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I sistemi di pianificazione strategica , programmazione , gestione e controllo delle aziende sanitarie

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Academic year: 2021

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I sistemi di pianificazione strategica , programmazione , gestione e controllo delle aziende sanitarie

La pianificazione strategica ed il Bilancio pluriennale di previsione

La pianificazione strategica è un’attività dinamica e creativa volta al futuro ; per suo tramite il soggetto decisionale cerca di individuare il punto in cui è possibile e conveniente condurre l’organizzazione ad esso affidata.

Il concetto di pianificazione è strettamente connesso con quello di innovazione , tanto è che tale processo può dirsi avviato solo se esiste una discrepanza ( planning gap ) fra un sistema di obiettivi fissati per un futuro precisato e le realizzazioni che ci si possono attendere , ipotizzando uno sviluppo per inerzia delle attività intraprese ; in caso contrario la pianificazione si riduce ad una semplice previsione.

La natura e la tipologia degli obiettivi , la cui determinazione costituisce l’essenza della pianificazione , inducono ad attribuire a quest’ultima caratteristica che viene riconosciuta anche al Bilancio di previsione pluriennale di previsione , la configurazione piramidale o gerarchizzata che contiene almeno tre significati :

a) il significato soggettivo – la decisione circa gli obiettivi compete all’organo di massimo vertice ;

b) il significato in senso funzionale – richiede la chiarificazione dei grandi fini di carattere generale , che solo successivamente saranno articolati in obiettivi di settore , coerenti con i primi ;

c) il significato in senso temporale – la pianificazione tende a vigilare sul mantenimento della necessaria coerenza fra gli obiettivi di breve e medio/lungo termine, sì che i primi discendano dai secondi.

Per ciò che concerne le aziende sanitarie , il Direttore generale ( soggetto decisionale ) trova , nel suo agire strategico , limiti definiti dalla strategia del soggetto politico di riferimento ( Regione con il Piano Sanitario Regionale ) e vincoli nell’obbligo della coerenza con la pianificazione degli altri soggetti decisori di Area Vasta ( Regione Toscana ) , nonché vincoli nella sostenibilità rispetto alle risorse disponibili.

Gli artt. 25 e 109 della LRT 22/2000 , ci permettono di affermare che al processo di pianificazione aziendale è stata riconosciuta la caratteristica della flessibilità ; infatti pur essendo stato previsto un riferimento temporale rigido ( tre anni ) , l’adozione annuale del PAO/PAL e del Bilancio pluriennale di previsione , consente gli assestamenti degli obiettivi strategici in base alle mutate caratteristiche del contesto , che è ad elevata dinamicità , ed in base alle informazioni rese dai sistemi di controllo aziendale , che possono indurre l’organo decisionale ad una revisione della pianificazione e quindi del Bilancio pluriennale.

Il Bilancio pluriennale di previsione espone i dati economici distribuiti per i tre esercizi , ad esso viene allegato il piano degli investimenti articolato nei tre anni con le rispettive modalità di finanziamento ; a supporto dei valori così rappresentati il Direttore Generale redige una relazione , indicando i macro obiettivi da conseguire nel triennio e le macro azioni da intraprendere.

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La Programmazione , il Bilancio preventivo economico annuale e il Budget

Come detto , la pianificazione corrisponde all’aspetto strategico del planning , mentre la programmazione ne costituisce l’aspetto tattico ; per programmazione intendiamo l’attività volta a coordinare i mezzi necessari per conseguire gli obiettivi di periodo , tappe intermedie rispetto ai fini strategici aziendali , ed è costituito da due elementi :

a) il programma aziendale : costituito dall’insieme delle operazioni ritenute necessarie a conseguire gli obiettivi ;

b) il piano aziendale : che contiene l’insieme dei valori relativi alle suddette operazioni e che si articola in :

1. piano economico 2. piano finanziario 3. piano patrimoniale

col piano economico si predeterminano i costi e i ricavi relativi alle operazioni programmate , anche al fine della valutazione del raggiungimento dell’equilibrio economico.

Con il piano finanziario si predeterminano le uscite e le entrate derivanti dalla gestione economica , al fine di controllare il possibile raggiungimento dell’equilibrio finanziario ;

col piano patrimoniale si predeterminano le entità e la composizione degli investimenti e delle fonti necessarie per la loro copertura .

PROGRAMMA

AZIENDALE

PIANO

AZIENDALE

PIANO

ECONOMICO

PIANO

FINANZIARIO

PIANO

PATRIMONIALE

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Il processo di programmazione attiene sostanzialmente a due dimensioni aziendali :

a) la capacità produttiva/struttura di offerta ; b) il suo grado di utilizzo ;

e sarà tanto più complesso quanto più , in sede di pianificazione , l’azienda si sia proposta nuovi posizionamenti nel mercato dell’offerta sanitaria.

Premesso che gli obiettivi di efficienza gestionale debbono tendere ad un risultato del rapporto tra le due dimensioni uguale a 1 , la logica del processo di programmazione ha il suo punto di partenza , specie per le aziende di mera produzione , nella definizione della quantità , qualità complessità di prestazioni/servizi/da produrre quindi nei Ricavi che si presume realizzare nel periodo , ciò , ovviamente in derivazione della struttura della domanda sanitaria che si intende soddisfare ;

al piano dei ricavi viene contrapposto il piano dei Costi (8) relativo ai fattori produttivi necessari per sostenere la produzione/erogazione delle prestazioni .

Dalla definizione del piano dei costi e attraverso un’analisi attenta circa i processi di produzione delle prestazioni , emergono per ciascuna voce le cd. Aree di miglioramento , che permetteranno di evidenziare , dove sia necessario intervenire al fine di conseguire un migliore rapporto tra capacità produttiva ed il suo grado di utilizzo ; possibili nuovi dimensionamenti potrebbero riguardare :

c) posti letto ;

d) tempi di utilizzo delle sale operatorie ; e) tempi degli ambulatori e delle diagnostiche ;

f) investimenti o dismissioni di attrezzature sanitarie e non sanitarie e di fabbricati che andranno a comporre il Piano Patrimoniale ;

da ciò ne deriva una razionale stima delle risorse necessarie in termini di : g) personale ;

h) professioni specialistiche ;

i) prodotti sanitari e non sanitari e loro tipologia ; j) servizi ;

il piano economico aziendale costituisce la base di riferimento per la redazione del Bilancio preventivo economico dell’anno ( art. 110 LRT 227/2000 ) , nel quale documento vengono peraltro esposti anche i valori derivanti dalle attività finanziare e da quelle straordinarie ;

il Bilancio Preventivo è una prima chiarificazione delle scelte/obiettivi effettuate ; difatti la chiarezza della natura dei valori e dei correlati contenuti di responsabilità è particolarmente rilevante in questo documento che prettamente valenza esterna .

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Esso esprime funzioni fondamentali e necessarie , quali :

a) le responsabilità aziendali per l’esercizio di riferimento ;

b) le condizioni che il sistema istituzionale si impegna a garantire per il conseguimento degli obiettivi ( ammontare dei finanziamenti , tempo di erogazione , contributi a Patrimonio netto , ecc ) ;

esso costituisce inoltre strumento per :

c) la verifica comparata delle condizioni di fattibilità e di coerenza , rispetto alle risorse ed agli obiettivi definiti dai vari soggetti di Area Vasta , anche al fine della redazione del Bilancio Preventivo Consolidato ;

d) per verificare annualmente la coerenza della tattica aziendale rispetto alla programmazione regionale , il che significa verifica del rapporto fiduciario che lega il Direttore Generale al livello istituzionale che l’ha nominato .

Si può affermare , dunque , che , il Bilancio preventivo Economico annuale è il Budget del Direttore Generale , che deve ritenerlo l’obiettivo sul cui conseguimento si assume la piena responsabilità , anche nell’ottica del patto di serietà che caratterizza il rapporto fra gli attori istituzionali di sistema , così come dichiarato dallo stesso Assessore alla sanità della Regione Toscana.

Gli allegati al Bilancio sono :

Piano degli investimenti → Previsione sui flussi di → Cassa

Il Budget degli investimenti serve per definire i nuovi impieghi di risorse finanziarie in beni materiali ed immateriali ; mentre il Budget finanziario , determina i movimenti di entrata ed uscita di cassa e predetermina i movimenti dei crediti e dei debiti ; con la Relazione il Direttore Generale esplicita gli obiettivi aziendali che si propone di conseguire nell’esercizio ed esplicita , altresì il piano delle azioni da intraprendere con la individuazione delle cd. “Aree critiche” .

Volendo dare adesso una definizione più generale sul Budget , facciamo riferimento alla definizione che Welsch e RN Anthony , dettero nel lontano 1974 (9) :

“ il Budget è un programma di azione che è espresso in termini quantitativi , usualmente monetari , ma non solo , che copre un predefinito arco temporale , solitamente un anno “

Risulta evidente che non c’è Budget se non c’è programma di azione e che i singoli programmi richiedono coordinamento e integrazione ; Il Budget Generale o Piano Aziendale ed il Bilancio che ne deriva , non sono una mera previsione (10) dell’andamento economico-finanziario della gestione , ma l’insieme dei programmi di azione riflettente , anche sotto l’aspetto economico-finanziario , l’intera gestione dell’esercizio ; dopo il Budget Generale , prendiamo in esame il

Costituiscono in quota maggiore il Budget degli Investimenti e in quota minore il Budget

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Budget per singoli Centri di Responsabilità seguendo lo schema sotto :

L’introduzione del Budget per CdR , rappresenta per ogni tipologia di azienda pubblica o privata , un processo di cambiamento culturale e organizzativo e , come tale , può incontrare resistenze che debbono essere gestite ; importante per superare proprio certe resistenze , è creare la c.d. cultura di budget , come strumento di corresponsabilizzazione delle persone che operano ad un certo livello ; il successo nell’introduzione del budget dipenderà da quanto il promotore sarà riuscito nel creare e stimolare la suddetta cultura ed in seguito , se la Direzione Aziendale acquisterà fiducia nello strumento percependone i vantaggi , allora entrerà nella logica di un suo sempre più intenso utilizzo.

Le annotazioni fatte , sono tanto più realistiche se si considerano le aziende sanitarie pubbliche che sono :

a) aziende labour intensive , cioè ad altissima intensità di lavoro centrato sulla professionalità delle risorse umane ;

b) aziende esposte alle dinamiche di un ambiente esterno dove sviluppo tecnologico e scientifico , una domanda di salute sempre più consapevole , un contesto normativo/istituzionale in continuo cambiamento , implicano particolari politiche di investimento e ricerca di sempre nuovo modelli organizzativi ;

c) aziende ad alto e diffuso livello di scolarizzazione , con un elevato numero di dirigenti ;

Quantificazione degli obiettivi generali (piani aziendali)

Elaborazione programmi di azione e definizione del budget per CdR = quantificazione degli obiettivi

Attraverso il consolidamento dei budget abbiamo la verifica della :

Non raggiungibilità degli obiettivi

Raggiungibilità degli obiettivi

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d) organizzazioni caratterizzate da forte segmentazione determinata da numerosissimi centri di potere , costituitisi per lo più in nome dell’autonomia professionale ;

circa il carattere professionale delle aziende sanitarie esso deriva dalla presenza di operatori chiamati ad una relazione fiduciaria con il paziente/utente di servizi e a farsi dunque interpreti dei bisogni del singolo individuo per tradurre lo stesso bisogno in una domanda specifica di prestazioni e quindi di risorse necessarie per il loro svolgimento ; ne deriva un elevato grado di autonomia decisionale ( autonomia clinica ) in capo al medico professionista che non può essere facilmente contrastata da semplici motivazioni di mantenimento dell’equilibrio economico-finanziario ; assumono pertanto grande rilievo le capacità tipicamente manageriali di gestione delle relazioni interpersonali , di negoziazione degli obiettivi , di ricerca del consenso sulle soluzioni organizzative , in sintesi di contemperamento dei molteplici interessi individuali , sempre presenti in una organizzazione complessa e quindi sempre condizionanti le sue modalità operative di funzionamento e di produzione . Il comportamento di tali aziende è descrivibile solo in termini probabilistici e conseguentemente qualunque tentativo di prevedere e a maggior ragione di condizionarne i risultati dell’azione è soggetta ad elevati gradi di errore e di indeterminatezza . Per tali ragioni debbono essere adottati strumenti di governo interno fondati sul principio del decentramento delle responsabilità piuttosto che sulla gerarchia ; responsabilità che non significa soltanto rispondere di ciò che non va , ma anche nella sua accezione positiva “ sentirsi impegnato a compiere ogni sforzo per ottenere i migliori risultati “ ; ed è proprio la responsabilità così intesa che pone la necessità di una gestione basata sul consenso e sulla condivisione degli obiettivi , che si realizza attraverso una attiva partecipazione alla definizione dei programmi di azione , nonché alla progettazione di strumenti motivanti e premianti :

I livelli di responsabilità nelle aziende sanitarie sono sostanzialmente tre :

a) la responsabilità allocativa : riferita al Direttore Generale , la sua area di autonomia è l’azienda stessa all’interno della quale alloca risorse e risultati esercitando la sua professionalità strategico-manageriale ;

b) la responsabilità organizzativa : corrisponde ad uno spazio di autonomia identificabile di solito nella Unità Operativa complessa , che nel sistema di Budget viene definita appunto Centro di Responsabilità , il cui soggetto decisionale è il Direttore di II livello e/o Dirigente di struttura complessa , caratterizzati da una professionalità specialistica ma con una forte componente manageriale . Nel CdR , si organizza il sistema di produzione , si individua la migliore combinazione delle risorse umane , strumentali e strutturali , al fine di portare al massimo livello di coerenza i risultati con gli obiettivi ; qui si determina la qualità del servizio sia in termini di efficacia sanitaria , sia di soddisfazione del cliente , dalle quali dipendono e il raggiungimento dei fini istituzionali e la fidelizzazione del mercato o di un suo segmento .

Sono dunque i Direttori delle Unità Operative o , laddove le aziende , siano particolarmente estese , i Direttori dei Dipartimenti che costituiscono gli interlocutori principali delle Direzione Aziendale nella definizione dei piani di azione e nella negoziazione degli obiettivi dell’esercizio ( sempre intesi come correlazione tra qualità e tipologia di risorse impiegate e qualità e tipologia di attività svolte ) ( Budgeting ) .

Ed è sempre nel momento del confronto con tali soggetti decisionali che viene concordato il sistema degli indicatori che saranno utilizzati per il controllo ; dunque il processo è funzionale al principio di autonomia dei Direttori di U.O./Dipartimenti , ai quali è riconosciuto un potere contrattuale in sede di negoziazione ; ma un sistema più evoluto prevede per gli stessi anche un potere di proposta degli obiettivi , compatibili ovviamente

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con quelli generali , che in relazione agli stili direzionali dei singoli responsabili saranno esito delle proposte elaborate all’interno della U.O. , con il contributo dei singoli operatori . Il processo così intenso , sviluppa sicuramente quella cultura di azienda , tanto necessaria per conseguire la condizione della economicità della gestione .

c) la responsabilità operativa/produttiva : essa si trova all’interno di ciascuna U.O. , ed è riferita ad un’area decisionale chiamata centro di costo /di ricavo , che costituisce l’unità elementare di consumo/produzione del CdR , al quale risponde . Il soggetto decisionale di quest’area è un dirigente di struttura semplice , caratterizzato da professionalità specialistica al quale si richiede una nuova sensibilità : cost consciousness , che significa consapevolezza dei costi derivanti dalle proprie decisioni operative .

Gli stili con cui si esercita il potere decisionale ad ogni livello , la capacità del top management di utilizzo di sistemi di integrazione e coordinamento fra le varie parti dell’azienda , la totale trasparenza a) degli esiti finali delle negoziazione ; b) degli indicatori utilizzati per il controllo ;

c) del sistema premio/sanzione costituiscono le necessarie affinché il Budget possa essere un’efficace sistema di governo , in quanto capace di orientare tutti i comportamenti verso i risultati aziendali magari anche attraverso il nuovo modello organizzativo di gestione per obiettivi .

--- La contabilità analitica per centri di costo si differenzia dalla contabilità finanziaria sotto due profili principali :

A) di articolare la spesa su centri plurimi di costo e di responsabilità , intesi come comparti della struttura complessiva , cui sono delegati compiti e responsabilità distinti ; per individuare i centri di costo effettivamente presenti in un’ASL si utilizzano criteri che dipendono dagli obbiettivi a cui la contabilità può essere finalizzata :

i) all’obbiettivo della responsabilizzazione dei processi decisionali che portano assunzione delle spese , corrisponde l’individuazione dei centri di costo intesi come unità organizzative cui sono formalmente delegati compiti e responsabilità operative;

ii) all’ obbiettivo di dare autonoma rilevanza alla dimensione territoriale della spesa , al livello che più interessa , corrisponde l’individuazione dei singoli presidi ospedalieri e dei singoli presidi ospedalieri e dei singoli poliambulatori come unità presso la quale rilevare i centri di costo , e del distretto come termine cui riferisce il complesso dei centri operanti sul

territorio.

B) di tradurre , per ciascun centro di costo , la spesa in costi , classificandoli secondo criteri significativamente validi per un’ analisi economica delle funzioni di costo e di produzione e si parlerà così di voci di costo che rappresentano il valore economico di tutti i fattori

impiegati nei processi produttivi e le suddette rappresenteranno , le singole voci di spesa che compaiono in bilancio , realizzando così una fusione tra spesa e contabilità dei costi escludendo gli ammortamenti degli immobili e delle attrezzature , la cui determinazione deve avvenire al di fuori della contabilità pubblica , secondo criteri convenzionali , tra i molti possibili.

I costi attribuiti ad ogni centro derivano da processi di imputazione , secondo criteri oggettivi , che individuano e valorizzano le risorse produttive effettivamente impiegate da ogni centro nel periodo di tempo considerato.

In funzione dell’attività svolta , è necessario fare una distinzione tra centri di costo finali che svolgono attività diretta nei confronti dell’utenza che l’ha richiesta o della realtà territoriale che ha provocato l’intervento , dai centri di costo misti , dove l’attività svolta è la medesima ma che ha

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anche come destinatario altri centri , mentre in quelli ausiliari l’attività svolta è richiesta esclusivamente da altri centri .

La contabilità analitica permette dunque di definire , per ogni centro di costo , qualunque sia la natura dell’attività che esso svolge , il costo diretto di produzione e per i centri erogatori di servizi finali di cumulare ai costi diretti quegli degli altri centri fornitori di input , determinandone i costi complessivi .

Sul piano operativo , nel caso di una ASL di grande dimensioni , il piano dei centri di costo può arrivare ad individuare circa una settantina di centri diversi , per molti dei quali è anche proponibile un’articolazione territoriale plurima , difatti parecchie regioni italiane prevedono l’utilizzo della contabilità analitica ma solo poche ne hanno già impostata la metodologia ; in particolare il sistema degli indicatori risulta essere un ottimo strumento con cui rilevare empiricamente i dati per

garantirsi affidabilità e operatività , dove a seconda si voglia effettuare un’indagine , sono presenti diverse famiglie di indicatori , ma qui è necessario prestare molta attenzione alla classe di

indicatori presi in considerazione poiché il medesimo dato può essere importante o al contrario inutile e può assumere diverso significato secondo l’indicatore utilizzato col quale si osserva il fenomeno cui il dato si riferisce .

Il momento cruciale consiste nell’individuazione della famiglia di indicatori adatti da cui successivamente si estrapolerà una sintesi provvisoria , i cui termini verranno sistematicamente rilevati nella loro evoluzione tramite gli indicatori , ottenendo informazioni che permetteranno di perfezionare il modello dal quale trarre una seconda sintesi e così via; in tale approccio allargato c’è spazio per una gamma estesa di indicatori :

a) di bisogno ; b) di domanda; c) di risorse ; d) di attività ; e) di risultato ; f) di influenze esterne ;

e da un altro punto di vista , abbiamo gli indicatori di tendenza , che segnalano l’andamento di fondo dei fenomeni osservati , e gli indicatori di pericolo.

Ecco un breve accenno ai principali contenuti delle varie categorie di indicatori :

i) indicatori socio – economici : vogliono cogliere le principali variabili concomitanti , scaturenti dal contesto socio – economico e influenti sullo stato di salute , sulla formazione della domanda di prestazioni , sul comportamento degli operatori sanitari ;

ii) indicatori dello stato di salute : cercano di misurare le condizioni di salute della popolazione , opportunamente disaggregata attraverso rilievi di campioni per aree e

successivamente standardizzati , riguardanti principalmente fattori epidemiologici , di cui si occupano espressamente le ASL ;

iii) indicatori di domanda effettiva : cercano di cogliere il bisogno di intervento sanitario , quali risultano dall’interazione tra bisogni percepiti e possibilità percepita di ricevere prestazioni efficaci . Tra di essi un ruolo particolare hanno gli indicatori di accessibilità ai servizi sanitari offerti ;

iv) indicatori di risorse : cercano di misurare i mezzi messi a disposizione del servizio , espressi sia in unità fisiche – tempo degli operatori , consistenza delle attrezzature , ecc. – che monetarie ( costi )

v) indicatori di attività : cercano di misurare le prestazioni fornite , utilizzando , quando disponibili , valori monetari , che però raramente riflettono prezzi di mercato concorrenziali e sempre misure fisiche ;

vi) indicatori di efficacia : cercano di misurare il risultato finale del servizio in termini di effetti sullo stato di salute degli utenti .

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E’ questo il campo forse più interessante di applicazione degli indicatori , ma anche il più complesso ; basti ricordare qui gli stadi logici attraverso cui deve passare l’analisi di efficacia di un intervento sanitario , che richiede in sequenza di :

vi.a) articolare il concetto di risultato nelle sue componenti vi.b) elaborare per ciascuna componente una scala di efficacia vi.c) misurare il risultato ottenuto rispetto alle scale di efficacia

vi.d) definire un sistema di pesi per aggregare gli indici parziali di efficacia così ottenuti

vii) indicatori di efficienza : cercano di valutare la produttività , rapportando gli indicatori di prodotto /attività agli indicatori di risorse impiegate nei processi produttivi.

La sequenza logica appena descritto permette di generare insiemi diversi di indicatori a seconda dell’angolo di visuale da cui si osserva il sistema sanitario , dove ha rilevanza la distinzione tra vari livello di governo e tra diversi obiettivi cui il sistema è finalizzato .

Quanto agli obiettivi si può lasciare agli indicatori di efficacia il compito di determinare livelli minimali / obiettivo della qualità dei servizi resi , mentre l’ottica nella quale sono meglio combinabili gli strumenti di programmazione per l’acquisizione di dati rilevanti , sono rappresentati da un lato dalla contabilità analitica , e dall’altro , dalla ricerca dell’efficienza dei servizi , dato l’obiettivo .

Il loro sviluppo , tenderà a riprodurre una suddivisione del servizio sanitario pubblico in comparti omogenei , facendo riferimento sostanzialmente alla medesima tipologia assunta sul livello del piano dei centri di costo della contabilità analitica , e su quello di riferimento territoriale volta a volta prescelto.

L’esistenza di complementarietà e sostituibilità , di vario e complesso tipo , tra i comparti del servizio sanitario , deve essere tenuta presente in vista del raggiungimento dell’efficienza e dell’efficacia del sistema sanitario pubblico , e da ciò risulta ulteriormente importante pervenire a misure il più possibile standardizzate , tanto delle risorse ( costi ) quanto delle attività , per esaltare la possibilità di confrontare e integrare gli indicatori relativi ai vari comparti ( di una medesima ASL , o di ASL di regioni diverse ).

Assai più sintetici saranno i riferimenti al terzo strumento , il budget ; il cui uso è legato all’erogazione degli incentivi di produttività , previsti dal contratto collettivo in sostituzione delle compartecipazioni del settore ospedaliero , assume obiettivi più ampi , prevalentemente di tipo efficientistico ( minimizzazione dei costi a prestazioni date e ottimizzazione delle risposte dei servizi pubblici in termini qualitativi e quantitativi , ottenute migliorando l’utilizzo delle risorse date e rendendo più flessibile ed integrata l’erogazione dei servizi ).

Gli elementi essenziali sono i seguenti :

a) il budget può essere istituito a livello di reparto o servizio dell’ASL ( come centro di costo della contabilità analitica ) e messo a disposizione del responsabile del centro di costo cui viene così assegnata la responsabilità economico – manageriale del budget stesso ;

b) è costituito dall’insieme delle risorse messe a disposizione sul bilancio dell’ASL a ciascun centro di costo e comprende sia le risorse utilizzate in ambito di costo e comprende sia le risorse utilizzate in ambito pubblico gestito che quelle erogate per strutture convenzionate che svolgono attività similari ( per la determinazione della quantità di risorse si fa riferimento a quelle erogate nell’anno precedente ) ;

c) a livello regionale vengono stabiliti standard medi di riferimento per ogni centro di costo omogeneo , che si riferiscono ad indicatori di risorse e di loro utilizzo , di attività e di ricorso a strutture convenzionate . Tali standard , per la cui quantificazione si fa rinvio alle risultanze derivabili dall’applicazione sia della contabilità che del sistema degli indicatori ,

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si prevede confluiscano a formare più sintetici indicatori di produttività e di risparmio di esercizio ( previsti ) ;

d) ogni centro di costo computa periodicamente ( semestralmente ) i propri indicatori delle attività effettivamente prestate , comprese quelle che evitano il ricorso alle prestazioni in regime di convenzione ;

e) la massa monetaria risparmiata risulta dalle somme degli eventuali risparmi di esercizio accertati come differenza tra prestazioni standard ed effettive e come controvalore tariffario delle prestazioni convenzionate ;

f) tale massa monetaria è messa a disposizione del centro di costo , con il vincolo del suo riparto , secondo quote ancora da definire tra : l’amministrazione dell’ASL , l’acquisto di attrezzature aggiuntive ed il premio di produttività per gli operatori ;

g) il premio di produttività infine , viene distribuito all’interno delle singole equipe interessate , secondo parametri che il contratto in vigore riferisce ai differenziali di livelli di professionalità e di responsabilità ( non in modo egualitario ) , ma dopo aver dedotto quote ( da stabilirsi ) a favore del personale del centro che effettua il cosiddetto plus – orario e di un fondo comune di produttività di ASL , da ripartire tra il personale di altri centri che non si avvolgono del budget .

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