Modelli organizzativi e criticità dei percorsi assistenziali per richiedenti e titolari di protezione internazionale:
la risposta dell’Emilia-Romagna ai recenti fenomeni migratori
Healthcare models and challenges for refugees and asylum seekers: the response of Emilia-Romagna to the recent migration trends
Leonardo Mammana,
1Giulia Gherardi,
1Mattia Quargnolo,
1Delia Da Mosto,
2Chiara Bodini,
3Maria Pia Fantini
41
Scuola di specializzazione in igiene e medicina preventiva, Dipartimento di scienze biomediche e neurologiche, Università di Bologna
2
Scuola di medicina e chirurgia, Università di Bologna
3
Centro di salute internazionale e interculturale, Università di Bologna
4
Dipartimento di scienze biomediche e neurologiche, Università di Bologna
Corrispondenza: Leonardo Mammana; [email protected]
Materiali aggiuntivi
Tabella S1. Protezione internazionale e accesso alle cure. Principali riferimenti normativi.
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Status Definizione Riferimento
Rifugiato Persona che temendo di essere perseguitato per motivi di razza, religione, nazionalità, appartenenza a un determinato gruppo sociale o per le sue opinioni politiche, si trova fuori del Paese di cui è cittadino/in cui aveva residenza abituale e non può o non vuole, a causa di questo timore, avvalersi della protezione di questo Paese.
Convenzione di Ginevra 1951
Protezione
sussidiaria Persona che non possiede i requisiti per essere riconosciuto come rifugiato ma nei cui confronti sussistono fondati motivi di ritenere che, se ritornasse nel Paese di origine/nel quale aveva
precedentemente la dimora abituale correrebbe un rischio effettivo di subire un grave danno.
D.Lgs. 251/2007
Richiedente Persona che ha richiesto la protezione internazionale perché impossibilitato a ritornare nel proprio paese per cause maggiori, ma la cui domanda, soggetta alle legislazioni del paese di arrivo, non è ancora stata approvata.
UNHCR Master Glossary of Terms (2006)
Titolare Persona a cui è stata riconosciuta la domanda di protezione internazionale, a cui viene riconosciuto lo status di rifugiato o titolare di protezione sussidiaria.
UNHCR Master Glossary of Terms (2006)
Fase Accoglienza Pratiche Riferimento
Arrivo Frontiera
hotspot o Soccorso
o Prima assistenza
o Inizio procedure di identificazione
D.Lgs. 142/2015 attuazione della direttiva 2013/33/UE Prima accoglienza
HUB, CARA, CDA
o Espletamento procedure di identificazione
o Avvio domanda di protezione internazionale (modulo C3) o Accertamento condizioni di salute
Seconda accoglienza SPRAR*, CAS
o Servizi per inclusione sociale e autonomia personale
Accesso alle cure Prestazioni garantite Riferimento
Comunitari (sono escluse le persone indigenti senza copertura nel paese di origine/No assicurazione privata )
o Iscrizione obbligatoria al SSN o Accesso ai LEA
D.Lgs. n. 286/1998 Accordo Stato-Regioni e Province Autonome
n.255/CSR 20 dicembre 2012 Non comunitari
con
richiesta/titolari di Pds
o Iscrizione obbligatoria/volontaria al SSN di durata variabile in base alla tipologia di PdS.
o Accesso ai LEA.
Non comunitari privi di regolare Pds
o Tesserino STP, durata 6 mesi rinnovabile
o Cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti, essenziali e continuative
o Vaccinazioni secondo la normativa e gli interventi di campagne di prevenzione collettiva autorizzati dalle Regioni
o Interventi di profilassi internazionale o Tutela della gravidanza e la maternità o Tutela della salute del minore
*In seguito all’entrata in vigore della legge 132/2018 il progetto SPRAR è stato convertito in SIPROIMI.
D.Lgs:Decreto Legislativo; UNHCR:Alto commissariato delle Nazioni Unite per i rifugiati; CARA: Centri di accoglienza richiedenti asilo; CDA: Centri di accoglienza; SPRAR: Sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati; CAS: Centri di accoglienza straordinaria; Pds: permesso di soggiorno;
SIPROIMI: Sistema di protezione per titolari di protezione internazionale e per minori stranieri non accompagnati; LEA: Livelli essenziali di assistenza.
Tabella S2. Linee guida nazionali “I controlli alla frontiera, la frontiera dei controlli”.
https://www.inmp.it/lg/LG_Migranti-integrata.pdf
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Prima accoglienza Seconda accoglienza
Finalità del controllo sanitario
Visita Medica: rilevazione di dati anamnestici e ricerca attiva di segni e/o sintomi suggestivi di specifiche condizioni morbose.
Presa in carico sanitaria:
interventi di prevenzione primaria (vaccinazioni) e di prevenzione secondaria che prevedano la ricerca attiva di malattie, anche in forma
subclinica, attraverso il ricorso a specifiche procedure di
screening.
Anamnesi
Anamnesi personale e familiare per malattie croniche e/o infettive:
anamnesi farmacologica, allergia a farmaci, traumi e gravidanza Presenza di fattori di rischio per HIV, HBV, HCV, IST
Esame obiettivo
Rilevazione di segni e/o sintomi per la ricerca di TB, malaria, ectoparassitosi, IST, parassitosi intestinali, diabete, anemia, misurazione della pressione arteriosa
Screening
Screening: emocromo a tutti, per le donne in età 25-49 anni inserimento nei programmi territoriali di screening per il carcinoma della cervice uterina.
Screening di TB, HIV, HCV, IST, Strongyloides e
Schistosoma e diabete con criterio epidemiologico (alta endemia) e/o esposizione a fattori di rischio.
Vaccinazioni
Bambini (0-14 anni) mai vaccinati o con documentazione incerta: vaccinazioni secondo il calendario nazionale vigente.
Adulti con storia vaccinale incerta o assente: antipolio, antidifterite, antitetano, antipertosse; antimorbillo, antiparotite, antirosolia,
antivaricella, escluse le donne in
gravidanza; anti-HBV quando
sierologia negativa.
Tabella S3. Le normative dell’Emilia-Romagna in materia di assistenza sanitaria a persone RTPI in arrivo sul territorio regionale.
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PG/2011/96394 [19]
Indicazioni alle Aziende sanitarie per l’organizzazione di modalità omogenee e adeguate di assistenza sanitaria agli immigrati destinati al soggiorno temporaneo in territorio regionale, finalizzate alla tutela della salute individuale e collettiva.
o valutazione clinica generale all’arrivo,
o ricerca di malattie infettive previste da SPEIM, o erogazione di cure ambulatoriali e ospedaliere urgenti e non differibili ancorché continuative (LEA)
o assegnazione di un PSU (valido 6 mesi, rinnovabile, senza oneri a carico dell’interessato)
PG/2014/291902 [18]
Indicazioni alle Aziende sanitarie per l’organizzazione di modalità omogenee e adeguate di assistenza sanitaria alle persone straniere – programma nazionale Mare Nostrum.
Prima accoglienza (HUB):
o prima visita (valutazione generale, ricerca morbosità e vulnerabilità),
o compilazione di check list,
o screening malattie infettive (TB con RX, parassitologico se sintomi +),
o screening gravidanza e tutela della salute materno- infantile.
Seconda accoglienza (CAS e SPRAR*):
o vaccinazioni, o screening ITBL,
o iscrizione SSN (programmi di medicina preventiva) PG/2015/425337 [19]
Indicazioni operative alle Aziende sanitarie per l’organizzazione di modalità omogenee e adeguate di assistenza sanitaria alle persone straniere giunte clandestinamente in Italia.
Integrazione alla nota di questa direzione del 11/08/2014 che prevede l’effettuazione della prima visita e screening TB anche in seconda accoglienza.
PG/2018/0269106 [20]
Offerta vaccinale e dello screening dell’infezione tubercolare latente ai migranti ospiti nei Centri di accoglienza. Aggiornamento delle indicazioni.
Seconda accoglienza:
o Minori: aggiornate al calendario vaccinale gennaio 2018
o Adulti: ciclo completo (Epatite B, difterite e tetano, polio inattivato), due dosi (morbillo-parotite-rosolia, varicella)
o Condizione di rischio: elenco DGR 427/2017 o Screening ITBL nei migranti provenienti da paesi ad alta endemia e/o con fattori di rischio mediante Mantoux salvo IGRA nei precedentemente vaccinati
* Seppure nella normativa si faccia riferimento al sistema SPRAR in seguito all’entrata in vigore della legge 132/2018 il progetto SPRAR è stato convertito in SIPROIMI.
SPEIM: Salute Pubblica ed Emergenza Immigrazione; LEA: Livelli essenziali di assistenza; PSU: Permesso di Soggiorno per motivi Umanitari; CAS: Centri di accoglienza straordinaria; SPRAR: Sistema di protezione per richiedenti asilo e rifugiati; ITBL: Infezione Tubercolare Latente; SSN: Servizio Sanitario Nazionale;
TB: Tubercolosi; DGR: Delibera Giunta Regionale; IGRA: Interferon-gamma release assays
Tabella S4. Questionario prodotto a partire dalle indicazioni regionali e nazionali.
Tabella S5. Caratteristiche degli ambulatori i cui referenti sono stati intervistati.
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AMBULATORIO* DENOMINAZIONE! GESTIONE! RUOLO*NEI*PERCORSI*RTPI! POPOLAZIONI*TARGET!
PARMA*! “Spazio!Salute!Immigrati”!! AUSL!! Sì.!Prima!visita!e!presa!in!
carico!fino!SSN!!
RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
PIACENZA*! Ambulatorio!infettivologico!per!la!
Salute!del!Migrante!e!Medicina!
interculturale!!
AUSL!! Sì.!Prima!visita!e!presa!in!
carico!fino!SSN!!
RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
REGGIO*EMILIA*! Centro!per!la!Salute!della!
Famiglia!straniera!!
AUSL!! Sì.!Prima!visita!e!presa!in!
carico!fino!SSN!!
RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
REGGIO*EMILIA*! Poliambulatorio!Querce!di!
Mamre!! Caritas!! No.!Supporto!all’altro!
ambulatorio!durante!alto!
flusso;!bassa!soglia;!!
RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
MODENA*! Porta!Aperta!! Ass.ne!volont.!
Porta!Aperta!!
Sì.!Prima!visita!e!presa!in!
carico!fino!SSN!!
RTPI!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
BOLOGNA*! Sokos!! Ass.ne!volont.!
Sokos!! No.!Accesso!diretto!al!
bisogno!! RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
BOLOGNA*! Ambulatorio!Irnerio!Biavati!! Confraternita!
misericordia!!
No.!Accesso!diretto!al!
bisogno!!
RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
FERRARA*! Ambulatorio!Onlus!Caritas!! Caritas!! Sì.!Prima!visita!e!presa!in!
carico!fino!SSN!! RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
IMOLA*! Ambulatorio!Caritas!! Caritas!! No.!Accesso!diretto!al!
bisogno!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
RIMINI*! Ambulatorio!extraNCEE!! AUSL!! Sì.!Prima!visita!presso!
ospedale!di!Rimini!e!
l’ambulatorio!fa!la!presa!in!
carico!fino!SSN!!
RTPI!!
STP/ENI!!
FORLI’*! Ass.!Salute!e!solidarietà!
Ambulatorio!immigrati!!
Caritas!! No.!Prima!visita!presso!
ospedale!di!Forlì!o!Cesena!e!
presa!in!carico!presso!
MMG.!Accesso!diretto!al!
bisogno.!!
RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
FAENZA*! Ass.!Farsi!Prossimo!! Caritas!! No.!Accesso!diretto!al!
bisogno.!! RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
Italiani!indigenti!!
CESENA*! Ambulatorio!Immigrati!! AUSL!! Sì.!Solo!prima!visita.!Presa!
in!carico!presso!MMG!!
RTPI!!
RAVENNA*! Ambulatorio!Immigrati!! Croce!Rossa!
Italiana!e!AUSL!! Sì.!Prima!visita!e!presa!in!
carico!fino!SSN!! RTPI!!
Stranieri!con!regolare!PdS!!
STP/ENI!!
AUSL: Azienda Unità Sanitaria Locale; RTPI: Richiedente e Titolare Protezione Internazionale; Pds: Permesso di Soggiorno; STP: Straniero temporaneamente presente; ENI: Europeo non iscritto; SSN: Servizio Sanitario Nazionale; MMG: Medico di Medicina Generale
Tabella S6. Acronimi.
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AUSL*! Azienda!Unità!Sanitaria!Locale!!
CA*! Continuità!Assistenziale!!
CDA*! Centri!di!accoglienza!!
CARA*! Centri!di!accoglienza!richiedenti!asilo!!
CAS*! Centro!di!accoglienza!straordinaria!!
CV*! Calendario!Vaccinale!!
D.Lgs*! Decreto!Legislativo!!
ENI*! Europeo!Non!Iscritto!!
HBV*! Virus!epatite!B!!
HCV*! Virus!epatite!C!!
HIV*! Virus!dell’immunodeficienza!umana!!
HPV*! Virus!del!papilloma!umano!!
IGRA*! InterferonNgamma!release!assays!!
IST*! Infezione!sessualmente!trasmissibile!!
LEA*! Livelli!essenziali!di!assistenza!!
ITBL*! Infezione!Tubercolare!Latente!!
MMG*! Medico!di!Medicina!Generale!!
Pds*! Permesso!di!Soggiorno!!
PS*! Pronto!Soccorso!!
PSU*! Permesso!di!Soggiorno!per!motivi!Umanitari!!
RTPI*! Richiedente!e!Titolare!Protezione!Internazionale!!
SerDP*! Servizi!per!le!dipendenze!patologiche!!
SIPROIMI*! Sistema!di!protezione!per!titolari!di!protezione!internazionale!e!per!minori!
stranieri!non!accompagnati!!
SPRAR*! Sistema!di!protezione!per!richiedenti!asilo!e!rifugiati!!
SPEIM*! Salute!Pubblica!ed!Emergenza!Immigrazione!!
SSN*! Servizio!Sanitario!Nazionale!!
SSR*! Servizio!Sanitario!Regionale!!
STP*! Straniero!temporaneamente!presente!!
TB*! Tubercolosi!!
