DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE STORICA DI RESIDENZA
(art. 46 T.U. – D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il ___________________________
residente in ______________________________________________________________________
Via __________________________________________________ n. _______________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art 76 T.U. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ
di essere residente a ______________________________________________________________
Via _____________________________________ n. ______________ dalla data del ___________
e di avere effettuato i seguenti cambi di residenza e abitazione:
in data ________ da Via_________________________ del Comune di ______________________
a Via ____________________________ del Comune di ____________________________ ; in data ________ da Via_________________________ del Comune di ______________________
a Via ____________________________ del Comune di ____________________________ ; in data ________ da Via_________________________ del Comune di ______________________
a Via ____________________________ del Comune di ____________________________ ; in data ________ da Via_________________________ del Comune di ______________________
a Via _____________________________del Comune di _____________________________ . altre notizie: _____________________________________________________________________
Luogo e data ___________________________________________________
Il dichiarante
___________________________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196 del 30/06/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
