marca da bollo di Euro 16,00 (**)
R I A S S O - M M G C o d i c e A s s o c i a z i o n e
A l C o m m i s s a r i o A S F T R A P A N I
p e r i l t r a m i t e d e l l a U O C G e s t i o n e A m m i n i s t r a t i v a d e l l e Attività T e r r i t o r i a l i
R I C H I E S T A I N D E N N I T À A S S O C I A Z I O N I S M O
I l / L a s o t t o s c r i t t o / a D o t t . / D o t t . s s a c o d . r e g . c o n v e n z i o n a t o p e r l ' a m b i t o t e r r i t o r i a l e
S a n i t a r i o d i
D i s t r e t t o . n e l l a qualità d i r e f e r e n t e d e l l ' a s s o c i a z i o n e
F O R M A A S S O C I A T I V A
G R U P P O C O M P L E S S O D G R U P P O • M I S T A • R E T E Q ASSOCIAZIONE S E i v i P L i c E n i l c u i a t t o c o s t i t u t i v o è s t a t o p r o t o c o l l a t o
O r d i n e d e i M e d i c i d i T R A P A N I N° D a t a
A i s e n s i d e l l ' a r t . l d e l l ' A I R 2 0 1 0 , d i c h i a r a c h e d e t t a a s s o c i a z i o n e è c o m p o s t a d a :
E L E N C O M E D I C I ( c o m p r e s o i l r e f e r e n t e )
C . R . C O G N O M E N O M E P r o t . O r d i n e
M e d i c i
D a t a P e r c e p i s c e Indennità S I / N O
C h i e d e l ' a c c e s s o all'indennità d i p r e v i s t a d a l l ' A . l . R . 2 0 1 0 D . A . 0 6 / 0 9 / 2 0 1 0 p e r i s a n i t a r i c h e n o n l a p e r c e p i s c o n o c o n l e modalità e n e i l i m i t i p r e v i s t i .
Si allega:
1 ) C o p i a d e l l ' a t t o c o s t i t u t i v o p r o t o c o l l a t o a l l ' O . M . ;
2 ) C o p i a d e l l a v a r i a z i o n e d e l l ' a s s o c i a z i o n e p r o t o c o l l a t o a l l ' O . M . ;
3 ) E l e n c o d e i c o m p o n e n t i d e l l ' a s s o c i a z i o n e c o n i r i f e r i m e n t i d e l l o s t u d i o ( u b i c a z i o n e , t e l e f o n o , o r a r i o d e d i c a t o all'attività d i a s s o c i a z i o n e ) ;
4 ) C o p i a d e l c o n t r a t t o d i r e t e d e i M e d i c i c h e n o n p e r c e p i s c o n o l'indennità.
(*•) L'imposta di bollo di Euro 16,00 (Legge 2 4 / 0 6 / 2 0 1 3 , n. 7 1 di conversione del DL 2 6 / 0 4 / 2 0 1 3 , n. 43).è d o v u t a sulla presente d o m a n d a c o m e da risoluzione n. 9 5 4 . - 1 9 6 0 8 - 2 0 1 0 del 18.2.2010, della Direzione Centrale dell'Agenzia delle Entrate del M i n i s t e r o delle Finanze a seguito di interpello della SISAC del 2 6 / 1 0 / 2 0 0 9 .
Consapevole, secoiuio (pianto p r e s c r i t t o dalì'nrt.76, comma 7, del D P R n . 4 4 5 / 2 0 0 0 delle responsabilità p e n a l e c u i può a n d a r e i n c o n t r o in caso d i dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e d'uso di atti falsi, rende e sottoscrive la presente D I C H I A R A Z I O N E :
D a t a T i m b r o e F i r m a
( a l l e g a r e c o p i a d e l d o c u m e n t o d'identità)
