MODELLO B
(su carta intestata dell’Ente Gestore)
oggetto: Autocertificazione di mantenimento dei requisiti di esercizio e di accreditamento
Il sottoscritto_________________________________ in qualità di Legale Rappresentante dell’Ente ________________________________________________________________
(indicare la natura giuridica: es. Cooperativa, Società commerciale, Fondazione, Associazione, ASP, ecc…)
dell'unità d'offerta _________________________________________________________
(tipologia e denominazione)
ubicata in Via _________________________, Comune __________________________, in esercizio / accreditata dalla Regione Lombardia (*)
(replicare per ogni U.d.O.)
sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e falsità degli atti – come stabilito dall’articolo 76 d.p.r. 445/2000
Autocertifica
che la/le unità d'offerta sopra citata è in possesso dello standard di personale dovuto nonché di tutti gli altri requisiti richiesti per l'esercizio e l'accreditamento dalle d.g.r. di riferimento.
Allega alla presente copia del documento d’identità.
data ______________
firma leggibile del legale rappresentante
(*) indicare lo status della U.d.O.
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