MODULO DI RICHIESTA DEL SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA a.s. 2021 / 2022 SCUOLE DELL’INFANZIA E SCUOLE PRIMARIE
scadenza termini per la presentazione della domanda: 31/07/2021
La/Il sottoscritta/o (cognome e nome): ____________________________________________________________
Nata/o a:____________________________ Nazione___________________________in data ____/____/ ______
Residente a ________________________ Prov. _____Via _________________________________ n°_____/___
Telefono Abitaz:.__________________Cell:___________________________E-mail:______________________
Codice Fiscale
quale genitore/tutore del minore sottoindicato:
(riportare i DATI ANAGRAFICI DELLA/DEL BAMBINA/O per la/il quale si chiede l’iscrizione)
cognome nome sesso
M F
data di nascita luogo di nascita Nazione se nata/o fuori Italia
Residente a: Prov: via
codice fiscale
iscritto per l’anno scolastico 2021/2022 presso la
Scuola____________________________________ Classe _______ Sez_______
CHIEDE
l’ammissione del minore al servizio comunale di refezione, per l’a.s. 2021/2022 e che lo stesso possa usufruire del seguente servizio:
Colazione + Pranzo, al costo di compartecipazione al servizio determinato dall’Amministrazione Comunale.
Solo colazione, al costo di compartecipazione al servizio determinato dall’Amministrazione Comunale.
A tale fine
DICHIARA
- Di aver preso visione e di accettare le modalità di regolamentazione del servizio riportate di seguito nel modulo
“Disciplina del Servizio”, di cui ha ricevuto copia;
- Di essere consapevole che la presente richiesta di iscrizione al servizio di refezione scolastica potrà essere accolta soltanto se l’utente è in regola con i pagamenti pregressi;
- Di essere consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e da leggi speciali in materia, oltre che con la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) e che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite, ai sensi dell’articolo 11 del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri n. 159 del 05/12/2013 e dell’art. 71 del citato DPR N.445/2000;
- Di essere consapevole di quanto deliberato con gli atti normativi dall’Amministrazione Comunale in merito alla determinazione delle tariffe dei servizi scolastici (delibera di G.C.n. 313 del 19/11/2018) e ai relativi regolamenti di utilizzo (tutto scaricabile dal sito www.jesiservizi.it);
- Di essere stata informata/o che in caso di mancato regolare pagamento del costo di compartecipazione si procederà al recupero coattivo dei crediti secondo normativa vigente, comprensivi di spese di riscossione, spese amministrative ed interessi di mora alla sospensione del servizio e di autorizzare l’immediata sospensione dell’erogazione del servizio fino all’avvenuta regolarizzazione del debito;
- Di aver ricevuto l’informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) così come modificato dal D.Lgs. 101/2018 e di essere stata/o informata/o, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
- Di autorizzare non autorizzare
il trattamento dei dati per la realizzazione di indagini di gradimento eseguite direttamente dalla Società di gestione del Servizio o tramite società specializzata.
Ai fini della corretta applicazione del costo di compartecipazione al servizio
DICHIARA (barrare solo una delle caselle seguenti)
Di aver presentato in data ____________ all’Ufficio, la domanda di esonero dal pagamento del servizio di refezione scolastica per il corrente anno scolastico e la relativa attestazione ISEE per l’ASP Ambito Nove;
Di avere e di allegare alla presente una attestazione ISEE del nucleo familiare in corso di validità nel quale è inserito il minore, pari ad Euro ______________________ e di essere residente nel Comune di ____________;
Di non presentare l’attestazione ISEE e di essere pertanto tenuta/o al pagamento della intera quota di compartecipazione al costo del servizio;
Di non presentare la dichiarazione ISEE, essendo residente fuori Comune in assenza di specifica convenzione con i propri Comuni di residenza e di essere pertanto tenuta/o al pagamento della tariffa prevista per i non residenti;
N.B.: Si fa presente che le convenzioni con i Comuni scadono a giugno 2021. I non residenti a Jesi sono pregati di informarsi presso il proprio Comune di residenza circa la presenza di Convenzioni ed il loro rinnovo;
Di aver diritto alle Agevolazioni Tariffarie per le famiglie residenti nel Comune di Jesi con più figli che usufruiscono contemporaneamente della refezione scolastica (riduzione del 10% per ogni figlio successivo al primo).
elencare tutti i bambini del nucleo familiare che usufruiscono della refezione:
Cognome e Nome Data nascita Scuola/classe Servizio refezione richiesto (Colazione+Pranzo o Solo Colazione)
Fa richiesta per la preparazione di diete e piatti alternativi, allegando la certificazione del Pediatra rilasciata il _____________ ed impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive.
Richiede che il/la proprio/a figlio/a per motivi etico/religiosi venga esentato dal mangiare i seguenti alimenti:
_________________________________________________________________________________________
Le certificazioni e le richieste di diete alternative verranno trasmesse al personale di cucina.
Per le diete vegane/vegetariane allegare il modulo scaricabile dal sito www.jesiservizi.it
Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) così come modificato dal D.Lgs. 101/2018 di attuazione del Regolamento UE 679/2016. I dati personali raccolti nel presente modulo sono trattati in modo lecito, corretto e trasparente per finalità istituzionali e/o per obblighi di legge e/o precontrattuali o contrattuali. Il trattamento degli stessi avviene ad opera di soggetti impegnati alla riservatezza, con logiche correlate alle finalità, e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la protezione dei dati. Per ogni maggiore informazione circa il trattamento dei dati personali e l'esercizio dei diritti di cui agli art. 15 e ss.gg. Reg. UE 679/2016, l'interessato potrà visitare http://www.jesiservizi.it/privacy.
Il titolare del trattamento è Jesiservizi Srl.
Jesi, _____________ Firma del genitore
__________________________
(Se non apposta in presenza dell’operatore allegare fotocopia di un documento di riconoscimento)
