FONDAZIONE A.N.D.I onlus
Via Ripamonti, 44 Milano 20141 Tel.02-30461080 Fax.02-30461009 segreteria@fondazioneandi.org Sito: www.fondazioneandi.org
VII CONCORSO FOTOGRAFICO
“DENTISTI PER IL MONDO”
COI - FONDAZIONE ANDI - SMILE MISSION
Modulo d’iscrizione
NOME ________________________________________________________________________________________
COGNOME ____________________________________________________________________________________
PROFESSIONE ________________________________________________________________________________
SOCIO ANDI SEZIONE _____________________________________________
NON SOCIO ANDI
ALTRO (indicare la professione) ________________________________
NUMERO FOTO ______ (massimo 5 foto)
TITOLO FOTO:
1 - __________________________________________________________________________________________
2 - ___________________________________________________________________________________________
3 - ___________________________________________________________________________________________
4 - ___________________________________________________________________________________________
5 - ___________________________________________________________________________________________
LUOGO DEGLI SCATTI ______________________________________________________________
Note: __________________________________________________________________________________________
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Confermo di aver preso visione del regolamento allegato e accetto le condizioni esposte.
In fede,
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Firma
