni, tramite le unità sanitarie locali, provvedono a fornire gratuitamente ai cittadini diabetici, oltre ai presidi diagnostici e terapeutici, di cui al decreto del Ministro della sanità dell’8 febbraio 1982, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 17 febbraio 1982, n° 46, anche altri eventuali presidi sanitari ritenuti idonei, allorquando vi sia una specifica prescrizione e sia garantito il diretto controllo dei servizi di diabetologia.
Art.4
1. Ogni cittadino affetto da diabete mellito deve essere fornito di tessera personale che attesta l’esistenza della malattia diabetica. II modello di tale tessera deve corrispondere alle indicazioni che saranno stabilite dal Ministro della sanità entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge (nota l/a).
2. I cittadini muniti della tessera personale di cui al comma 1, hanno diritto, su prescrizione medica, alla fornitura gratuita dei presidi diagnostici e terapeutici di cui all’articolo 3.
Art.5
1. Con riferimento agli indirizzi del Piano sanitario nazionale, nell’ambito della loro programmazione sanitaria, le regioni predispongono interventi per:
a) L’istituzione di servizi specialistici diabetologici, secondo parametri che tengano conto della necessità della popolazione, delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche delle zone di utenza e dell’incidenza della malattia diabetica nell’ambito regionale;
b) L’istituzione di servizi di diabetologia pediatrica in numero pari ad uno per ogni regione, salvo condizioni di maggiore necessità per le regioni a più alta popolazione. La direzione di tali servizi e’ affidata a pediatri diabetologici;
c) L’istituzione di servizi di diabetologia a livello ospedaliero nell’ambito di un sistema dipartimentale interdisciplinare e polispecialistico.
2.Criteri di uniformità validi per tutto il territorio nazionale relativamente a strutture e parametri organizzativi dei servizi diabetologici, metodi di indagine clinica, criteri di diagnosi e terapia, anche in armonia con i suggerimenti dell’Organizzazione mondiale della sanità, sono stabiliti ai sensi dell’articolo 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 3. I servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compiti:
a. prevenzione primaria e secondaria del diabete mellito; b. prevenzione delle sue complicanze;
d. consulenza diabetologica con il medico di base e le altre strutture ove siano assistiti cittadini diabetici;
e. consulenza con divisioni e servizi ospedalieri in occasione dei ricoveri di cittadini diabetici;
f. addestramento, istruzione, educazione del cittadino diabetico;
g. collaborazione con le unità sanitarie locali per tutti i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete.
Art.6
1. Con riferimento agli indirizzi del Piano sanitario nazionale, nell’ambito della loro programmazione sanitaria, le regioni predispongono interventi per la opportuna preparazione del personale operante nelle unità sanitarie locali sul tema del diabete mellito, anche mediante l’istituzione di corsi periodici di formazione ed aggiornamento professionale, utilizzando a tal fine i servizi diabetologici di cui all’articolo 5.
Art.7
1. Nell’ambito della loro programmazione sanitaria le regioni promuovono iniziative di educazione sanitaria rivolte ai soggetti diabetici e finalizzate al raggiungimento della autogestione della malattia attraverso la loro collaborazione con i servizi socio-sanitari territoriali.
2. Le regioni promuovono altresì iniziative di educazione sanitaria sul tema della malattia diabetica rivolte alla globalità della popolazione, utilizzando, tra l’altro, le strutture scolastiche, sportive e socio-sanitarie territoriali.
Art.8
1. La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica per l’iscrizione nelle scuole di ogni ordine e grado, per lo svolgimento di attività sportive a carattere non agonistico e per l’accesso ai posti di
lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richiedano specifici, particolari requisiti attitudinali.
2. II certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una certificazione del medico diabetologo curante o del medico responsabile dei servizi di cui all’articolo 5, attestante lo stato di malattia diabetica compensata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del soggetto diabetico.
3. II Ministro della sanità, sentito il Ministro del lavoro e della previdenza sociale, indica, con proprio decreto, altre forme morbose alle quali sono applicabili le disposizioni di cui al comma 1.
Art.9
1. Per il raggiungimento degli scopi di cui all’articolo 1, le unità sanitarie locali si avvalgono della collaborazione e dell’aiuto delle associazioni di volontariato nelle forme e nei limiti previsti dall’articolo 45 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
Art.10
1. All’onere derivante dall’attuazione della presente legge valutato in lire 6.400 milioni per l’anno 1987 ed in lire 8.800 milioni per ciascuno degli anni 1988 e 1989, si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento iscritto, ai fini del bilancio triennale 1987-1989, al capitolo 6856 dello stato di previsione del Ministero del tesoro per l’anno finanziario 1987, utilizzando lo specifico accantonamento di cui alla voce "disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito".
2. II Ministro del tesoro è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti
variazioni di bilancio19.
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