Allegato C)
Fac simile istanza variazione da parte di enti già iscritti all'albo degli enti di servizio civile regionale.
(da redigersi su carta intestata dell’Ente, a macchina o in stampatello)
Alla Regione Toscana
Direzione Generale Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale
Settore Politiche di welfare regionale e cultura della legalità
Servizio Civile Via di Novoli, 26 50127 FIRENZE
Il/la sottoscritto/a ………..………., nato/a a ……….…..………….
Prov. ….…… il ………..… residente in ……….………. Via
……….……… n …… , in qualità di rappresentante legale dell’ente
………...……
codice regionale dell'ente: RT …...
DICHIARA
(barrare solo le voci di interesse)
− di voler cambiare la categoria di appartenenza rispetto a quanto precedentemente dichiarato e di chiedere pertanto l'iscrizione dell'ente del quale è legale rappresentante alla seguente categoria dell'albo degli enti di servizi civile regionale (barrare solo la categoria per la quale si chiede l'iscrizione):
1a categoria 2a categoria 3a categoria
− di chiedere l’iscrizione/cancellazione delle sedi di attuazione di progetto indicate nell'allegato 1) alla presente istanza;
− che le sedi per le quali si chiede l'iscrizione non sono sede di attuazione di progetto di servizio civile regionale da parte di altro ente;
− che il titolo giuridico in base al quale l'ente che rappresenta ha la disponibilità delle sedi per le quali si chiede l'iscrizione è quello indicato a fianco di ciascuna di esse nel suddetto allegato;
− che tutte le sedi di attuazione di progetto per le quali si chiede l'iscrizione, come risulta dall'allegato 1), sono in regola con i requisiti e le disposizioni previsti dal decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e successive modificazioni ed integrazioni, concernenti la tutela della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro, a pena di non iscrizione o di cancellazione
dall’albo delle singole sedi;
− di sostituire il responsabile del servizio civile regionale …... con il seguente nominativo:
………...… codice fiscale …...
(cognome e nome)
e-mail …...………
telefono …………...…………. Fax …………...……...
− di sostituire il coordinatore di progetti …... con il seguente nominativo: ……… codice fiscale...
(cognome e nome)
……….………
telefono ………. Fax …………...……;
− di allegare alla presente domanda di variazione la seguente documentazione:
- allegato 1) per la variazione delle sedi di attuazione di progetto;
- documento di identità, copia del codice fiscale (leggibili) e curriculum vitae del responsabile del servizio civile regionale (allegato 2) e di ciascun coordinatore/i di progetti (allegato 3) indicati;
Luogo e Data
………...……….
Il rappresentante legale dell’ente
………...………
(timbro dell'ente)
Allegato 1)
Nuove sedi di attuazione di progetto da inserire:
N. Denominazione sede di attuazione di progetto
Indirizzo completo con via/piazza n° civico ed eventuale partizione interna
CAP Comune Provincia Titolo giuridico per la disponibilità della sede
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sedi di attuazione di progetto da cancellare:
ID sede in SCR
Denominazione sede Indirizzo completo con via/piazza n° civico ed eventuale partizione interna
CAP Comune Provincia Titolo giuridico per la disponibilità della sede
ALLEGATO 2)
CURRICULUM VITAE RESPONSABILE DEL SERVIZIO CIVILE REGIONALE
Dati anagrafici Nome_______________________ e Cognome ______________________________
nato a ________________________________ il ____________________
residente a ____________________________ provincia________________
in via __________________________________ n° _________
CF _______________________________
Titolo di studio (minimo diploma di istruzione superiore o in alternativa esperienza pluriennale nell'ambito del servizio civile) ____________________
Posizione professionale attuale
Dipendente /volontario (o con contratto specifico) dell’ente _______________________
(nel caso di ente federativo e associativo il soggetto può essere dipendente dell'ente associato o federato)
Altre esperienze − esperienza professionale di almeno 1 anno nelle attività di competenza dell'ente (specificare ed esplicitare quali sono le competenze)
……...
− esperienza pluriennale nell'ambito del servizio civile (requisito necessario in alternativa al diploma di istruzione superiore: specificare l’esperienza fatta e il ruolo ricoperto)
Ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
− che quanto dichiarato corrisponde al vero
− di ricoprire questo ruolo in via esclusiva per questo ente
− di non ricoprire alcuno degli altri ruoli di servizio civile regionale previsti dalla vigente normativa né per questo ente né per altri enti iscritti all'albo di servizio civile regionale
Luogo e data …...
IL DICHIARANTE …...
Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento e del codice fiscale
ALLEGATO 3)
CURRICULUM VITAE COORDINATORE DI PROGETTI DEL SERVIZIO CIVILE REGIONALE
Dati anagrafici Nome_______________________ e Cognome ______________________________
nato a ________________________________ il _____________________________
residente a ___________________________________ provincia________________
in via ____________________________________________________ n° _________
CF _______________________________
Titolo di studio (minimo diploma di istruzione superiore) _____________________________________
Posizione professionale attuale
Dipendente (o con contratto specifico)/volontario dell’ente _______________________
(nel caso di ente federativo e associativo il soggetto può essere dipendente dell'ente associato o federato)
Altre esperienze − esperienza professionale di almeno 1 anno nelle attività di coordinamento di personale e strutture (specificare ed esplicitare quali sono le esperienze effettuate)
Ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute negli articoli 46 e 47 del decreto del presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’articolo 76 del predetto D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
− che quanto dichiarato corrisponde al vero
− di ricoprire questo ruolo in via esclusiva per questo ente
− di non ricoprire alcuno degli altri ruoli di servizio civile regionale previsti dalla vigente normativa né per questo ente né per altri enti iscritti all'albo di servizio civile regionale
Luogo e data …...
IL DICHIARANTE …...
Si allega copia fotostatica del documento di riconoscimento e del codice fiscale
