DICHIARAZIONE DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DELLA COPIA DI ATTI E DI DOCUMENTI.
(artt. 19 e 47 del D.P.R. 445/2000)
Io sottoscritto/a _____________________________- nato/a a ______________________________
il______________________ residente a ___________________________ in Via ______________
_______________________ n. _______________
consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.p.R. 445/2000
DICHIARO
Di essere a conoscenza del fatto che l’allegata copia:
fogli ed è conforme all’originale rilasciata da ______________________________ e che si trova presso_______________________________________________
edito da __________________________, riprodotto per intero/per estratto da pag _____ a pag ____
e quindi compost di n. _________ fogli;
che si trova presso __________________________________________- e consta di n. _________
fogli.
San Giovanni in Persiceto, lì ____________________
__________________________
(Firma per esteso del dichiarante)
Visto: Il Pubblico Ufficiale ricevente (*)
_____________________________
Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
NB: Se la dichiarazione non è firmata in presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, bisogna allegare fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.
(*) dipendente addetto a ricevere la documentazione, quando la dichiarazione gli sia sottoscritta dinanzi.
