Scheda Clinica e Informativa per R.S.A. La Mutualistica

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Scheda Clinica e Informativa per R.S.A. “La Mutualistica”

Generalità dell'Interessato/a ( soggetto per cui si chiede il ricovero )

Nome _______ Cognome M ⃝ F ⃝ Stato Civile Cittadinanza

ATS Residenza ________________

nato/a a _______________________________________ (pr._) il_____________

Codice Fiscale _________________________________________________________________

residente a __ (pr.) Via _ n. _

tel. _ / __________

Forme di tutela: □ nessuna □ Amm. di Sostegno □ Curatore □ Tutore

Al momento della domanda l’interessato si trova :

□ A casa

□ Ospite in altra RSA su posto non contrattualizzato (solvente)

□ Ricoverato in IDR

□ Ricoverato in Struttura Sanitaria per Acuti:

(Ospedale e reparto: ...)

□ Ricoverato in altra struttura (specificare)____________________________

Medico Medicina Generale Dott. ___________________________________________________

Persona/e di riferimento:

___________ _ _ ___________

grado di parentela cognome nome telefono

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2 L’interessato:

□ Vive solo

Indicare i familiari non conviventi impegnati nel sostegno e nella cura _____________________________________

□ Vive solo con la badante

□ Vive con familiari/conviventi

□ Vive con familiare disabile/parzialmente non autosufficiente/anziano

□ Vive con familiari/conviventi e badante

L’interessato attualmente usufruisce di :

□ Servizi Sociali Territoriali (SAD, Telesoccorso, pasti...)

□ Buono Sociale

□ Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI, Voucher)

□ Centro Diurno Integrato

□ Badante (□ a tempo pieno □ a tempo parziale)

□ Supporto di vicinato

□ Supporto di volontariato

Carico assistenziale dell'assistito alla data di presentazione della domanda:

□ Autonomo

□ Meno di due ore al giorno

□ Tra 2 e 5 ore al giorno

□ Più di 5 ore al giorno

Condizioni abitative L'anziano vive:

□ In abitazione adeguata

□ In abitazione parzialmente adeguata (indicare i motivi)_______________________________

□ In abitazione totalmente inadeguata (indicare i motivi)________________________________

URGENTE □ SI □ NO

NOTE da SEGNALARE____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:

- Che il soggetto per cui è fatta richiesta di ricovero è nato/a in data e luogo sopra riportati;

- Che il soggetto per cui è fatta richiesta di ricovero è residente nel luogo sopra riportato.

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SCHEDA DI VALUTAZIONE CLINICO - FUNZIONALE DI PRE – INGRESSO

Da compilarsi a cura del medico curante o del medico di struttura o ospedaliero

TIPOLOGIA DELLA RICHIESTA DI RICOVERO: ORDINARIO SOLLIEVO

Cognome e nome ___________________________________ sesso M F nato/a il a _ provincia ____

Medico Curante Dott._______ tel. _

Data della valutazione _ disponibile ad entrare dal __

INDICI FUNZIONALI

autonomo con con aiuto totale dipendenza

supervisione

Trasferimenti letto/sedia

Deambulazione

Locomozione su sedia a rotelle

Igiene personale

Alimentazione

INDICI COGNITIVI

assente lieve moderata grave

Confusione/orientamento spazio

temporale

Irritabilità

Irrequietezza

Vagabondaggio afinalistico

Allucinazioni (visive e/o uditive)

Aggressività (verbale e/o fisica)

Apatia

Inversione ritmo sonno/veglia

Patologie psichiatrico – comportamentali

Nel caso di qualsiasi tipo di demenza deve essere allegata idonea documentazione sanitaria di struttura pubblica (unità di Valutazione Alzheimer, ambulatorio di neurologia, psichiatria, geriatria) da cui si evinca l’assenza di disturbi del comportamento o l’eventuale necessità all’inserimento nel Nucleo Alzheimer.

Diagnosi:

Valutazione sintetica della gravità del disturbo cognitivo e comportamentale

nessuna o lieve

moderata compromissione grave compromissione

compromissione

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

_______________________________________________________________________________________

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4 TERAPIA FARMACOLOGICA

PROFILI DI GRAVITA’

Lesioni cutanee dal II° stadio in poi classificazione NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) Sede

⃝ da pressione □SI □NO ____________________________________________

Sede

⃝ vascolari □SI □NO ____________________________________________

Cadute negli ultimi sei mesi (anche senza conseguenze) SI NO

Numero delle cadute

Ausili per il movimento SI NO

Bastone / deambulatore SI NO

Carrozzina SI NO

Gestione incontinenza SI NO

Pannolone / catetere esterno SI NO

Catetere vescicale a permanenza SI NO

Ano artificiale SI NO

Stomia □ ureterostomia □ colostomia □ tracheotomia

Gestione diabete SI NO

Solo dieta SI NO

Antidiabetici orali SI NO

Insulina SI NO

Alimentazione artificiale SI NO

S.N.G. (sondino naso gastrico) SI NO

P.E.G. SI NO

N.P.T. (nutrizione parenterale totale) SI NO

Insufficienza respiratoria SI NO

O 2 al bisogno SI NO

O 2 costante SI NO

Dialisi SI NO

Dialisi peritoneale SI NO

Dialisi extracorporea SI NO

Allergie Farmaci □NO □SI Quali

Allergie Alimenti □NO □SI Quali

_______________________________________________________________________________________

DIAGNOSI

_______________________________________________________________________________________

Data _ Timbro e firma del medico ______________________

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5 INFORMATIVA AI SENSI DEL Dlgs 196/2003 "Codice Privacy" (da staccare e trattenere a cura dell'interessato)

Il D. Lgs. n. 196 del 30 Giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali” – di seguito Codice) prevede che i dei dati personali e sensibili siano trattati nel pieno rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali e della dignità, oltre che delle norme sul segreto professionale e d’ufficio. In particolare è stabilito che “l’interessato” sia preventivamente informato in merito all’utilizzo dei dati che lo riguardano. A tal fine la Santa Chiara srl, in qualità di Titolare del Trattamento, fornisce la presente informativa ai sensi degli art. 13 e 79 del D. Lgs.

n.196/2003. Il trattamento dei dati personali e sensibili sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, di tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato.

NATURA DEI DATI PERSONALI

La informiamo che per l’instaurazione del rapporto e l’erogazione dei servizi sanitari da Lei richiesti necessari per la sua salute veniamo in possesso dei Suoi dati anagrafici, fiscali e sanitari; comprese eventuali esenzioni di carattere sanitario e fiscale, patologie, diagnosi e terapie che La riguardano, dati qualificati come sensibili dalla legge. (Art.4 c.d “dati sensibili", i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale)

ORIGINE DEI DATI PERSONALI

I Suoi dati personali sono da noi raccolti: direttamente presso di Lei in occasione della richiesta di ricovero o della richiesta di altra prestazione sanitaria ambulatoriale ; successivamente alla prestazione, direttamente presso di Lei, senza ritardo, in caso di emergenza sanitaria, rischio grave, imminente ed irreparabile per la sua salute o la sua incolumità fisica; da parte di un terzo, in caso di minore, da chi esercita legalmente la patria potestà o da un responsabile nei casi di impossibilità fisica, incapacità di agire o incapacità di intendere e di volere. La presente informativa Le viene resa al momento della raccolta dei dati che possono essere trattati con supporto cartaceo o elettronico.

FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI

I Suoi dati personali e sensibili sono trattati, conservati ed archiviati dalle nostre strutture per le seguenti finalità: diagnosi, cura, terapia, monitoraggio, assistenza sanitaria; prestazione di servizi sanitari in regime di ricovero e day hospital, erogazione di prestazioni specialistiche, servizi di diagnostica strumentale e per immagini, servizio di laboratorio di analisi, rilevazione di malattie e patologie, rilevazione di malattie infettive e diffuse, prenotazione e refertazione di esami clinici, visite specialistiche, esiti diagnostici; ricerca medica o biomedica; gestione di tutte le attività amministrative connesse e strumentali alle prestazioni e ai servizi sanitari; ogni altra finalità di carattere sanitario e amministrativo strettamente connessa e strumentale alla gestione delle prestazioni da Lei richieste.

MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI

I Suoi dati saranno trattati nei modi previsti dalla legge e nel rispetto del segreto professionale. I Suoi dati sono custoditi in maniera tale da assicurarne la riservatezza, evitarne la distruzione o l’utilizzo da parte di terzi non autorizzati e nel pieno rispetto delle misure di sicurezza previste dalla vigente normativa. I dati sono organizzati in banche dati il cui trattamento viene effettuato, attraverso supporti cartacei, informatici e telematici, soltanto da personale autorizzato.

CONFERIMENTO DEI DATI PERSONALI

Il conferimento dei dati personali, anche quelli di natura sensibile è indispensabile all’espletamento di tutte le operazioni connesse alla prestazione da Lei richiesta. Un Suo rifiuto al conferimento dei dati comporta l’impossibilità per la Casa di Cura di procedere al ricovero e/o dare seguito ai servizi sanitari da Lei richiesti.

CATEGORIE DI SOGGETTI CUI I DATI POSSONO ESSERE COMUNICATI

I Suoi dati personali, anche di natura sensibile, acquisiti e trattati dalla nostra struttura potranno essere comunicati, limitatamente alle finalità sopra espresse alle seguenti categorie di soggetti: organismi del servizio sanitario nazionale e aziende sanitarie locali; esercenti la professione medica (medico curante); enti previdenziali (INAIL, INPS); autorità giudiziaria ed altri enti destinatari per obblighi di legge e/o regolamenti. Possono inoltre accedere ai Suoi dati personali i dipendenti, i consulenti, i collaboratori, autorizzati dalla struttura in qualità di incaricati del trattamento, limitatamente alle finalità ed alle modalità in precedenza riportate. Inoltre, qualora i Suoi dati dovessero necessitare per finalità di ricerca scientifica o di statistica, saranno trasmessi in modo anonimo e, comunque, nel rispetto della vigente normativa. Potrà in ogni momento fare richiesta di conoscere l’esatta identità dei soggetti cui vengono comunicati i dati personali che La riguardano. La Casa di Cura non diffonde i dati personali dalla medesima trattati.

INVIO SPESE SANITARIE AI FINI DEL 730 PRECOMPILATO

Il comma 3 dell’art. 3 del d.lgs. 21 novembre 2014, n. 175 recante “Semplificazione fiscale e dichiarazione dei redditi precompilata”, il quale prevede che, ai fini dell’elaborazione della dichiarazione dei redditi precompilata da parte dell’Agenzia delle entrate, le ASL, le aziende ospedaliere, gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e i policlinici universitari, le farmacie pubbliche e private, i presidi di specialistica ambulatoriale, le strutture per l’erogazione delle prestazioni di assistenza protesica e di assistenza integrativa e gli altri presidi e strutture accreditati per l’erogazione dei servizi sanitari, nonché gli iscritti all’albo dei medici chirurghi e degli odontoiatri, inviino al Sistema Tessera Sanitaria i dati relativi alle prestazioni erogate, ad esclusione di quelle previste dal comma 2 del medesimo art. 3, ai fini della loro messa a disposizione dell’Agenzia delle Entrate.Ciascun assistito può esercitare la propria opposizione a rendere disponibili all’Agenzia delle entrate, con relativa cancellazione, i dati relativi alle spese sanitarie sostenute nell’anno precedente e ai rimborsi effettuati nell’anno precedente per prestazioni parzialmente o completamente non erogate, per l’elaborazione della dichiarazione dei redditi precompilata.

Per le prestazioni erogate presso la RSA La Mutualistica l’opposizione, come previsto dalla normativa vigente, può essere manifestata nel seguente modo:

- al momento della consegna del documento fiscale chiedendo verbalmente all’operatore della RSA l’annotazione dell’opposizione sul documento stesso. L’informazione di tale opposizione sarà conservata anche dalla struttura sanitaria.

DIRITTI DELL’INTERESSATO:

I Suoi diritti sono espressi nell’articolo 7 del Codice che riporta integralmente:

1. L'Interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: dell’origine dei dati personali; delle finalità e modalità del trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del Titolare, dei Responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2; dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

2. L’interessato ha diritto di ottenere: l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

3. L’Interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

I diritti di cui all’art. 7 riferiti a persone decedute, possono essere esercitati dagli eredi legittimi o per ragioni espresse e previste dalla normativa in essere. Nell’esercizio dei diritti può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche, enti, associazioni o organismi o farsi assistere da una persona di fiducia. I diritti di cui al presente paragrafo possono essere esercitati con richiesta rivolta al Titolare o al Responsabile, anche per il tramite di un incaricato e trasmessa mediante lettera a: Santa Chiara srl Rsa La Mutualistica con sede in Mulazzano, Piazzale Alfeo Giudici n.1 per quanto riguarda l’esercizio dei diritti art. 7, commi 1 e 2, la richiesta può essere effettuata anche verbalmente.

TITOLARE E RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO

Titolare del trattamento dei dati personali è: la società Santa Chiara S.r.l. – Via Gaetano Nastrucci, 23 - 29122 Piacenza Il Responsabile del trattamento dei dati è la Direzione Sanitaria della Rsa La Mutualistica.

FORO COMPETENTE

In caso di controversia si riconosce la competenza esclusiva del Foro di Lodi (Lo).

SANTA CHIARA SRL Il Titolare del Trattamento dei dati

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