Stadiazione prechirurgica: comparazione tra metodiche

Stadiazione prechirurgica:

comparazione tra metodiche

Debora Pirillo, Ginecologia e Ostetricia ASMN-IRCSS Reggio Emilia

Annelise Leonzio, Radiologa ASMN-IRCSS Reggio Emilia

Stadiazione prechirurgica del carcinoma dell’endometrio

D. Pirillo

Il ruolo dell’ecografia

transvaginale

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale

Oltre all’esame istologico della biopsia endometriale, diverse metodiche di imaging sono state studiate per migliorare la classificazione del rischio e definire la procedura chirurgica e la srategia terapeutica in generale più idonea alla singola paziente

Una stadiazione pre-chirurgica corretta è utile per pianificare il percorso terapeutico migliore per ogni singola paziente, anche in base ai fattori di rischio (obesità, ipertensione, diabete) spesso presenti nelle donne con tumore endometriale

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale

•Infiltrazione miometriale

•Estensione della malattia (cervice, spazi linfo-vascolari, vescica, retto)

•Interessamento linfonodi

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale

Tutte le tecniche di imaging studiate (ecografia, RM, CT, PET-CT) non hanno dimostrato una accuratezza tale da sostituire una stadiazione chirurgica, inclusa la linfoadenectomia, soprattutto

per gli istotipi ad alto rischio.

Tutte le tecniche di imaging studiate (ecografia, RM, CT, PET-CT) non hanno dimostrato una accuratezza tale da sostituire una stadiazione chirurgica, inclusa la linfoadenectomia, soprattutto

per gli istotipi ad alto rischio.

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale:

l’ecografia transvaginale

VANTAGGI:

•Facilmente disponibile

•Facilmente riproducibile

•Basso costo

SVANTAGGI:

•Operatore-dipendente

•Fattori confondenti: fibromi, adenomiosi…

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale:

l’ecografia transvaginale

L’ecografia transvaginale offre la possibilità di valutare:

•infiltrazione miometriale

•presenza di invasione cervicale

Fischerova et al, 2011

L’infiltrazione miometriale >50% è associata sia con il coinvolgimento linfonodale sia con l’interessamento parametriale

Alcazar et al, 2015

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale:

l’ecografia transvaginale

INFILTRAZIONE MIOMETRIALE

Dal primo lavoro pubblicato in letteratura da Cacciatone nel 1989, l’ETV è stata largamente utilizzata per studiare l’infiltrazione miometriale del carcinoma

endometriale

Gli approcci proposti stati diversi:

 misurazioni oggettive: metodo di Karlsson (1992) e metodo di Gordon (1990), il margine libero da tumore in 3D (Alcazar 2009), lo spessore endometriale, il volume del tumore, ecc…

 valutazioni soggettive

INFILTRAZIONE MIOMETRIALE: valutazioni oggettive

Gordon: infiltrazione misurata come rapporto della distanza tra la profondità massima del tumore (B) e lo spessore totale del miometrio (A), B/A>50% indica una infiltrazione miometriale profonda

Karlsson: infiltrazione misurata come il rapporto tra il diametro massimo anteroposteriore della lesione endometriale (B) e il diametro antreoposteriore dell’utero (A), B/A>50% indica una infiltrazione miometriale profonda

Margine libero da tumore in 3D: un valore<9mm indica un

alto rischio di infiltrazione miometriale

Nessuna differenza tra metodo di Karlsson, di Gordon e valutazione soggettiva in termini di sensibilità, specificità, LR+, LR-

Staging pre-chirurgico del carcinoma endometriale:

l’ecografia transvaginale

L’invasione della cervice viene diagnosticata quando il tessuto neoplastico si estende caudalmente e si fonde con la mucosa endocervicale, l’immagine ha

una ecogenicità eterogenea e irregolare, con sovvertimento della normale morfologia della cervice

In letteratura pochissimi studi sull’uso dell’ETV nella valutazione dell’invasione cervicale nel carcinoma endometriale, ma i risultati sono generalmente buoni

con una sensibilità che va dal 77 al 93% e una specificità dall’85 al 99%

INVASIONE CERVICALE

Mascilini et al, 2013

Invasione cervicale

Dist-OCO: distanza tra l’orifizio uterino esterno e margine inferiore del tumore.

Nei casi in cui non c’era una visualizzazione del tumore chiara: distanza tra orifizio uterino esterno e margine inferiore della cavità endometriale

Studio prospettico condotto su 74 donne

Conclusioni: la ETV eseguita da specialisti

esperti, può essere considerata una modalità

di imaging con una accuratezza

sovrapponibile a quella della RM nello staging prechirurgico locale del

tumore endometriale

Sensibilità Specificità VPP VPN Accuratezza

ETV 88% 92% 83% 96% 91%

RM 88% 94% 83% 96% 92%

Esame

intraoperatorio

94% 96% 89% 98% 95%

Studio prospettico condotto su 64 donne

Conclusioni: nella valutazione del coinvolgimento cervicale del tumore endometriale la ETV e la RM hanno una accuratezza sovrapponibile, l’esame intraoperatorio mostra una accuratezza leggermente superiore ma senza differenze statisticamente significative

Infiltrazione miometriale:

MRI e TVS comparabili

Infiltrazione cervicale:

TVS + HE4 validità diagnostica migliore rispetto

a TVS da sola e MRI

Infiltrazione miometriale: MRI ha una accuratezza migliore della TVS

L’efficacia della 3D-TVS non è superiore a quella della 2D-TVS e non migliora con l’utilizzo della SIS

Infiltrazione cervicale: accuratezza comparabile per le tre metodiche

L’efficacia della 3D-TVS non è superiore a quella della 2D-TVS e non migliora con l’utilizzo della SIS

ETV nello staging prechirurgico del carcinoma endometriale

La ETV è uno strumento utile nella stadiazione prechirurgica locale del tumore endometriale

Secondo gli ultimi dati della letteratura la ETV ha una accuratezza sovrapponibile a quella della RM nella valutazione della infiltrazione miometriale e della invasione cervicale

La ETV è una metodica poco costosa e facilmente riproducibile, senza nessuna controindicazione, quindi potrebbe essere considerata l’indagine di primo livello nella stadiazione pre-chirurgica del tumore endometriale

Grazie per l’attenzione…la parola

al radiologo....

Carcinoma dell’endometrio stadiazione prechirurgica:

comparazione tra metodiche.

Dott.ssa Annelise Leonzio

Dipartimento di Diagnostica per Immagini e Medicina di Laboratorio ASMN

Direttore: Dr. Pierpaolo Pattacini

STADIAZIONE

Ruolo dell’Imaging

Risonanza Magnetica STADIAZIONE

LOCALE

Tomografia Computerizzata STADIAZIONE A

DISTANZA

FOLLOW-UP

Tomografia Computerizzata

 elevata risoluzione di contrasto

 multiplanarietà

 multiparametricità

Risonanza Magnetica

Gold standard per la

stadiazione locale.

RM: controindicazioni

 Pacemaker (assoluta), protesi e claustrofobia (relative)

 reazione allergica grave al mdc in anamnesi, FG < 30 ml/min

RM: preparazione della Paziente

 togliere gioielli o piercing,

segnalare tatuaggi in regione pelvica

 digiuno da almeno 6 ore

 accesso venoso periferico

 clistere 2 ore prima dell’esame

 vescica a medio riempimento

 ipotonizzante farmacologico i.m. prima dell’inizio dell’esame

gel vaginale (casi selezionati)

Requisiti tecnici

Apparecchi ad alto campo (a partire da 1,5T)

- seq. T2 W sui tre piani - seq. T1W assiale

- seq. DWI-mappa ADC

- seq. T1 fat sat senza e con mdc - eventuali sequenze aggiuntive:

“esame personalizzato”

PROTOCOLLO STANDARD

- FOV piccolo

- spessore sottile (4-5mm) - alto numero di NSA

RM: protocollo di acquisizione

seq. T2 W

sag, ax, cor

INCLINAZIONE CORRETTA (ortogonali vere, doppia obliquità) !!

eventuali sequenze aggiuntive oblique/parasagittali

più accurata valutazione parametro T

RM: protocollo di acquisizione

seq. T2 W

- studio multiplanare in dettaglio degli organi pelvici

- sequenza morfologica più accurata nella valutazione estensione locale del

tumore

- FOV più ampio, esteso fino alla biforcazione aortica

- no inclinazione

RM: protocollo di acquisizione

ax

seq. T1 W

 linfonodi

 interessamento parametri

 osso

RM: protocollo di acquisizione

DWI/ADC

MOVIMENTI DELL’ACQUA LIBERA EXTRACELL.

SEGNALE DWI

- Paz. con controindicazione al mdc (allergia grave, insufficienza

renale)

- detection linfonodi

Nei tessuti con elevata cellularità:

iperintensità di segnale nelle sequenze DWI cui corrisponde ipointensità di

segnale nella mappa ADC.

Protocollo di acquisizione

DWI

RM: protocollo di acquisizione

ax

seq. T1 W fat sat senza e con mdc

Dopo somministrazione di mdc il ca endometriale ha un enhancement minore rispetto

al miometrio normale.

 50-120 secondi: infiltrazione miometriale

 3-4 minuti: invasione dello stroma cervicale.

Le sequenze dopo mdc, valutate in combinazione con quelle T2W, hanno un’accuratezza diagnostica del 98%

per la valutazione dell’invasione miometriale.

FIGO Staging System for Endometrial Cancer: added

benefits of MR Imaging

RM: protocollo di acquisizione

seq. T1 W fat sat senza e con mdc

ca endometrio:

enhancement minore rispetto al miometrio

International Federation of

Gynecology and Obstetrics system

- FIGO 2009 -

- sede (fondo, corpo o istmo/segmento inferiore) - dimensioni sui tre piani

- polipoide versus infiltrativo - estensione locale

RM: valutazione parametro T

• profondità di infiltrazione del miometrio (assente, <50% IA, >50% IB)

• estensione allo stroma cervicale (II)

• invasione di sierosa, parametri, annessi (III)

• invasione di vescica o retto (IV)

RM: infiltrazione del miometrio

 menopausa

 adenomiosi / leiomiomi

PITTFALLS

- In età fertile è maggiore l’accuratezza delle sequenze T2W

- In menopausa è maggiore l’accuratezza delle sequenze post-contrasto

L’RM permette un’accurata valutazione dell’infiltrazione del miometrio, che è il più importante fattore morfologico

prognostico e correla con il grado tumorale, con la presenza di metastasi linfonodali e con la prognosi.

RM: infiltrazione del miometrio

voluminoso fibroma che distorce la cavità endometriale

RM: infiltrazione del miometrio

RM: infiltrazione del miometrio

dopo mdc

< 50%: IA

RM: infiltrazione dello stroma cervicale

II

I

la lesione occupa il lume cervicale senza

infiltrazione dello stroma

RM: infiltrazione degli annessi

RM: infiltrazione della vagina

RM: infiltrazione del sigma

RM: stadio IV

RM: infiltrazione della vescica

RM: valutazione parametro N

Criterio dimensionale:

asse corto >10mm e tendenza a morfologia tondeggiante (riduzione del rapporto asse lungo-asse corto)

Aspetto RM dei linfonodi sospetti:

- segnale iperintenso nelle seq. T2W

- aspetto disomogeneo, margini irregolari

RM: valutazione parametro N

La sensibilità di TC e RM nella diagnosi di metastasi linfonodali è bassa per l’incapacità di individuare foci metastatici in

linfonodi di dimensioni normali.

N+ correla con la profondità di infiltrazione del miometrio (aumenta dal 3 al 46% se la profondità dell’infiltrazione è < o

> 50%).

Le sequenze DWI aiutano nella detection, non nella caratterizzazione.

FIGO Staging System for Endometrial Cancer: added

benefits of MR Imaging

RM: valutazione parametro N

RM: valutazione parametro N

Sono considerati LINFONODI REGIONALI quelli pelvici (otturatori, lungo in decorso delle catene iliache comuni,

interne ed esterne) e quelli paraortici.

Il coinvolgimento dei due viene distinto per le implicazioni prognostiche: prognosi peggiore per i linfonodi paraortici

rispetto a quelli pelvici.

 IIIC1: linfonodi pelvici +

 IIIC2: linfonodi paraortici +

Se sono interessati linfonodi inguinali (!!!!), addominali (in particolare mesenterici) o mediastinici vengono considerati M.

- non indicata nello staging loco- regionale

- valutazione localizzazioni secondarie extra-pelviche (specie peritoneali, fegato e polmoni)

- follow-up

TC: valutazione parametro M

TC: valutazione parametro M

- RM: gold standard per la stadiazione loco-regionale, con elevata accuratezza diagnostica nella definizione dell’estensione uterina e pelvica.

- Mdc: migliore valutazione dello sviluppo nel miometrio specie negli uteri in involuzione post-menopausale.

- Sequenze DWI: incrementano l’accuratezza diagnostica delle

sequenze morfologiche, specie nei Pazienti con controindicazioni all’utilizzo di mdc.

- TC: valutazione della diffusione extra-pelvica di malattia e follow-up.

Conclusioni

CONCLUSIONI: nella pratica clinica

Ecografia transvaginale a tutte le pazienti con diagnosi di carcinoma endometriale

Risonanza magnetica in casi selezionati

TC e PET-TC solo in casi selezionatissimi…dubbio di malattia metastatica!