Allegato A
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA DI MEDICI DI MEDICINA GENERALE PER L'AMBULATORIO DI GESTIONE INTEGRATA
PRESSO IL PTA DI PANTELLERIA
AL DIRETTORE GENERALE ASP TRAPANI Il/La sottoscritto/a Dott. / Dott.ssa ...
nato/a a ... (prov. ...) il ...
codice Regionale ...
comune di residenza ... ( prov. ...) indirizzo ... n. ... CAP ...
Telefono ... cellulare ... ... e-mail ...
1 Ambulatorio di medicina generale nell'ambito territoriale di ... (prov. ...)
indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
2 Ambulatorio di medicina generale di ... (prov. ...)
indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
3 Ambulatorio di medicina generale di ... (prov. ...)
indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
Medicina in associazione SI NO (barrare le caselle interessate)
Presa visione del bando pubblicato il ...
CHIEDE
di essere incluso nella graduatoria dei Medici di medicina generale che intendono prestare la propria attività nell' Ambulatorio di Gestione Integrata presso il PTA di PANTELLERIA.
A tal fine dichiara di aver già fornito la Lista dei propri assistiti a medio - alta complessità e quelli a rischio di scompenso e di ricovero con priorità per i pazienti affetti da diabete mellito e scompenso cardiaco per predisporre un piano di cura all'interno dell'Ambulatorio di Gestione Integrata e acclude alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
o Certificato di servizio;
o Dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato Al), accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso il domicilio sotto indicato:
indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
Luogo e data ... Firma per esteso ...
