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Viale Europa – Europaallee 31 39100 BOLZANO BOZEN

Tel. 0471-560211 – Fax 0471-560301

E mail: [email protected] www.inail.it/altoadige

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Allegato 3-I

Dichiarazione inerente la partecipazione alla procedura comparativa per il conferimento di incarico di medico competente

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI / NOTORIETA’

Rilasciata ai sensi degli artt. 38 – comma 3 – 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000 ..l.. sottoscritt..

Nome ……... Cognome (le candidate coniugate devono indicare il cognome da nubili)

...

nato/a il ... a...(Prov.) ………..

Residente in ... Prov. ...

Frazione/Via ... n. ... tel. ... e-mail ……….

Sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni civili e penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false e mendaci,

D I C H I A R A

Di possedere i seguenti titoli:

Data ______________ Firma ________________________

(firma per esteso e leggibile) Ai fini della validità della presente dichiarazione, oltre alla sottoscrizione del candidato, è necessaria una fotocopia di un documento di identità.

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I compensi sono da intendersi IVA esclusa e saranno corrisposti mediante bonifico bancario a seguito di emissione della relativa fattura elettronica ai sensi del D.M.

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