Il contributo dell’occupazione e delle condizioni di lavoro alle
disuguaglianze di salute
Angelo d’Errico
Servizio Sovrazonale di Epidemiologia ASL TO 3
La salute ed il lavoro: come la crisi e la precarietà hanno modificato questo rapporto Torino, 29 novembre 2018
Le differenze sociali nella salute non sono distribuite in maniera casuale, ma mostrano una struttura costante:
• quale che sia lo stratificatore sociale utilizzato (istruzione, reddito, classe occupazionale, ecc.)
• quale che sia l’outcome di salute (mortalità, morbosità, incidenza e prevalenza, diagnosi e prognosi, letalità e vulnerabiltà)
• esiste una sistematica differenza negli esiti di gruppi socioeconomici diversi, differenza (quasi) sempre a scapito dei gruppi più svantaggiati
• queste differenze in buona parte non sono naturali, ma sono il prodotto di fenomeni sociali e politici
• lo stesso fatto che varino nel tempo e nello spazio indica che sono evitabili, almeno in parte, e quindi suscettibili di essere modificate da decisioni politiche o da azioni di contrasto
DISUGUAGLIANZE CASUALI O INIQUITÀ?
Trend di disuguaglianze per istruzione nella mortalità generale a Torino 1972-2010.
Stringhini, 2014
100 350 600 850 1100 1350 1600 1850 2100 2350
1972-76
1977-81
1982-86
1987-91
1992-96
1997-01
2002-06
2007-11
L aur ea M ed ia s up er io r e
M ed ia inf er io r e/q ual. p r o f es s io nale E lement ar e/s enz a t it o lo d i s t ud io
100 350 600 850 1100 1350 1600 1850 2100 2350
1972-76
1977-81
1982-86
1987-91
1992-96
1997-01
2002-06
2007-11
L aur ea M ed ia s up er io r e
M ed ia inf er io r e/q ual. p r o f es s io nale E lement ar e/s enz a t it o lo d i s t ud io
Uomini Donne
Mortalità generale per titolo di studio negli uomini. Italia
Marinacci et al, 2011
elementari medie diploma laurea
-3.6
-2.9 -2.6 -2.5
-1.8 -1.8 -1.5 -1.3
-4.1
-2.2
-1.5 -1.6
-1.1
-0.6 -0.8 -0.8
-7.2
-0.4
-7.5 -6.5 -5.5 -4.5 -3.5 -2.5 -1.5 -0.5
X IX VIII VII VI V IV II II I
86 anni 82 anni
uomini donne
0.0
Reddito mediano
Famigliare (decili) alto
basso
Speranza di vita alla nascita per reddito mediano
della famiglia per sezione di censimento di Torino. 2002-2011
Fonte: Studio Longitudinale Torinese
Fonte: Studio Longitudinale Torinese
82.1
79.4
78.2
77.8
Reddito negli anni 2000 a Torino e speranza di vita alla nascita
UOMINI
Rischi relativi di mortalità generale per classe occupazionale in 14 popolazioni europee, 30 – 59 anni, uomini.
M. Toch, G. Menvielle, T. A. Eikemo1, D. Jasilionis, J. P. Mackenbach, & the Euro-GBD-SE consortiu. Occupational class inequalities in all-cause and cause-specific mortality among middle aged men in 14 European countries during the early 2000s.
http://www.euro-gbd-se.eu/fileadmin/euro-gbd-se/public-files/EURO-GBD-SE_Final_report.pdf
03/12/18
Uomini Donne
Sdv. Sdv. c.d Sdv. s.d Sdv. Sdv. c.d Sdv. s.d
Finlandia 4.6 2.5 7.1 2.3 1.1 3.4
Norvegia 4.2 2.3 6.5 2.4 4.1 6.4
Belgio (Bruxelles) 3.4 2.7 6.1 1.6 3.3 5.1
Austria 3.8 4.1 7.8 1.4 3.8 5.3
Francia 4.3 2.6 6.8 1.5 2.9 4.4
Spagna (Madrid & Barcellona) 2.5 2.1 4.6 0.8 2.1 2.8
Italia (Torino & Toscana) 2.3 1.7 4.1 0.6 1.3 2.1
Lituania 9.2 1.1 10.2 4.7 2.7 7.3
Differenze in speranza di vita (Sdv), speranza di vita con disabilità (Sdv. c.d) e speranza di vita libera da disabilità (Sdv. s.d) tra basso e alto livello di istruzione .
30 – 79 anni, 8 popolazioni europee.
N. Mäki, P. Martikainen, T.A. Eikemo, G. Menvielle, O. Lundberg, O.Östergren, D. Jasilionis, J.P. Mackenbach, & the EURO-GBD-SE consortium. Educational differences in disability-free life expectancy:a comparative study of long-standing activity limitation in eight European countries. http://www.euro-gbd-se.eu/fileadmin/euro-gbd-se/public-files/EURO-GBD-SE_Final_report.pdf
*Per l’analisi è stata attribuita la classe sociale (Schizzerotto) a ogni individuo che abbia dichiarato di avere una professione almeno in uno dei tre censimenti della popolazione (’81, ’91 e ’01), lasciando la posizione più alta a chi risultasse presente in più di un censimento.
Differenze nella speranza di vita a 35 anni e 65 anni per classe sociale (modello di Schizzerotto), periodo 2001 – 2010, uomini e donne, Torino.
Zengarini 2013
35 anni 65 anni
M
F
1.58 1.19 2.00
3.75
2.58 3.74
1.47 1.23
2.82 2.46 1.42 1.35
2.08
6.77
2.45
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
Bassa istruzione Disoccupato Ritirato dal lavoro/Inabile
Casa piccola o in affitto
Risorse economiche scarse/insuff.
OR
2000 2005 2013
Salute percepita (male/molto male)
Salute percepita (male/molto male) - Uomini, 25-80 anni.
Indagini Multiscopo Istat sulla salute. Italia. Odds Ratios
controllati per età
A quale impatto ammontano le disuguaglianze sociali (per anni di istruzione) nella salute?
Quale % di morti sarebbe evitabile se tutta la popolazione acquisisse i tassi di mortalità della popolazione più istruita?
0 10 20 30 40 50 60
Finland Sweden Norway Denmark England/Wales Scotland Netherlands Brussels France Switzerland Austria Barcelona Basque Madrid Turin Tuscany Hungary Czech R Poland Lithuania Estonia
North West South Central/East
Men
0 10 20 30 40 50 60
Finland Sweden Norway Denmark England/Wales Scotland Netherlands Brussels France Switzerland Austria Barcelona Basque Madrid Turin Tuscany Hungary Czech R Poland Lithuania Estonia
North West South Central/East
Women
http://www.euro-gbd-se.eu/fileadmin/euro-gbd-se/public-files/EURO-GBD-SE_Final_report.pdf
Proporzione di disuguaglianze nella mortalità attribuibile alle differenze per istruzione nell’esposizione a cinque determinanti prossimali
Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini Donne Uomini
Popolazione % % % % % % % % % %
Finlandia 8% 14% 10% 2% 1% 1% 5% 3% na na
Svezia 9% 18% 6% 7% na na 4% 2% na na
Norvegia na na 9% 8% 4% 4% 6% 6% na na
Danimarca 8% 17% 9% 8% 10% 4% 4% 3% 5% 7%
Inghilterra 14% 26% 12% 5% na na 9% 7% na na
Scozia 18% 20% 4% 4% na na 5% 4% na na
Paesi Bassi 7% 11% 12% 7% 10% 3% 10% 4% na na
Bruxelles 2% 6% 13% 7% 16% 5% 8% 3% na na
Francia 2% 5% 15% 8% na na 8% na na na
Svizzera 2% 6% 20% 9% 11% 5% na na 0% 0%
Austria 7% 18% na na na na 16% 5% na na
Barcellona 2% 8% 23% 7% 10% 7% 14% 2% 3% 4%
Paesi Baschi 6% 9% 33% 4% 16% 9% 8% 2% 4% 5%
Madrid 2% 8% 22% 8% 10% 8% 15% 2% 3% 5%
Torino 2% 5% 39% 9% 14% 3% 29% 4% 8% 2%
Toscana 1% 5% 27% 8% 10% 3% 20% 4% 4% 2%
Repubblica Ceca 5% 18% 8% 5% 3% 2% 17% 5% na na
Polonia na na na na na na na na na na
Ungheria na 2% 12% 3% na na 10% 8% na na
Lituania 2% 12% 3% 4% 8% 4% 9% 1% na na
Estonian 8% 15% 8% 0% 8% 2% 7% 5% na 0%
Fumo BMI>25 Esercizio Fisico Diabete mellito Frutta&Vegetali
Note:
na = dati non disponibili.
Giallo = 0-9% di morti attribuibili dal totale dell’eccesso di morti tra i meno istruiti.
Verde chiaro = 10-19% di morti attribuibili dal totale dell’eccesso di morti tra i meno istruiti.
Verde = 20% e > di morti attribuibili dal totale dell’eccesso di morti tra i meno istruiti.
Fonte: EURO-GBD-SE project. euro-gbd-se.eu; 2011
Fattori di rischio
Salute
dosi di esposizione a fattori di rischio
• psicosociali
• comportamentali
• ambientali
• accessibilità ai servizi
Salute
• mortalità
• morbilità
• trauma
• disabilità
vulnerabilità
conseguenze Controllo su risorse
• materiali
• di prestigio (status)
• di rete (supporto sociale) Posizione sociale
esposizione
Danno sociale
Meccanismi di generazione
delle disuguaglianze sociali nella salute
Sono
sistematiche, ma come si
generano???
(Modificato da Diderichsen et al. 2001)
Fattori di rischio
Salute
dosi di esposizione a fattori di rischio
• psicosociali
• comportamentali
• ambientali (fisici)
• accessibilità ai servizi
Salute
• mortalità
• morbilità
• trauma
• disabilità
vulnerabilità
conseguenze Controllo su risorse
• materiali
• di prestigio (status)
• di rete (supporto sociale) Posizione sociale
esposizione
Danno sociale
Meccanismi di generazione
delle disuguaglianze sociali nella salute
Fattori di rischio
occupazionali
(Modificato da Diderichsen et al. 2001)
Differenze sociali nell’esposizione a fattori occupazionali
Una stratificazione sociale è stata consistentemente riportata per:
• esposizione ad agenti chimici e fisici
• esposizione a fattori ergonomici, soprattutto movimentazione di carichi e lavoro ripetitivo
• esposizione a fattori psicosociali: basso controllo sul lavoro, basso livello di ricompensa e insicurezza lavorativa
Alte richieste lavorative e supporto sociale al lavoro non presentano invece una chiara stratificazione sociale
(Aldabe et al. 2011; Marmot et al. 1997; Borg & Kristensen 2000; d’Errico et al.
2011; Ardito et al. 2014; Borrell et al. 2004; Sekine et al. 2006; Suadicani et al., 1995; Vanroelen et al. 2010; Kunz-Ebrecht et al. 2004)
Niedhammer et al. 2011, Francia
Differenze sociali nell’esposizione a fattori occupazionali
Distribuzione della proporzione di esposti a Job Strain per genere e classe occupazionale. Indagine CGIL 1999-2000 provincia di Torino (N=2046)
Esposizione a Job Strain
Operai uomini
% (n = 1273)
Operai donne
% (n = 362)
Impiegati uomini
% (n = 304)
Impiegati donne
% (n = 107)
p- value1
Bassa 30.9 8.4 50.9 46.5
< 0.001
Media 32.6 25.5 37.5 29.7
Alta 36.5 66.1 11.6 23.8
1 chi square test
Modificato da d’Errico et al. 2011
Fattori di rischio → Esposizioni psicosociali
ESITI DI SALUTE
Mortalità generale Salute generale percepita Malattie cardiovascolari Salute mentale
Disturbi muscoloscheletrici Invalidità lavorativa Assenze dal lavoro Infortuni sul lavoro
Qual è il contributo al gradiente sociale di salute dell’esposizione a fattori di rischio sul lavoro?
ESPOSIZIONI
• Fattori chimico-fisici (polveri, fumi, agenti cancerogeni, rumore, vibrazioni)
• Fattori ergonomici (movimenti ripetitivi, posture scomode o dolorose, forza intensa, sollevamento e movimentazione carichi,)
• Fattori psicosociali (basso controllo, elevate richieste, bassa ricompensa, basso supporto sociale, ritmi di lavoro dettati da macchine, insicurezza
lavorativa)
Qual è il contributo dell’esposizione a fattori di rischio sul lavoro?
Principali problemi nell’interpretazione dei risultati degli studi epidemiologici sul tema:
• Disegno: gli studi trasversali in cui esposizione ed esito di salute sono autoriferiti possono sovrastimare la reale forza di associazione tra esposizione e malattia, con la conseguenza di una sovrastima della proporzione del gradiente sociale mediato da esposizioni occupazionali
• Misura dell’esposizione a fattori di rischio occupazionali: utilizzo di JEM o di strumenti con un basso numero di items o classi di esposizione portano ad una maggiore misclassificazione non-differenziale dell’esposizione, ad un’attenuazione del rischio associato e a una sottostima del gradiente SES spiegato
• Misura dello stato socioeconomico: l’uso di classificazioni poco dettagliate (es.
lavoratori manuali/non manuali) o meno attinenti al lavoro svolto (es. livello di
istruzione) possono ridurre la proporzione del gradiente spiegato dalle condizioni di lavoro
• Confondimento: la proporzione delle differenze sociali nella salute mediata da fattori di rischio sul lavoro può variare in funzione dell’aggiustamento in analisi per potenziali confondenti occupazionali (altri fattori fisici o psicosociali) o non-occupazionali (fattori comportamentali, eventi di vita negativi, stress finanziario), che siano maggiormente diffusi tra soggetti di basso SES
Mortalità generale
Niedhammer et al. 2011 (Francia, popolazione generale della Loira): circa 4.000 soggetti
Mortalità prematura (<70 anni): inclusione fattori occupazionali associata ad una riduzione tra i lavoratori manuali del:
• 72% per l’intero campione, 74% per gli uomini, 61% per le donne
• Differenze spiegate da: fattori ergonomici (35%), fattori fisici (24%), insicurezza lavorativa (28%), supporto sociale (14%)
Mortalità totale: inclusione fattori occupazionali associata ad una riduzione tra i lavoratori manuali del:
• 41% per l’intero campione, 44% per gli uomini, 31% per le donne
• Differenze spiegate da: fattori ergonomici (10%), fattori fisici (8%), insicurezza lavorativa (23%), supporto sociale (11%)
Analisi controllate per età, sesso, fumo, abuso di alcol e BMI Non considerati tra i fattori psicosociali job control o job strain
Mortalità generale
Bosma et al 1999 – Whitehall II Study, Gran Bretagna
Riduzione delle differenze sociali nella mortalità di oltre il 50%, aggiustando
l’analisi per job control, indipendentemente dall’indicatore sociale utilizzato
Salute generale percepita
Fattori psicosociali:
Quota delle differenze sociali nella salute generale dovuta ai fattori psicosociali:
• circa il 50% per basso controllo sul lavoro (Schrijvers et al. 1998; Rahkonen et al. 2006;
Kaikkonen et al. 2009),
• circa il 25% per job strain (Power et al. 1998; Kaikkonen et al. 2009), o per skill discretion o decision authority (Borg & Kristensen 2000; Hemstrom 2005)
• 10-30% per insicurezza lavorativa (Borg & Kristensen 2000; Power et al. 1998)
• 25% per lavoro ripetitivo (Borg & Kristensen, 2000) Fattori fisici ed ergonomici:
• quota spiegata solo leggermente inferiore a quella dei fattori psicosociali (range 15-50%) (Aittomaki et al. 2006; Hemstrom 2005; Schrijvers et al. 1998; Borg & Kristensen 2000;
Kaikkonen et al. 2009)
Fattori fisici e psicosociali insieme:
• proporzione mediata piuttosto elevata, anche se con un ampio range (15-75%) (Monden 2005; Borrell et al. 2004; Warren et al. 2004)
• i fattori con il maggior contributo sarebbero: basso controllo e fattori biomeccanici (Murcia e al. 2013)
Nero = controllo solo per co-esposizioni; Verde = controllo per stili di vita; Rosso = controllo anche per situazione familiare
Malattie cardiovascolari
Fattori psicosociali:
• basso controllo sul lavoro spiega una parte rilevante del gradiente SES (range:
10-50%), anche restringendo l’attenzione a studi longitudinali con maggiore controllo per confondenti (Marmot et al. 1997; Andersen et al. 2004; Toivanen & Hemstrom 2006;
Virtanen & Notkola 2002; Hallqvist et al. 1998; Bobak et al. 1998; Huisman et al. 2008)
• le stime differivano soprattutto in funzione dell’aggiustamento per stili di vita e altri fattori extralavorativi (% inferiori del 10-15% in stime controllate per fattori di rischio CVD)
• nessun effetto o quasi sul gradiente sociale per altri fattori psicosociali Fattori fisici ed ergonomici
• 18% delle differenze nella mortalità per malattie cerebrovascolari (10% per CHD) dovute a differenze nell’esposizione a rischi sul lavoro (JEM: piombo, solventi clorurati, scarichi diesel, rumore, lavoro sedentario, carichi di lavoro, basso controllo), dopo
aggiustamento per istruzione reddito e lavoro autonomo (Virtanen & Notkola 2002, FI).
• 30% delle differenze nel rischio di coronaropatia ischemica dovute all’esposizione a solventi organici e fumi di saldatura (Suadicani et al. 1995, DK) (controllato per stili di vita e fattori di rischio CVD)
• 50% delle differenze nel rischio di coronaropatia ischemica dovute a lavoro fisico pesante (Suadicani et al. 2001, DK) (controllato per fumo, alcol e attività fisica)
Salute generale percepita
Fattori psicosociali:
Quota delle differenze sociali nella salute generale dovuta ai fattori psicosociali:
• circa il 50% per basso controllo sul lavoro (Schrijvers et al. 1998; Rahkonen et al. 2006;
Kaikkonen et al. 2009),
• circa il 25% per job strain (Power et al. 1998; Kaikkonen et al. 2009), o per skill discretion o decision authority (Borg & Kristensen 2000; Hemstrom 2005)
• 10-30% per insicurezza lavorativa (Borg & Kristensen 2000; Power et al. 1998)
• 25% per lavoro ripetitivo (Borg & Kristensen, 2000) Fattori fisici ed ergonomici:
• quota spiegata solo leggermente inferiore a quella dei fattori psicosociali (range 15-50%) (Aittomaki et al. 2006; Hemstrom 2005; Schrijvers et al. 1998; Borg & Kristensen 2000;
Kaikkonen et al. 2009)
Fattori fisici e psicosociali insieme:
• proporzione mediata piuttosto elevata, anche se con un ampio range (25-75%) (Monden et al. 2005; Borrell et al. 2004; Warren et al. 2004)
• possibile sovrastima della quota attribuibile al lavoro, dato che in studi controllati per stili di vita le stime sono circa la metà di quelle non controllate (range 25-45%)
• i fattori con il maggior contributo sarebbero: basso controllo e fattori biomeccanici (Murcia e al. 2013)
Salute mentale
Studi longitudinali:
UK - Whitehall II Study (Stansfeld et al. 1998): le differenze sociali nel rischio di
sviluppare sintomi depressivi si riducevano del 50% tra gli uomini e del 27% tra le donne, dopo aver controllato per esposizione a fattori di rischio psicosociali (job control, social support)
UK - NCDS, 1958 birth cohort (Power 2002): il rischio di disturbi psicologici si riduceva del 18% e del 26% tra gli uomini, e del 9% e del 14% tra le donne, controllando in analisi rispettivamente per job strain e insicurezza lavorativa
Studi trasversali:
Niehammer et al. 2016 (Francia): contributo del 46% tra gli uomini e del 50% tra le donne dei fattori psicosociali alle disuguaglianze nei disturbi depressivi (massimo per job control) Brand et al. 2007 (USA): l’esposizione a fattori fisici (ergonomici e sicurezza) e a basso controllo sul lavoro spiegava circa un terzo del gradiente sociale nella depressione
Sekine et al. 2006 (Giappone): contributo del 36% alle differenze sociali nel benessere mentale da parte di basso controllo, alte richieste, scarso supporto sociale e lavoro a turni
Disturbi muscoloscheletrici (DMS)
Buona evidenza che le differenze sociali nei DMS, sia quelli agli arti superiori, sia quelli del rachide, siano in larga parte spiegate da differenze nell’esposizione a fattori ergonomici sul lavoro:
Aittomaki et al. 2007 (90%); Warren et al. 2004 (75%); Plouvier et al. 2009
(73%); Brand et al. 2007 (71%); Melchior et al. 2006 (M: 52%; F: 57%); Mehlum et al. 2008 (M: 34%; F: 59% per lombalgia)
• lavoro fisico intenso
• movimenti ripetitivi
• posture scomode o dolorose
• movimentazione di carichi
• basso controllo sul lavoro, in misura minore: 15% nello studio di Vanroelen et al.
2010
Tutti studi trasversali
L’unico studio longitudinale (Plouvier et al. 2009), che aveva il mal di schiena cronico come esito, non mostrava una proporzione mediata dai fattori
occupazionali sostanzialmente diversa da quelle stimate negli studi trasversali
Tumori
Utilizzando le stime di Doll & Peto (1981) sulla frazione di tumori attribuibile a fattori occupazionali, Boffetta et al. (1997) hanno stimato che circa un terzo del gradiente sociale nei tumori sarebbe attribuibile ad esposizioni lavorative Le maggiori proporzioni spiegate da fattori occupazionali nelle differenze di
incidenza tumorale tra lavoratori manuali e non-manuali riguarderebbero:
• tumori naso-sinusali (100%)
• tumori della vescica (52%)
• tumori del polmone (48%)
• tumori del fegato (42%)
• tumori della cute (29%)
• queste proporzioni rappresentano probabilmente una sovrastima essendo
basate sull’assunzione che tutti i tumori maligni dovuti all’occupazione insorgano tra i lavoratori manuali (più verosimile per polmone: 20-30%?)
• uno studio più recente sul contributo dei fattori occupazionali (metalli pesanti, idrocarburi policiclici aromatici e amianto) alle disuguaglianze sociali
nell’incidenza del tumore del polmone in Europa ha stimato una proporzione molto inferiore (12%) a quelle sopra citate (Menvielle et al., 2010).
Pensioni di invalidità
• differenze nella prevalenza di pensioni invalidità tra i lavoratori manuali e la categoria degli amministratori e dei professionisti dovute per il 25% a basso controllo e per il 20% a elevate richieste fisiche (Haukenes et al. 2011, Norway)
• contributo delle condizioni di lavoro alle disuguaglianze sociali nelle pensioni di invalidità del 60%, dopo aver controllato per fattori di rischio comportamentali (Leinonen et al. 2011, FI)
• pensioni di invalidità per disturbi del rachide: proporzione del gradiente sociale dovuta a differenze nelle condizioni di lavoro (esposizione a stress, richieste cognitive, possibilità di pianificare il lavoro, sforzo fisico intenso, soddisfazione) pari a circa il 25% tra gli uomini e a circa il 15% tra le donne (Hagen et al., 2006, Norway).
• disabilità locomotoria: 40% delle differenze tra la classe occupazionale più bassa e quella più alta dovute alle esposizioni occupazionali, sia fisiche che
psicosociali, in uno studio trasversale scozzese, ma solo tra gli (Adamson et al., 2003).
Conclusioni
• Sia i fattori fisici che quelli psicosociali svolgono un ruolo importante nel determinare disuguaglianze sociali nell’occorrenza di disturbi mentali, malattie cardiovascolari e disturbi muscoloscheletrici, che sono tra le patologie maggiormente responsabili di disabilità
• Per queste malattie, il contributo delle condizioni di lavoro al gradiente sociale è probabilmente di circa il 20-30%, sulla base delle stime prodotte dagli studi con migliore disegno metodologico, pur se con ampie variazioni
• La variabilità delle stime è influenzata soprattutto dal tipo di esito di salute e dall’aggiustamento dei rischi per stili di vita e fattori di rischio extralavorativi
• Il confronto con la frazione delle differenze sociali nella salute spiegata dai fattori di rischio comportamentali mostra che quella dovuta alle condizioni di lavoro è
maggiore
• Le condizioni di lavoro sarebbero il principale luogo dove nascono le disuguaglianze di salute e, quindi, il più importante punto di ingresso per le relative azioni di
contrasto
