ALL'UNITÀ LOCALE SOCIO SANITARIA N.
fornitura protesi D.M. Sanità 27.8.99 n. 332 1) PRESCRIZIONE
Data _
Sig./Sig.a . nato/a a _______ il
Cod. Fisc.
_____ . Tess. San. _
Residente a _
Protesi prescritta/codice nomenclatore _ Via
._---._- ..__.._---- ---- ._-_.__._---_._---
--- ---_._----_.-
Eventuali aggiuntivi .. _._ .. ._ .__
PROGRAMMA TERAPEUTICO (COMPILAZIONE OBBLIGATORIA)
- Tempi di impiego del presidio, parziale o totale . _
- Modalità di controllo . . ...
- Variazioni prevedibili nel tempo . ... _
- Possibili controindicazioni e limitazioni di impiego _
- Significato terapeutico e riabilitativo _
NEL CASO DI RICHIESTA DI FORNITURA SUCCESSIVA ALLA PRIMA TRASCORSI I TEMPI MINIMI DI RINNOVO, DICHIARARE SE:
- Il presidio precedentemente fornito è ancora idoneo:
O
SIO
NO- È riparabile:
O
SIO
NO- Nel caso di richiesta di 2" fornitura prima della scadenza dei tempi minimi di rinnovo allegare dettagliata relazione.
- Motivazioni della riparazione: __ . . . _
IL MEDICO SPECIALISTA IL RESPONSABILE SANITARIO
(TIMBRO E FIRMA) (TIMBRO STRunURA E FIRMA)
È obbligatorio unitamente alla presente trasmettere la diagnosi in busta chiusa, all'Ufficio Protesi e Aus i.li della Sede U.L.S.S. in via Rasa, 9 - 36016 THIENE (VI)
---~
2) PREVENTIVO
PREZZO DESCRIZIONE
CODICE
TOTALE
Data _
NOME E COD. FISC. DITTA - TIMBROEFIRMA DEL TITOLARE
3) AUTORIZZAZIONE
_______ data _
ULSS n. prot. n. IL RESPONSABILE ULSS
(TIMBRO E FIRMA)
Vista la prescrizione ed il preventivo si autorizza per €
Fornitura con riserva di proprietà:
O
SIO
NOO
RIPARAZIONE I beni forniti con riserva di proprietà alla cessazione dell'uso devono essere restituiti al magazzino protesi eausili(UNICO ESEMPLARE VALIDO PER OTTENERE IL PAGAMENTO) 4) DICHIARAZIONE DI COLLAUDO
IL MEDICO SPECIALISTA (TIMBRO E FIRMA)
4) DICHIARAZIONE DI RICEVUTA E DI GRADIMENTO
FIRMA DELL'ASSISTITO
Data . _
Ècompito dell'assistito ottenere la dichiarazione di collaudo entro 20gg.
dalla fornitura dell'ausilio per non incorrere in eventuali sanzioni.
Data . _
Mod.1951 SEDE *Stab.Tip.FUGA 'Arsiero
