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Capitolo 4: Studio clinico
4.1 Scopo della tesi
Lo scopo della tesi è valutare l’efficacia del casco CPAP (Helmet®) nella gestione dell’insufficienza respiratoria in cani pervenuti presso il reparto di Terapia Intensiva dell’Ospedale didattico “Mario Modenato” dell‘Università di Pisa, mediante la valutazione pre e post trattamento di alcuni parametri di funzionalità respiratoria ricavati dall’emogasanalisi arterioso (quali pH, PaO2, P[A-a]O2, SO2%, PaCO2 e PaO2/FiO2),
parametri clinici (frequenza respiratoria) e radiografici. Tipo di studio: studio clinico retrospettivo.
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4.2 Materiali e metodi
Criteri di inclusione
È stata eseguita una ricerca tramite sistema computerizzato operativo Ociroe® (File Maker Pro 11.0V1 ®1984-2010 Filemaker Inc), il database dell’ospedale sul quale vengono registrate tutte le procedure medico-chirurgiche che vengono eseguite sui pazienti e mediante esame sistematico delle cartelle cliniche dei pazienti individuati. La ricerca è avvenuta attraverso inserimento di parole chiave, quali: “CPAP”, “HELMET”, “Ventilazione non invasiva a pressione positiva”. Sono stati inclusi cani pervenuti presso il Reparto di Terapia Intensiva dell’Ospedale didattico “Mario Modenato” dell’Università di Pisa nel periodo compreso tra novembre 2014 e dicembre 2016.
Per ciascun paziente selezionato è stata svolta una ulteriore ricerca selezionando i pazienti in base:
1) Presenza di prelievo arterioso a t0 (aria ambiente FiO2: 21%) e almeno 2 successivi
prelievi eseguiti durante il trattamento con CPAP e/o dopo un’ora dalla fine del trattamento (T1).
2) Presenza parametri clinici quali frequenza respiratoria
3) Presenza di radiografia toracica a t0 e successivamente al trattamento. Sono stati poi individuati 3 pattern radiografici principali: alveolare, interstiziale, misto.
È stato inoltre registrato il motivo/causa di ammissione all’Unità di Terapia Intensiva, sesso, razza ed età dei soggetti in esame.
Successivamente i soggetti sono stati divisi in 2 gruppi 1) in base all’outcome: sopravvissuti e deceduti,
2) in base al numero dei trattamenti CPAP effettuati: 1-2 o >2
Tutti i pazienti selezionati avevano ricevuto trattamento CPAP mediante il dispositivo HELMET. Presso l’unità di Terapia Intensiva dell’ospedale Didattico Mario Modenato, sono presenti 2 modelli: modello Dimar® (Dimar Srl, Medolla, MO, Italia) e modello
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Starmed® (Intersurgical Spa, Mirandola, MO, Italia). Entrambi sono costituiti da un cappuccio di poliuretano biocompatibile che avvolge completamente la testa del paziente e un collare di silicone latex free che tiene il cappuccio in sito. Presentano inoltre una valvola PEEP a molla regolabile, una porta per d‘ingresso dei gas freschi mediante il sistema Venturi e una porta per la fuoriuscita dei gas esausti. Il casco della Starmed®, in aggiunta presenta anche una valvola anti-soffocamento bidirezionale che si apre automaticamente nel caso in cui non venga raggiunta all’interno del casco la pressione impostata.
Immagine 1: nostro paziente trattato con helmet CPAP (StarMed®, Intersurgical Spa, Mirandola, MO, Italia).
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Analisi statistiche
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software “Graphpad Prism 7®” per Windows.
Prima di ogni analisi statistica, per ciascuna analisi è stato eseguito il test di normalità mediante la valutazione di D’Agostino e Pearson.
Sono stati principalmente utilizzati il test t di student e il test di Mann-Whitney per dati parametrici e non parametrici rispettivamente. Il test t di student è stato utilizzato per la comparazione tra medie di due gruppi con dati non appaiati per dati parametrici; il Mann-Whitney test è stato utilizzato per la comparazione tra valori di mediane di due gruppi laddove i dati non risultavano distribuiti normalmente. È stato infine utilizzato il Fisher’s test per la valutazione dei confronti tra due distribuzioni osservate.
Il test t-student unpaired o Mann Whitney test, sono stati eseguiti per valutare differenze statisticamente significative tra i valori di pH, PaO2, PaCO2, P[A-a]O2, PaO2/FiO2, SO2%,
prima del trattamento con Helmet CPAP e dopo lo stesso, in particolare:
• Il test di t-student per dati non appaiati è stato utilizzato per valutare la differenza statistica tra i valori di pH di soggetti prima di essere sottoposti al trattamento e i valori di pH degli stessi dopo trattamento
• Il test t-student per dati non appaiati è stato altresì utilizzato per valutare la differenza statistica tra i valori di PaO2 di soggetti prima di essere sottoposti al
trattamento e i valori di PaO2 degli stessi dopo trattamento
• Il test di t-student per dati non appaiati è stato utilizzato per valutare la differenza statistica tra i valori della PaO2/FiO2 di soggetti prima di essere sottoposti al
trattamento e i valori di PaO2/FiO2 degli stessi dopo trattamento
• Il test t-student per dati non appaiati è stato altresì utilizzato per valutare la differenza statistica tra i valori di P[A-a]O2 di soggetti prima di essere sottoposti al
trattamento e i valori di P[A-a]O2 degli stessi dopo trattamento
• Il test di Mann-Whitney per dati non parametrici è stato utilizzato per valutare la differenza statistica tra i valori di SO2% di soggetti prima di essere sottoposti al
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• Il test di Mann-Whitney per dati non parametrici è stato utilizzato per valutare la differenza statistica tra i valori di PaCO2 di soggetti prima di essere sottoposti al
trattamento e i valori di PaCO2 degli stessi dopo trattamento
• Il test di Mann-Whitney per dati non parametrici è stato utilizzato per valutare la differenza statistica la frequenza respiratoria dei soggetti prima di essere sottoposti al trattamento e la frequenza respiratoria degli stessi dopo trattamento
Il Fisher’s test è stato utilizzato per valutare l’esistenza di un’associazione tra numero dei cicli di CPAP effettuati e outcome dei pazienti oggetto di studio.
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4.3 Risultati
Sono stati selezionati 38 cani pervenuti presso l’unità di Terapia Intensiva dell’ospedale Didattico “Mario Modenato” nel periodo compreso tra novembre 2014 e dicembre 2016, tra questi, 15 rispondevano ai criteri selezionati riportati precedentemente. Tra i pazienti arruolati 8/15 (54%) risultavano essere maschi (interi) e 7/15 femmine (46%), di cui 5 intere e 2 sterilizzate (Grafico 1). L’età media della popolazione risultava essere di 6,2 ± 5 anni (Grafico 2), appartenenti a diverse razze (Grafico 3).
Grafico 1. Distribuzione del sesso
Maschi interi 54% Maschi castrati 0% Femmine intere 33% Femmine sterilizzate 13%
SESSO
109 Grafico 2. Percentuale dei pazienti suddivisi in base all’età
Grafico 3. Distribuzione delle varie razze nella popolazione presa in esame
5 mesi 6% 6 mesi 13% 1 anno 6% 2 anni 7% 3 anni 7% 4 anni 13% 6 anni 7% 9 anni 7% 11 anni 7% 12 anni 13% 13 anni 7% 15 anni 7%
ETA'
meticcio 40% bassotto 6% labrador 6% beagle 6% doberman 7% pastore australiano 7% pastore tedesco 7% american staffordshire 7% carlino 7% bulldog francese 7%RAZZE
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Sulla base dei motivi di ammissione nell’Unità è risultato che: 1/15 (6,6%) era affetto da polmonite eosinofilica, 2/15 (13,3%) erano affetti da emorragie polmonari per avvelenamento da rodenticidi, 2/15 (13,3%) affetti da edema polmonare cardiogeno, 2/15 (13,3%) sindrome della razza brachicefalica, 1/15 (6,6%) polmonite uremica, 1/15 (6,6%) cimurro, 1/15 (6,6%) ARDS, 1/15 (6,6%) corpi estranei intestinali, 1/15 (6,6%) SIRS, 1/15 (6,6%) edema polmonare non cardiogeno 1/15 (6,6%) ematuria e 1/15 (6,6%) risultava affetto da leptospira spp.
I pazienti presi in esame sono stati inoltre suddivisi in base al numero dei trattamenti CPAP effettuati, 1 o 2 e > di 2: il 53% ha ricevuto 1 o 2 trattamenti, il restante 47% ha ricevuto invece un numero di trattamenti maggiore a 2.
Valori emogas-analitici del gruppo a t0 e post CPAP:
Range di
riferimento T0 Post CPAP P value
pH 7,36-7,41 7,38± 0,08 7,379±0,07 p=0,9859 PaO2 mmHg 80,9-103 60,84±11,7 80,17±21,51 *P=0,004 PaCO2 mmHg 34-43,5 32,1 [23,4-69,6] 32 [18,9-70,4] p=0,7512 PaO2/FiO2 mmHg >400 289,7±55,74 371,1±84,38 *P=0,004 P[A-a]O2 mmHg 0-18,9 52,4±17,07 35,15±22,98 *p=0,02 SO2% 96,5-99,8 91,3 [62,4-98,3] 98,8 [68,8-101,6] *p= 0,002
Tabella 1: Valori di mediana e range per dati non parametrici. Valori di media e deviazione standard per dati parametrici
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Di seguito viene riportato l’andamento dei valori di PaO2 registrati all’ingresso, durante e
post trattamento con Helmet CPAP (Grafico 4)
Grafico 4: Andamento dei valori di PaO2 (media e deviazione standard) dei pazienti all’ingresso,
durante e post trattamento
t0 in tra C PA P po st CP AP 5 0 1 0 0 1 5 0 P a O 2 m m H g
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Di seguito viene riportato l’andamento dei valori di PaO2/FiO2 registrati all’ingresso,
durante e post trattamento con Helmet CPAP (Grafico 5)
t0 intr a C PA P po st CP AP 2 0 0 3 0 0 4 0 0 P a O 2 / F iO 2 m m H g
Grafico 5: Andamento dei valori di PaO2/FiO2 (media e deviazione standard) dei pazienti
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Di seguito viene riportato l’andamento dei valori di P[A-a]O2 registrati all’ingresso,
durante e post trattamento con Helmet CPAP (Grafico 6)
t0 intr a C PA P po st CP AP 0 5 0 1 0 0 1 5 0 2 0 0 2 5 0 P [A -a ]O 2 m m H g
Grafico 6: Andamento dei valori di P[A-a]O2 (media e deviazione standard) dei pazienti
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Di seguito viene riportato l’andamento dei valori di SO2 registrati all’ingresso, durante e
post trattamento con Helmet CPAP (Grafico7)
t0 intr a C PA P po st CP AP 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 S O 2 %
Grafico 7: Andamento dei valori di SO2 (mediana e range dei valori) dei pazienti all’ingresso,
115
Di 15 casi, sono state eseguite le radiografie toraciche in 12/15 pazienti arruolati (81%) ed è risultato che il 50% di essi (6/12) presentava un pattern di tipo misto, il 33% (4/12) un pattern interstiziale e il restante 17% (2/15) un pattern di tipo alveolare (Grafico 8). In 7 pazienti su 15 è stato eseguito anche un radiogramma toracico dopo il trattamento CPAP prima della dimissione; dal quale è stato evidenziato che 6 su 7 ovvero l’85%, presentava un miglioramento del quadro rispetto al radiogramma al t0 e che solo 1 caso su 7 (15%) non presentava alcun miglioramento (Tabella 2).
Grafico 8. Mostra le percentuali dei vari pattern polmonari riscontrati al radiogramma toracico pre-trattamento nel gruppo in esame
17% 33% 50% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
pattern alveolare pattern interstiziale pattern misto
Pattern polmonare
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RADIOGRAMMA T0 RADIOGRAMMA POST CPAP
PAZIENTE 1 PATTERN MISTO DIFFUSO GRAVE QUADRO NETTAMENTE MIGLIORATO PAZIENTE 2 PATTERN MISTO DIFFUSO GRAVE QUADRO NETTAMENTE
MIGLIORATO PAZIENTE 3 PATTERN INTERSTIZIALE DIMINUZIONE DELLA
RADIOPACITA' PAZIENTE 4 PATTERN MISTO DIFFUSO GRAVE QUADRO NETTAMENTE
MIGLIORATO
PAZIENTE 5 NON PRESENTI NON PRESENTI
PAZIENTE 6 PATTERN ALVEOLARE NON PRESENTI
PAZIENTE 7 PATTERN INTERSTIZIALE NON PRESENTI
PAZIENTE 8 PATTERN MISTO QUADRO NETTAMENTE
MIGLIORATO PAZIENTE 9 PATTERN MISTO DIFFUSO QUADRO NETTAMENTE
MIGLIORATO PAZIENTE 10 PATTERN INTERSTIZIALE NON PRESENTI PAZIENTE 11 PATTERN INTERSTIZIALE DIFFUSO NON PRESENTE
PAZIENTE 12 NON PRESENTI NON PRESENTI
PAZIENTE 13 PATTERN ALVEOLARE NON PRESENTI
PAZIENTE 14 PATTERN MISTO NESSUN MIGLIORAMENTO
PAZIENTE 15 NON PRESENTI NON PRESENTI
Tabella 2. Nella tabella sono riportati i 15 pazienti presi in esame con i rispettivi referti radiologici a t0 e successivi al trattamento (se presenti).
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Sulla base dell’outcome è risultato che dei 15 casi presi in esame, 12 pazienti su 15 (ovvero l’80%) è stato dimesso, il restante 13,3 % è deceduto (2 casi su 15) e 1 caso è stato riferito presso un'altra clinica (6,7%). (Grafico 10)
Grafico 10. Outcome dei pazienti presi in esame
12 2 1 0 2 4 6 8 10 12 14
dimessi deceduti riferiti presso altra clinica
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Pre e post trattamento a confronto
Non risulta differenza statisticamente significativa (p>0,05) per i valori di pH nei pazienti in t0 e quelli post trattamento T1 (Grafico 11).
T0 T1 7 .0 7 .2 7 .4 7 .6 p H p = 0 ,9 8
119
È risultata differenza statisticamente significativa (p<0,05) per i valori di PaO2 nei pazienti
in t0 e quelli post trattamento T1(Grafico 12).
T0 T1 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0 p = 0 ,0 0 4 P a O 2 m m H g
Grafico 12. T-student test per la PaO2 tra gruppo pre trattamento e post trattamento
120
È risultata differenza statisticamente significativa (p<0,05) per i valori di PaO2/FiO2 nei
pazienti in t0 e quelli post trattamento T1 (Grafico 13).
T0 T1 2 0 0 3 0 0 4 0 0 5 0 0 p = 0 ,0 0 4 P a O 2 / F iO 2 m m H g
121
È risultata, inoltre, una differenza statisticamente significativa (p<0,05) per i valori di P(A-a)O2 nei pazienti in t0 e quelli post trattamento T1 (Grafico 14).
T0 T1 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 p = 0 ,0 2 7 P [A -a ]O 2 m m H g
122
Non è risultata differenza statisticamente significativa (p>0,05) per valori di PaCO2 tra i
pazienti in t0 e quelli post trattamento T1 (Grafico 15).
T0 T1 2 0 4 0 6 0 8 0 p = 0 ,7 5 P a C O 2 m m H g
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È risultata differenza statisticamente significativa (p<0,05) per i valori di SO2 tra i pazienti
in t0 e quelli post trattamento T1 (Grafico 16).
T0 T1 6 0 8 0 1 0 0 p = 0 ,0 0 2 S O 2 %
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Non è risultata differenza statisticamente significativa (p<0,05) per la frequenza respiratoria tra i pazienti in t0 e quelli post trattamento T1 (Grafico 17).
T0 T1 5 0 1 0 0 p = 0 ,0 6 F r e q u e n z a r e s p ir a to r ia ( A P M )
Grafico 17. Mann Whitney test per lafrequenza respiratoria tra gruppo pre trattamento e post trattamento
125
Outcome
Non è risultata alcuna differenza statisticamente significativa (p> 0,05) tra numero di trattamenti subiti (1 o 2 e > 2) e outcome dei pazienti oggetto di studio (Grafico 18).
1 o 2 > 2 0 2 4 6 8 p = > 0 ,9 9 n u m e r o p a z ie n ti vivo m o rto
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4.4 Discussioni e conclusioni
In medicina umana l’impiego di metodiche di ventilazione non invasiva, come la CPAP, è ampio e negli ultimi anni tali metodiche sono diventate il “gold standard” nella gestione delle emergenze respiratorie, come ad esempio nell’edema polmonare acuto e nelle ipossiemie refrattarie [88].
In medicina veterinaria ben poca è la bibliografia e riguarda prevalentemente l’utilizzo del dispositivo CPAP nel reparto di Anestesiologia [61,63].
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare l’efficacia del dispositivo Helmet CPAP nella gestione di alcune emergenze respiratorie, andando quindi a valutare le variazioni di alcuni indici di funzionalità respiratoria: pH, PaO2, PaCO2, P[A-a]O2, PaO2/FiO2
e SO2% nel cane sottoposto al trattamento, le variazioni di parametri clinici come la
frequenza respiratoria, le radiografie toraciche pre e post trattamento e l’outcome dei pazienti oggetti dello studio.
Sono stati reclutati 15 casi pervenuti presso l’unità di Terapia Intensiva dell’ospedale Didattico “Mario Modenato” nel periodo compreso tra novembre 2014 e dicembre 2016. I soggetti del nostro studio avevano una età media di 6,2 ± 5 anni, con un range molto ampio in quanto erano presenti soggetti dai 5 mesi ai 15 anni di età, sottolineando quindi che l’insorgenza di complicazioni respiratorie si può verificare in soggetti di tutte le età. C’è però da sottolineare la lieve prevalenza di pazienti anziani, con età maggiore ai 9 anni, risultando rappresentati per il 41%.
I maschi interi sono più rappresentati (54%) rispetto alle femmine (46%). Inoltre vi è una maggiore incidenza di cani di razza (60%) rispetto ai meticci (40%), ma non si è riscontrato una prevalenza di razze particolari, in quanto tutte avevano una rappresentanza che oscilla dal 6 al 7%, le più rappresentate risultano il Labrador, il Pastore Tedesco e il Carlino, razze ampiamente diffuse nel territorio italiano.
Anche per quanto riguarda l’eziologia, le cause che hanno condotto al trattamento sono state molteplici: con maggiore prevalenza per l’edema polmonare cardiogeno (13,3%), emorragia polmonare da cumarinici (13,3%) e sindrome della razza brachicefalica con prevalenza del 13,3%.
127
Considerando la totalità dei pazienti dello studio, abbiamo evidenziato che i valori di PaCO2 e pH non si modificano significativamente in seguito al trattamento CPAP; per
quanto riguarda la PaCO2 (p=0,75) i valori diminuiscono di poco tra il pre e il post
trattamento (36,85± 13 vs 35,41±13), riflettendosi anche sui valori pH che rimangono pressoché invariati (p= 0,98).
In letteratura [89] è riportato che la CPAP abbassa i valori di PaCO
2, fenomeno che può
essere spiegato dall’aumento degli alveoli reclutati e dall’aumento di un maggior tempo utile agli scambi respiratori che determinerebbe quindi una maggior diffusione dell’anidride carbonica dal sangue all’alveolo soprattutto nei pazienti ipercapnici; la diminuzione della PaCO2 inoltre è dovuta ad un minor lavoro respiratorio e quindi ad una
minore produzione di CO2 da parte dei muscoli. Nel nostro lavoro i valori diminuiscono di
poco, in maniera inferiore a quelli attesi; questo può essere spiegato dal fatto che già prima del trattamento i valori si attestavano su range fisiologici e che non era presente ipercapnia, inoltre dobbiamo tener presente del fenomeno del rebreathing, molto comune e ampliamente riscontrabile in letteratura che si presenta con l’utilizzo del helmet come interfaccia per la CPAP. Uno studio di Patroniti et all [43] evidenzia, infatti,
che all’uso del helmet è associato un aumento della CO2 inspirata, (fenomeno definito
re-breathing) con concentrazione (PiCO2) che oscilla dal 2,5 al 4,1%; questo è stato riportato
anche nello studio svolto da Taccone e colleghi [44], nel quale è stato visto che
l’incremento della PiCO2 si aveva quando il flusso di gas si riduceva sotto i 30L/m. Nel
nostro studio la riduzione della PaCO2 potrebbe essere stata contrastata quindi da tale
fenomeno, inoltre nella nostra popolazione l’ipossiemia di tipo ipercapnica non è stata riscontrata.
Poiché il pH è
Si deduce che esso vari in maniera direttamente proporzionale alla concentrazione di bicarbonato ematico e in maniera inversamente proporzionale alla PaCO2. Con questo si
evince che in assenza di modificazione della PaCO2, il pH rimanga invariato, come accade
128
Per quanto concerne i valori di PaO2 e SaO2 sono risultati significativamente differenti tra
il pre e il post trattamento. I valori di PaO2 hanno mostrato un notevole miglioramento in
quanto a t0 si attestavano con una media di 60,84±11,7, considerata come ipossiemia di grado grave [16a], salendo notevolmente durante il trattamento (variazione che può essere
facilmente spiegata dall’incremento al 40% della frazione di ossigeno nell’aria inspirata) e risultando significativamente aumentata alla fine del trattamento (p=0,004). Questo miglioramento è spiegato proprio dalle proprietà intrinseche che ha la CPAP a livello polmonare, generando una pressione positiva in tutto il ciclo respiratorio, determina il reclutamento degli alveoli atelettasici, impedisce il collasso degli stessi durante l’espirazione e aumenta la capacità funzionale residua; tutto questo, associato ad un maggior tempo utile per gli scambi, induce ad un aumento della PaO2 (e ad una
diminuzione della PaCO2 come visto precedentemente). I valori evidenziati sono in linea
sia con quanto riportato in bibliografia umana [92] che veterinaria (Briganti et al. 2010) e i
dati del nostro studio sembrerebbero confermare, quindi, tale tendenza.
Anche i valori di SaO2 hanno mostrato un miglioramento sostanziale tra pre e post
trattamento (p=0,002); l’aumento di tale parametro può essere facilmente associabile all’aumento della PaO2 evidenziato dal nostro studio.
La saturazione dell’emoglobina infatti segue la curva di dissociazione dell’emoglobina, che con l’aumentare della PaO2 determina l’aumento della saturazione dell’emoglobina,
specie con valori di PaO2 > a 60mmHg, dove a piccole variazioni in aumento o in
diminuzione della pressione di ossigeno nel sangue arterioso corrispondono variazioni della saturazione. Questo potrebbe in parte spiegare i risultati da noi ottenuti. Occorre precisare perché la percentuale di saturazione dell’ossigeno esprime la quantità di molecole di emoglobina in grado di saturarsi [7d]. Questo implica che sarebbe stato
auspicabile valutare anche le varie frazioni di emoglobina presenti nel sangue dai pazienti da noi esaminati, con metodologia co-ossimetrica. Dato il carattere retrospettivo del lavoro, ciò non è stato attuabile, ma nell’ipotesi di una valutazione prospettica, a nostro avviso dovrebbe essere preso in considerazione.
Per quanto riguarda i risultati relativi al PaO2/FiO2, abbiamo evidenziato nel nostro studio
un miglioramento significativo di tale valore tra i soggetti pre (289,7 ±55,74) e post CPAP (371,1 ±84,38). L’aumento di tale valore è giustificabile con l’aumento significativo della PaO2. Infatti a FiO2 costante, come in aria ambiente (FiO2=0,21), si evince come un
129
aumento della PaO2 determini l’aumento di tale parametro. I nostri risultati sono quindi
in linea con la letteratura umana, dove la PaO2/FiO2 aumenterebbe del 20% nella metà
dei pazienti sottoposti a CPAP (Lovas et al 2015 [91]).
Per quanto riguarda il gradiente P[A-a]O2, è risultato un miglioramento significativo di tale
valore (T0=52,4 ±17,07 vs T1=35,15 ±22,98). Il gradiente alveolo-arterioso è una misura della differenza tra la concentrazione di ossigeno alveolare e la concentrazione di ossigeno nel sangue arterioso, esso è infatti un indice di integrità dell’unità alveolo-capillare ed indica la capacità di scambio dell’ossigeno tra questi due settori [70],
tendenzialmente l’aumentare di tale valore può indicare una riduzione significativa degli scambi. Tale indice risulta superiore rispetto al range di riferimento in tutti quei soggetti che hanno sviluppato patologia polmonare, come in corso di polmonite o di edema polmonare [70]. La CPAP apporta beneficio in quanto modificando la pressione
alveolare/idrostatica, aumenta la pressione all’interno degli alveoli e rallenta o impedisce totalmente il movimento dei fluidi verso gli stessi, migliorando così tale gradiente [89].
Dal nostro studio è emerso che la frequenza respiratoria ha mostrato una tendenza seppur non statisticamente significativa (p=0,06) a ridursi durante il trattamento. Seppur i dati non risultino statisticamente significativi, il miglioramento presentato dai pazienti in seguito al trattamento potrebbe trovare spiegazione negli effetti positivi che ha la CPAP sul parenchima polmonare, nell’aumentare il volume tidalico, con conseguente riduzione del lavoro respiratorio e quindi della frequenza.
Questo trova spiegazione nel fatto che il centro respiratorio posto nel ponte viene regolato da chemorecettori che risentono delle variazioni ematiche di O2, di CO2 e del pH
e apportano una modificazione all’attività respiratoria quando la concentrazione di tali parametri non rientra più nei range fisiologici. Quando la pressione dell’O2 disciolto nel
sangue è a 70 mmHg avviene un aumento moderato della frequenza, che tende ad essere più pronunciata quando la PO2 scende a valori inferiori a 60 mmHg [5]. Da questo si evince
come un aumento della PaO2 in seguito a trattamento CPAP determini una diminuzione di
tale parametro. Ulteriori studi sarebbero auspicabili al fine di ampliare la coorte di pazienti oggetto di studio. Con una popolazione più ampia, visto l’andamento di tale dato, non è da escludere la comparsa di una differenza statisticamente significativa tra i valori di pre e post trattamento.
130
La metà dei nostri pazienti (7/15) presentava un radiogramma pre e post trattamento e a livello radiografico abbiamo riscontrato un miglioramento del quadro polmonare nel 85% della popolazione in seguito al trattamento con CPAP. Come accennato in precedenza, questo dato può trovare riscontro nell’effetto che ha la CPAP sul parenchima polmonare. Con l’incremento della pressione a livello alveolare, si ottiene il reclutamento degli alveoli collassati, riducendo così il fenomeno dell’atelettasia. L’incremento di pressione alveolare controbilancia, inoltre, la pressione idrostatica interstiziale e capillare, determinando la spinta del fluido eventualmente presente (come in caso di edema polmonare) fuori dall’alveolo stesso [89]
Tale risultato non trova riscontro in letteratura essendo per la prima volta da noi valutato, sarebbe auspicabile effettuare studi con casistica più ampia e valutare, quindi, l’esistenza di una correlazione tra il miglioramento a livello radiologico del pattern polmonare e l’utilizzo della CPAP, magari conferendo uno score di gravità del pattern polmonare al fine di valutare la presenza o meno di una correlazione significativa tra prima e dopo trattamento.
Infine per quanto riguarda l’outcome, il tasso di sopravvivenza dei nostri pazienti è risultato elevato (86%), risultato che trova conferma in medicina umana con lo studio condotto da Crane et al. [93], nel quale è stato dimostrato che il tasso di sopravvivenza di
pazienti con edema polmonare cardiogeno è stato del 100% in quelli trattati con CPAP rispetto al 70% del gruppo di controllo. Risultato analogo si evidenzia nello studio condotto sempre in umana da Machado et al. [94], nel quale è stato dimostrato che il
trattamento CPAP è associato ad un altro tasso di sopravvivenza in pazienti con OSAS (Obstructive sleep apnea syndrome) e COPD (Chronic Obstructive Polmonary Disease) 71% versus 26% dei non trattati. Il risultato ottenuto non trova ad oggi riscontro in letteratura veterinaria, in quanto da noi per la prima volta esaminato, sarebbe interessante aumentare il numero della casistica e confrontare il tasso di sopravvivenza tra soggetti trattati con CPAP e soggetti riceventi altre metodiche di ossigeno terapia non a pressione positiva.
Dal nostro studio non è emersa differenza statisticamente significativa nel numero di trattamenti CPAP effettuati tra pazienti sopravvissuti e deceduti (p= >0,99) ed è piuttosto difficile giustificare tale risultato in assenza di altri studi inerenti in letteratura. Anche in
131
questo caso ulteriori studi sarebbero auspicabili al fine di ampliare la coorte di pazienti oggetto di studio.
Il nostro lavoro ha dimostrato, come in medicina umana, l’effetto benefico della CPAP nella gestione delle emergenze respiratorie nel cane, in quanto ha migliorato in maniera significativa i parametri emogas-analitici inerenti all’ossigenazione. Inoltre l’interfaccia “helmet” è stata molto ben tollerata dai soggetti in analisi, per cui ipotizziamo una larga applicabilità nella pratica medica. Per gli altri risultati come: frequenza respiratoria, radiografie toraciche e outcome dei pazienti, gettano le basi per ulteriori futuri studi con una casistica più ampia, ad esempio, circa lo sviluppo di un protocollo standardizzato di applicazione di tale metodica nel ambito del pronto soccorso veterinario.
