Allegato 3
DICHIARAZIONE D’OFFERTA TECNICA QUANTITATIVAPER L’AFFIDAMENTO DELL’ESERCIZIO E DELLA GESTIONE ARMATORIALE DELLA M/B PER LA RICERCA SCIENTIFICA “VETTORIA “
CIG: 6595175E91
1) □ (In caso di concorrente partecipante in forma singola)
Il sottoscritt__, ………. nat __ il .……….. a ………..………
(Codice Fiscale n. ………..) residente a ………. (Prov. …..) via/piazza
……… n. …… (CAP ………..) nella sua qualità di (barrare la casella che interessa)
□ Titolare
□ Legale Rappresentante
□ Procuratore, come da Procura Generale/Speciale in data ……….…… a rogito del Notaio
……….……… Repertoriato al n. ……… (che si allega in originale o in copia conforme)
dell’impresa ……… (Codice Fiscale/Partita IVA n. ………), avente sede legale in (CAP. ………) ……….
……….……….…. (Prov. ………) via/piazza ………..
………. n. ……….. ; tel. n. ……… ; fax n. ……….……… ; pec :
……….………..
2) □ (in caso di concorrente partecipante in R.T.I. o Consorzio ordinario o gruppo GEIE) I sottoscritti:
1. ………...………..………... nato a ……….... il ……….………….
…… (Codice Fiscale ……….) residente in ……… alla via ….
………..………...…… n. ………., nella sua qualità di Legale Rappresentante della impresa
……….……….…… avente Codice Fiscale ……… e Partita IVA
………, con sede in ………..…….…., alla via
……….., n. ……., tel.: ……… - fax: ……… pec:
………..……… , designata Capogruppo Mandataria;
2. ………...………..………... nato a ……….... il ……….………….
…… (Codice Fiscale ……….) residente in ……… alla via ….
………..………...…… n. ………., nella sua qualità di Legale Rappresentante della impresa
……….……….…… avente Codice Fiscale ……… e Partita IVA
………, con sede in ………..…….…., alla via
……….., n. ……., tel.: ……… - fax: ……… pec:
………..………, designata Mandante;
3. ………...………..………... nato a ……….... il ……….………….
…… (Codice Fiscale ……….) residente in ……… alla via ….
………..………...…… n. ………., nella sua qualità di Legale Rappresentante della impresa
……….……….…… avente Codice Fiscale ……… e Partita IVA
………, con sede in ………..…….…., alla via
……….., n. ……., tel.: ……… - fax: ……… pec:
………..………, designata Mandante;
del Raggruppamento Temporaneo, ovvero, del Consorzio Ordinario, ovvero del Gruppo GEIE:
□
GIA’ COSTITUITO□
NON ANCORA COSTITUITO D I C H I A R A / D I C H I A R A N Oche, in riferimento al disciplinare di gara, l’Offerta Tecnica Quantitativa è la seguente:
a) Numero complessivo di giorni di gestione di navi, di lunghezza FT (fuori tutto) superiore a metri 18,00 da ricerca scientifica effettuati nel periodo 2013 – 2015: ___________ ________________________
Cifre lettere
b) titoli professionali dell’equipaggio che l’impresa concorrente imbarca in caso di aggiudicazione della gara per i servizi di coperta – Comandante:
(barrare l’ipotesi prescelta)
Comandante con certificazione secondo la declaratoria IMO STCW reg. 11/2 Comandante con certificazione secondo la declaratoria IMO STCW reg. 11/3 per i servizi di macchina – Direttore di macchina:
(barrare l’ipotesi prescelta)
Direttore di Macchina con certificazione secondo la declaratoria IMO STCW per apparati motori da 750 KW a 3.000 KW
Direttore di Macchina con certificazione secondo la declaratoria IMO STCW per apparati motori inferiori a 750 KW
(il concorrente dovrà indicare solo una qualifica per il servizio di coperta ed una qualifica per i servizi di macchina.)
_________________________
(Il Titolare della Ditta o Legale rappresentante)
ALLEGARE FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITÀ VALIDO DEL/I SOTTOSCRITTORE/I