MODULO DI SEGNALAZIONE “DISABILITA’ – DISLESSIA”

Mod. N° 63 – Rev. 1 del 01/05/2017

FACOLTA’ DI GIURISPRUDENZA AL MAGNIFICO RETTORE

DELL’UNIVERSITÀ TELEMATICA GIUSTINO FORTUNATO

MODULO DI SEGNALAZIONE “DISABILITA’ – DISLESSIA”

Questo modulo di segnalazione e gli allegati richiesti deve essere accompagnato alla modulistica di immatricolazione al corso di laurea prescelto

_ l _ sottoscritt ___ cognome ______________________________ nome _______________________________

nato/a a ______________________________ provincia ______________________il ____/ ____ /__________

SEGNALA di possedere la seguente difficoltà:

Dislessia e/o Discalculia o Difficoltà di natura visuo – spaziale Altre difficoltà_______________________________________

ALLEGATI

_ l _ sottoscritt ___

in caso di dislessia e/o discalculia e/o difficoltà di natura visuo-spaziali o altre difficoltà: copia della

certificazione dello stato di dislessia, rilasciata da non oltre 3 anni dal sistema sanitario nazionale o da enti accreditati al rilascio da altri enti privati accreditati al rilascio di certificazioni di dislessia (allegare autocertificazione di accreditamento emessa dall’ente, se non già esplicitamente indicato nella certificazione di dislessia)

copia del Piano Didattico Personalizzato dell’ultimo anno scolastico in corso (o dell’ultimo anno di Scuola Superiore/Università se già in possesso di diploma di maturità/laurea)

in caso di disabilità: copia del verbale di accertamento dell’handicap (a i sensi dell’art. 3 della legge n.

104/92) oppure copia del verbale di accertamento dell’invalidità civile, delle condizioni visive e della sordità.

E DICHIARA

che quanto attestato nella documentazione non è stato revocato, sospeso o modificato

Data _____/______/_________ firma

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