Nome e cognomeCodice FiscaleTitolare/Legale Rappresentante dell’impresa fornitrice (denominazione)Iscritta al Registro Imprese diCodice Fiscale ImpresaREA n.Sede (indirizzo)Numero civicoCittàProvinciaCAPTelefonoE–mail I 4.0 2021MODULO ULTERIORI FORNITORI

BANDOVOUCHERDIGITALI

I

4.0

2021 MODULO ULTERIORI FORNITORI

Nome e cognome Codice Fiscale

Titolare/Legale Rappresentante

dell’impresa fornitrice (denominazione) Iscritta al Registro Imprese di

Codice Fiscale Impresa REA n.

Sede (indirizzo) Numero civico Città

Provincia CAP Telefono E–mail

con riferimento al Bando, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere

DICHIARA

1. di non partecipare (e quindi essere potenzialmente beneficiario) al Bando per cui si presenta come fornitore dei servizi di consulenza e/o formazione;

2. di aver realizzato nell’ultimo triennio almeno tre attività per servizi di consulenza/formazione alle imprese nell’ambito delle tecnologie di cui all’art. 2 comma 2 del bando;

3. di aver preso visione dell’informativa ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR).

4. di aver svolto i seguenti servizi di consulenza/formazione nell’ultimo triennio nell’ambito delle tecnologie di cui all’art. 2 comma 2 del bando (compilare la tabella):

Committente Tecnologia Descrizione servizio di

consulenza erogata Periodo

IL FORNITORE Firma