Appropriatezza prescrittiva nella gestione della demenza e del delirium. Andrea Fabbo. UOC Disturbi Cognitivi e Demenze AUSL Modena

Andrea Fabbo

UOC Disturbi Cognitivi e Demenze AUSL Modena

Appropriatezza prescrittiva  nella gestione della demenza 

e del delirium

Agenda: di cosa parleremo

‐ Il contesto e le raccomandazioni

‐ I farmaci per le demenze: inibitori delle  colinesterasi e memantina

‐ Il trattamento farmacologico dei BPSD e le  alternative possibili

‐ Il delirium: trattamento e prevenzione

1.400.000 casi in Italia

60.000 casi in RER 7,8 % della pop.

Ultra65enne (Alcove 2013)

© OECD 2018

PREVENZIONE come migliore strategia di cura

“The Lancet  Commission”

G. Livingstone Luglio  2017

I farmaci oggi e domani

Inibitori delle colinesterasi (nota 85) : effetto sintomatico nella demenza di Alzheimer di grado lieve‐moderato su cognitività e funzione; effetti collaterali (cardiaci e gastrointestinali); problema individuazione dei «responders» ( 20‐30 % dei casi)

Memantina (nota 85) : modesti effetti sulla cognitività nei pz con Alzheimer di grado moderato‐severo

“The Lancet Commission” July 2017

Diagnosi precoce essenziale  per il target dei nuovi farmaci Associazione di trattamenti (farmaci + immunizzazione)

E. Giacobini, Univ. di Ginevra,  ASK ottobre 2017

Bengt Winblad,  Karolinska  Institute, ASK  ottobre 2017 La strada «futura» può venire  solo dalla ricerca

Più meccanismi implicati

Bengt Winblad,  Karolinska Institute,  ASK  Catez‐ Slovenia  21 ottobre 2017

Identificazione e diagnosi Piano di cura

Gestione dei farmaci

Informazione, educazione e  supporto

Continuità della cura Personale dei servizi

Ambiente protesico e sicuro Cure integrate

Target molecolari delle attuali terapie farmacologiche per la malattia di Alzheimer

La ricerca oggi è molto concentrata sulla fase precoce (MCI e fase preclinica)   ma gli effetti  della terapia farmacologica e dei farmaci sintomatici 

nella demenza (nota 85) della popolazione geriatrica  sono poco studiati

Da P. Mecocci, Farmaci e Demenza, Genova, 8.06.2018

La demenza di Alzheimer dell'anziano è la stessa rispetto 

alla demenza che compare prima  (EOAD) ? 

I farmaci sintomatici sono usati in modo appropriato in  età geriatrica ? Il loro giusto utilizzo (tempi e modi)

può ridurre l'impatto della malattia ? 

Da P. Mecocci, Farmaci e Demenza, Genova, 8.06.2018

Quali sono i benefici degli inibitori delle colinesterasi ?

Non dimentichiamo gli effetti collaterali

Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System  (FAERS)

Canada Vigilance Adverse Reaction Database  (CVARD)

TCA, Paroxetina e Fluoextina riducono efficacia Achei

Anticolinergici urinari (ossibutinina, tolderodina) antagonizzano  efficacia Achei

Neurolettici (tipici ed atipici ) diminuiscono  efficacia Achei ed aumentano QT

Beta‐bloccanti, antiaritmici e digitale causano bradicardia edeffetti vagotonici

Interazioni  pericolose  

Achei + anticolinergici Achei + Betabloccanti

Achei + antipsicotici

Maryam Mehrpouya et al. Journal of Applied Pharmaceutical Science , 2017

Quali pz con demenza hanno beneficio da  questa terapia ?

Dipende dai CRITERI utilizzati per la definizione dei RESPONDERS; il 10‐20 % dei pz con Alzheimer risponde a questi criteri, mentre lo stesso vale per quei 5‐10 % che usano placebo

La risposta al trattamento con inibitori delle colinesterasi è diversa nelle varie classi di età

In diversi RCT i pz più giovani (<75 anni) rispondono meglio dal punto di vista cognitivo e funzionale rispetto ai pz più anziani

Le indicazioni terapeutiche restano incerte nei pz con AD di età più avanzata

La maggior parte delle linee guida raccomandano una sospensione del trattamento nei pz che non hanno manifestato una risposta iniziale valutata a 3 e a 6 mesi

Per determinare l’efficacia e quindi la  possibilità di proseguire il trattamento   occorrerebbe considerare :

Area COGNITIVA

Area COMPORTAMENTALE Stato FUNZIONALE

Situazione globale (comorbilità,  farmaci)

Mortalità

Istituzionalizzazione Qualità della vita Eventi avversi

Lo studio ha indagato gli effetti funzionali e cognitivi degli inibitori delle colinesterasi ed il  decorso a lungo termine in soggetti con AD stratificati per età e per risposta alla terapia

L’ età più giovanile, indipendentemente dalle covariate multiple, è associata con una probabilità più alta di «risposta iniziale» al trattamento

Nel lungo termine i «non responders» hanno mostrato un tasso inferiore di declino cognitivo rispetto ai «responders» iniziali

Lo studio ha dimostrato un «declino più lento» dal punto di vista funzionale e cognitivo in soggetti molto anziani inizialmente definiti come «non responders»

2018 Jun 18 ;6 :CD001190

Leggenda per giudicare i tre tipi di risposta in ciascuno dei tre domini  valutati:

MMSE: migliorato se guadagno ≥ 2; invariato se 0‐1; peggiorato se perdita  ≥ 2

IADL/ADL: migliorato se il guadagno ≥ 1; invariato se nessuna perdita di abilità; peggiorato se la perdita di  1 o più abilità è  correlata alla demenza

NPI‐UCLA*: migliorato se il punteggio totale diminuisce di ≥ 4;  invariato se il punteggio totale aumenta o diminuisce tra 0‐3 punti; peggiorato se il punteggio totale  aumenta di ≥ 4 Pz con ChEI dare particolare rilevanza a: per MMSE 21‐26: Ansia, Depressione, Apatia; MMSE 10‐20: Deliri, Agitazione, Apatia, AMA 

Pz con Memantina dare particolare rilevanza a: Deliri, Agitazione, Labilità Emotiva, Sonno, Alimentazione

Modifcato da www.health.gov.bc.ca/pharme/

*Da Cummingds JL. et al. Alzheimer’s & Dementia 2008;4(1): 49‐60.

L’emergenza nella cura delle demenze

Focalizzazione sui disturbi

comportamentali (BPSD)

Focus sui BPSD

Peggioramento qualità della  vita

Aumento  Disabilità Aumento ospedalizzazione

Aumento 

istituzionalizzazione

Aumento stress del caregiver  e del  burden

Aumento  costi sanitari e  sociali

Trattamenti farmacologici controversi, causa di eventi  avversi;  difficoltà interventi psicosociali

Effetti dei disturbi comportamentali  (BPSD)

Elevato carico assistenziale  (burden) per il caregiver

Forti predittori di 

istituzionalizzazione

© DCRC/Brodaty 2011 1Pinquart & Sorensen (2003). Int Psychogeriatr 16(4), 1‐19.

2Machnick et al. (2009). Int J of Geriatric Psych, 24(4), 382‐389.

3de Vugt et al (2005). Int Psychogeriatr, 17, 577‐589. 

4Chan et al. (2003). J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 58(6), 548‐554.

…ripassando i BPSD

La borsa degli attrezzi

Affaccendamento Vagabondaggio

Pedinamento Irrequietezza Azioni stereotipate

Vestirsi/svestirsi Allucinazioni

Deliri Misidentificazioni

Tristezza Lamentosità Disperazione Bassa autostima

Ansia, Colpa Ritiro

Perdita di interessi Demotivazion

e

Disturbi del sonno, comp. alimentare.

sessuale Resistenza

aggressiva Oppositività Aggressività fisica

Aggressività verbale

NEUROLETTICI TRAZODONE

NEUROLETTICO

SSRI

MELATONINA TRAZODONE BDZ A BREVE EMIVITA

INTERVENTI PSICOSOCIALI

INTERVENTI PSICOSOCIALI

La borsa degli attrezzi

Agitazione Aggressività

Psicosi

Ansia/Depressione

Ritmo

circadiano

Deficit cognitivo/funzionale/comorbilità L’agitazione è espressione  fenotipica di un disagio psichico 

o fisico, di una comorbilità  organica, psichiatrica, 

neurovegetativa o iatrogenica 

Non sono termini diagnostici, ma termini 

usati per riferire ad un gruppo di sintomi 

che indicano uno o più disturbi sottostanti!!!

Antipsicotici tipici

Analizzati 5 studi su Aloperidolo nella demenza: utile nel controllo dell’aggressività, ma associato a maggiori eventi avversi, non utilizzare come trattamento di

routine. Solo trattamento personalizzato e monitorare per gli eventi avversi.

Antipsicotici atipici

Analizzati 16 trial con antipsicotici atipici per il

trattamento dell’aggressività e disturbi psicotici nella

demenza di Alzheimer: Olanzapina e Risperidone utili nel ridurre aggressività; Risperidone riduce la psicosi.

Entrambi sono associati con gravi eventi avversi

cerebrovascolari e sintomi extrapiramidali (Ballard 2006)

Revisioni Cochrane

Lonergan, 2002

Ballard, 2006

*

quetiapina risperidone

olanzapina ziprasidone amisulpride

clozapina

Ipotensione Ortostatica

Rischi: cadute a terra, stroke, TIA, infarto

miocardico

L’abolizione non si applica in caso di «prescrizioni off‐label» come è il caso dei disturbi comportamentali nella demenza per i quali resta l’ obbligo del piano di monitoraggio bimestrale secondo le indicazioni regionali da parte dei centri autorizzati

 Il problema della prescrivibilità degli atipici nei BPSD nasce dall’assenza di indicazioni registrate. Ciò implica che l’erogazione non è possibile se non dopo aver ottenuto un consenso informato dal paziente, che nel caso di questo tipo di paziente non è ipotizzabile.

 I pazienti con BPSD che si presentano in ambulatorio già provvisti di un tutore legale sono una minoranza

 I tempi per attivare le procedure di nomina di una figura legalmente riconosciuta non sono compatibili con la necessità (spesso pressante e non dilazionabile) di contenere farmacologicamente un paziente con BPSD

 la Regione però formalizza la possibilità di ricorrere a questi farmaci in casi molto selezionati a discrezione e sotto la responsabilità del medico del Centro Demenze utilizzando la scheda di monitoraggio bimestrale.

Questioni aperte sull’uso dei neurolettici 

nella demenza

Uso di antipsicotici

All-cause mortality in older adults with affective disorders and dementia under treatment with antipsychotic drugs: A matched-cohort study

Szmulewicz, Alejandro G. et al.

Psychiatry Research , Volume 265 , 82 - 86 , 2018

Minori eventi  avversi (cadute,  sedazione, eventi  cerebrovascolari,  cardiaci)

Minore mortalità

Uso di benzodiazepine/ipnotici

PAQUID study,  2012

Interventi psicosociali potenzialmente efficaci nei setting assistenziali

JAGS, published on line 28 November 2017 DOI: 10.1111/jgs.15194

Usare le attività per  prevenire, ridurre e 

controllare i disturbi del  comportamento

(BPSD) nella 

demenza

Gestione non farmacologica dei BPSD:

si può fare

ANZIANO CON DEMENZA  +  PATOLOGIE CRONICHE +  POLIFARMACOTERAPIA

SPESSO CAUSA DI DELIRIUM E DISTURBI  COMPORTAMENTALI (BPSD)

ABC score: anticholinergic BURDEN

Maggiore suscettibilità dell’anziano al delirium

DELIRIUM = scompenso cerebrale dovuto alla sommazione di 3 tipi di fattori:

(1) l ’invecchiamento cerebrale riduce progressivamente le riserve funzionali cerebrali (2) le patologie cerebrali croniche aumentano questa « vulnerabilità » cerebrale (f.

predisponenti)

(3) l’aggiunta di fattori precipitanti (FARMACO) è all’origine dello scompenso

Riserva cognitiva Soglia di scompenso

% di funzione cognitiva

Take home messages

Il trattamento con i farmaci sintomatici per la demenza (nota 85) va attentamente monitorato (il pz deve essere controllato) valutando efficacia (cognitivo‐

comportamentale e funzionale) ed eventi avversi; decidere la sospensione quando è necessario. Nel pz di età avanzata la risposta può essere diversa.

Il trattamento con psicofarmaci nei disturbi comportamentali nella demenza non è esente da rischi per cui va evitato se possibile e sostituito con approcci di tipo non farmacologico; quando necessario i farmaci devono essere utilizzati alla dose minima efficace e sospesi appena possibile.

Il delirium è una complicanza frequente nella demenza e spesso è legato a farmaci ad azione anticolinergica; la revisione della terapia farmacologica è cruciale; non esiste una terapia farmacologica realmente efficace per il delirium e la migliore cura resta la prevenzione.

GRAZIE PER L’ ATTENZIONE a.fabbo@ausl.mo.it