Modulo domanda per i giovani di Rio Grande do Sul

(1)

Modulo domanda per i giovani di Rio Grande do Sul

AL CIRCOLO VENETI NEL MONDO DI BENTO GONCALVES

RIO GRANDE DO SUL

DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO DI SELEZIONE PER IL PROGETTO

"LE STRADE DEL VINO IN VENETO–MONSELICE E BRASILE–RIO GRANDE DO SUL TRA TRADIZIONE E INNOVAZIONE"

Il/la sottoscritto/a:

Cognome____________________________________Nome______________________________

nato/a a:___________________________________ prov _________ il_____________________

cod. fisc. _______________________________________________________________________

residente a __________________________________________________ prov ______________

via ___________________________________________ n __________ cap _________________

telefono _________________________________ cellulare _______________________________

indirizzo e-mail __________________________________________________________________

visto

IL BANDO DI SELEZIONE PER LA PARTECIPAZIONE AL PROGETTO "LE STRADE DEL VINO IN VENETO-MONSELICE E BRASILE-RIO GRANDE DO SUL TRA TRADIZIONE ED INNOVAZIONE”

Città di Monselice

Assessorato alle Politiche Giovanili Associazione

Veneti nel Mondo

(2)

CHIEDE

DI PARTECIPARE ALLO SCAMBIO INTERNAZIONALE PREVISTO NELL'AMBITO DEL SUDDETTO PROGETTO

A tal fine, sotto la propria responsabilità,

DICHIARA

□ Di aver preso visione e di accettare integralmente il bando per la partecipazione al progetto.

□ Di versare la quota relativa al biglietto aereo e alla polizza di assicurazione all'agenzia di viaggio incaricata dell'organizzaione del viaggio successivamente alla comunicazione da parte degli uffici competenti dell'avvenuta ammissione al progetto.

□ Di ospitare presso la propria famiglia, per tutta la durata del soggiorno in Brasile, uno dei giovani di Monselice partecipante allo scambio.

□ Di essere consapevole che il Comune di Monselice si riserva la facoltà di revocare, sospendere o prorogare il presente bando pubblico.

□ Di essere consapevole che le date previste per il viaggio potranno subire dei cambiamenti.

□ Di avere intenzione di mantenere la propria residenza all'estero.

(3)

□ di essere cittadino italiano nato in Veneto e residente all'estero oppure che, per almeno tre anni prima dell'espatrio, ha avuto residenza in un Comune del Veneto e che ha maturato un periodo di permanenza all'estero per almeno cinque anni consecutivi ( compilare qui sotto).

Dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a:

Cognome____________________________________Nome______________________________

nato/a a:___________________________________ prov _________ il_____________________

residente a __________________________________________________ prov ______________

via ___________________________________________ n __________ cap ________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenenti dati non più rispondenti a verità

DICHIARA

Di essere nato a _________________________________________________________________

Il___________________________________

Di essere stato residente nel Comune veneto di ________________________________________

Dal ______________________________ al ____________________________ (almeno 3 anni)

Di avere maturato un periodo di permanenza all'estero:

Dal _____ al _ ( almeno 5 anni)

Luogo e data __________________ firma ____________________________________

(4)

□

di essere cittadino italiano o comunitario, residente all'estero, discendente o coniuge superstite dell'emigrato ( autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000 attestante il grado di parentela e il Comune veneto di provenienza dell'ascendente partito dal Veneto – compilare qui sotto).

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a:

Cognome____________________________________Nome______________________________

nato/a a:___________________________________ prov _________ il_____________________

residente a __________________________________________________ prov ______________

via ___________________________________________ n __________ cap ________________

DICHIARA

______________________________________________________________________________

(5)

□ di essere cittadino non comunitario, discendente o coniuge superstite dell'emigrato, dichiarazione relativa al grado di parentela e al Comune veneto di provenienza dell'ascendente ( compilare qui sotto). ATTENZIONE: In tale ultima ipotesi qualora alcuni degli ascendenti siano nati all'estero, devono essere prodotti i certificati dai quali desumere il grado di parentela.

Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (art. 47 D.P.R. 445/2000) Il/la sottoscritto/a:

Cognome____________________________________Nome______________________________

nato/a a:___________________________________ prov _________ il_____________________

residente a __________________________________________________ prov ______________

via ___________________________________________ n __________ cap ________________

DICHIARA

______________________________________________________________________________

Luogo e data __________________ firma ____________________________________

(6)

A TAL FINE ALLEGA

- il curriculum vitae datato e firmato

- un testo di presentazione e motivazione della propria candidatura al progetto.

Il/La sottoscritto/a è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000.

Dichiara altresì di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale è tenuta ad effettuare idonei controlli in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive ( art. 71 D.P.R. 445/2000).

__ __ / __ __/ 2015

Firma del candidato_______________________________

Autorizza il trattamento dei propri dati ai sensi dell’art.13 del D.Lgs del 30/06/2003 n. 196/2003.

Firma del candidato_______________________________

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