La compilazione del certificato oncologico ai fini assistenziali da parte dell’oncologo medico

(1)

Onofrio De Lucia Specialista in Oncologia Specialista in Medicina legale

Coordinatore Generale Medico Legale Vicario INPS – Roma Vice-Presidente della Commissione Medica Superiore INPS

la compilazione del

CERTIFICATO ONCOLOGICO A FINI ASSISTENZIALI DA PARTE DELL’ONCOLOGO MEDICO

CONVEGNO NAZIONALE AIOM GIOVANI

«2016: News in Oncology»

Perugia 8-9 luglio 2016

(2)

Il certificato oncologico

CARATTERISTICHE

modalità esclusivamente telematica (www.inps.it) forma vincolata (campi obbligatori)

redazione solo specialisti in oncologia pazienti solo pazienti oncologici

natura sostitutivo del certificato introduttivo obbligatorio

Finalità benefici assistenziali ( invalidità civile, l. 104/92, l.68/99)

(3)

La Repubblica tutela LA SALUTE

come fondamentale diritto dell'individuo

e interesse della collettività

Ogni cittadino inabile al lavoro

e sprovvisto dei mezzi necessari per vivere ha diritto al mantenimento

e alla

ASSISTENZA SOCIALE

Evoluzione del concetto di SALUTE

Assenza di malattia

benessere fisico e psichico

benessere fisico, mentale e sociale

DEFINIZIONE OMS

completo benessere fisico, psicologico e sociale e non solo assenza di malattia

SSN

SICUREZZA SOCIALE

(4)

PERCHÉ ?

(5)

INPS

responsabile dell’iter amministrativo e del giudizio medico legale definitivo ( art. 20 della Legge 3 agosto 2009, n. 102)

PROBLEMATICHE

 Efficienza : Tempestività

 Appropriatezza e omogeneità dei giudizi

La lotteria dei tumori

Ca mammella I-II

• 100% + acc.

• 100%

• 74-99%

• 35-73%

Cod min max fisso

9322 Neoplasie a prognosi favorevole con modesta compromissione funzionale

11

9323 Neoplasie a prognosi favorevole con grave compromissione funzionale

70

9325 Neoplasie a prognosi infausta o probabilmente sfavorevole nonostante asportazione chirurgica

100

Invalidità civile

tabelle D.M. 5 Febbraio 1992 34 voci per la valutazione dell’arto inferiore!

Inadeguatezza oggettiva delle commissioni a sopperire

alle carenze tabellari

improvvisazione

Probabilità Leggi statistiche

“grandi numeri”

Ragionevole certezza L. deterministiche

“caso concreto”

Res medica sub specie iuris

(6)

IL CONTRIBUTO INTERPRETATIVO

DELLA DOTTRINA MEDICO LEGALE

(7)

Scuola di Pavia 2000

Almeno 3 delle 4 seguenti condizioni pT4

pM1 G4 R2

100%

Almeno tre delle 4 seguenti condizioni pT3

pN3 G3 R1

Presenza delle seguenti 3 condizioni pT2

pN2 G2

Almeno 2 delle 4 seguenti condizioni pT1

pN1 G2 pTis

74 - 99%

46 - 73%

34-45%

(8)

La scuola romana 2002

 PROGNOSI CERTAMENTE INFAUSTA

(microcitoma, cr pancreas, colangiocr, metastasi)

100%

 PROGNOSI FAVOREVOLE

 MOLTO PROB. FAVOREVOLE Effettiva disfunzionalità anche in relazione al trattamento e al

danno psichico correlato

 PROGNOSI INCERTA

 curabili e probabilmente guaribili

(mammella T1-2,N0; rene cell. chiare, tiroide papill. iniziale)

 curabili e guaribili con estrema incertezza

(mammella N1-N2)

 curabili per lunghi periodi ma inguaribili

(linfomi a basso grado)

 PROBABILMENTE INFAUSTA

(colon con diff. locale importante o iniziale metastatizz. epatica)

74 -100%

(basalioma, spinalioma, early gastric, altre neoplasie trattate precocemente)

(9)

RIFERIMENTO ANALOGICO

AD ALTRA NORMATIVA?

(10)

Tabelle annesse al DPR 30 dicembre 1981, n.834

Tabella A: Prima categoria

22) Tumori maligni a rapida evoluzione

(11)

Tabelle INAIL : leucemie

80

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

in fase iniziale asintomatica , a seconda delle necessità e degli effetti terapeutici

fino a 40

81

con disturbi minori

fino a 80

82

in fase accelerata

> 80

83

in fase blastica

100

84

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

con interessamento fino a 3 linfonodi, stadio A della C.I. , a seconda dei disturbi e necessità terapeutiche

fino a 30

85

con più di 3 stazioni linfonodali coinvolte, stadio B , a seconda dei sintomi

sistemici progressivi

fino a 80

86

stadio C, con anemia e piastrinopenia gravemente sintomatiche ,

indipendentemente dalle stazioni linfonodali coinvolte

> 80

(12)

Tabelle INAIL : Linfomi

87

NON HODGKIN

LINFOMI B

a basso grado di malignità (Kiel) in base allo stadio di maturazione linfocitaria e alla capacità di risposta alla terapia

fino a 30

88

alto grado, in base allo stadio di maturazione linfocitaria ed alla capacità di risposta alla terapia > 30

89

LINFOMI T

a basso grado, comprensivi dei LT periferici non specificati, in base allo stato di maturazione e alla capacità di risposta

fino a 30

90

alto grado, comprensivi dei L T periferici non specificati, in base allo stato di maturazione e alla

capacità di risposta > 30

91

RECIDIVE di NHL, già trattati con trapianto di midollo allogenico > 80

92

^{in AIDS} ^{> 80}

93

^HODGKIN

stadio IA, IIA, in base agli effetti della terapia

fino a 10

94

stadio IA, IIA con interessamento di almeno 4 siti , stadio IIA, IB, IIB, in base anche alla persistenza

di sintomi e alla capacità di risposta fino a 40

95

stadio IIIB, IVA, IVB > 40

(13)

Tabelle INAIL : mieloma - policitemia

96

MIELOMA MULTIPLO

I stadio Durie Salmon , in base all’entità e completezza del quadro sindromico (funz renale, lesioni osteolitiche)

Fino a 45

97

stadio II, in base all’entità e completezza del quadro sindromico (funzionalità renale e

lesioni osteolitiche in particolare)

Fino a 80

98

stadio III , in base all’entità e completezza dl quadro sindromico (funzionalità renale e

lesioni osteolitiche in particolare)

> 80

99

POLICITEMIA VERA

in fase proliferativa o stabile, a seconda del grado di eritrocitosi e trombocitosi , dei sintomi correlati e delle necessità terapeutiche

Fino a 25

100

in fase spenta , a seconda del quadro sindromico correlato, della natura e dell’entità

delle complicanze (tumori, trasf. leucemica)

> 25

101

P.V. complicata da tumori o in trasformazione leucemica

> 80

(14)

Tabelle INAIL : tumori solidi

TABELLA CRITERIOLOGIA

131 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o

chirurgico locale, radicale fino a 10

PROGNOSI FAVOREVOLE

definitiva

132 Recidive di n. m. che si giovano di trattamento medico e/o

chirurgico locale, radicale fino a 16

133 si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una

prognosi quoad vitam superiore a 5 anni. fino a 30 limitata

a 5 anni

134

non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni; richiedono speciali cure ed assistenza, sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie

fino a 60

PROGNOSI SFAVOREVOLE

entro i 5 anni

135

non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore ai 5 anni; il supporto terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, severamente disabile, è indicata l’ospedalizzazione

fino a 80

136

metastasi plurime diffuse e severa compromissione

dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi

domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente > 80

immediata

137 Cachessia neoplastica 100

(15)

NECESSITÀ DI AGGIORNARE LE TABELLE

INVALIDITA’ CIVILE

(16)

ITER AGGIORNAMENTO TABELLE INVALIDITÀ CIVILE

ART. 20 L. 102/2009

Commissione con il compito di aggiornare le tabelle indicative delle percentuali dell'invalidità civile

24 NOVEMBRE 2011

La Commissione conclude i suoi lavori producendo nuove tabelle

per l’oncologia lavoro di cooperazione INPS AIOM

SETTEMBRE –NOVEMBRE 2012

Conferenza Stato Regioni: «riserva di formulare le proprie richieste di modifiche»

XII Commissione Affari Sociali della Camera : “opportunità di acquisire … le considerazioni sulle ricadute offerte da parte di soggetti portatori di interessi qualificati»

DETERMINA MIN. SALUTE 23/04/12 “Gruppo di Lavoro ristretto” per valutare “le soluzioni più opportune per superare le criticità emerse in sede di Conferenza Stato–Regioni e parlamentare

7 AGOSTO 2014 Conferenza delle Regioni- nota ai Ministri della Salute e dell’Economia e Finanze: preventiva «necessità di procedere ad una revisione dell’attuale quadro normativo di riferimento»

(17)

LINEE GUIDA INPS

• per ciascuna neoplasia

• fasce di valutazione in base a :

• Stadiazione TNM

leucemia mieloide acuta:FAB;

leucemia linfatica cronica:Rai, mieloma multiplo :Durie-Salmon linfomi : Ann Arbor; REAL

• Altri eventuali parametri utili caso per caso

• Grading ( ovaio, sarcomi, tumori del SNC)

• Gleason e PSA (prostata)

• Istologia ed età (tiroide)

• Stato recettoriale (mammella)

• Specifici markers ( LDH, HCG, alfaFP: testicolo)

(18)

IL CERTIFICATO ONCOLOGICO

COME FONTE AFFIDABILE DI INFORMAZIONI

• Per la valutazione percentuale

• Per il diritto all’I.A.

– nel corso di chemioterapia – nella malattia metastatica

(19)

Cassazione Sez. Lav. 22 ottobre 2008, n. 25569

Il diritto all’indennità di accompagnamento anche per il tempo limitato della chemioterapia purché questa comporti, per gli alti dosaggi o per i loro effetti sul singolo paziente, le condizioni previste dall’art. 1 della Legge 18, 11 febbraio 1980

Certificato oncologico e

indennità di accompagnamento in corso di chemioterapia

EPOCA VISITA

MEDICO LEGALE COME VALUTARE ? PER QUANTO TEMPO?

durante Obiettività clinica

piano terapeutico documentazione

(P.S.)

PRIMA

PROGNOSI ?

ALTE DOSI PRE-TRAPIANTO?

DOPO

DOCUMENTAZIONE

(20)

Problema valutativo «emergente»

CRESCENTE POLIMORFISMO

della storia clinica

della malattia metastatizzata in termini di

OS E QUALITÀ DI VITA

Certificato oncologico e

valutazione della malattia metastatica

SENTENZA CASSAZIONE 7179/2003

la componente prognostico-funzionale della valutazione medico-legale non potrà essere trascurata nei casi di malattia plurimetastatizzata

(21)

COME ?

(22)

• www.inps.it

• Servizi on line

• «per tipologia di utente»

• «medici certificatori»

• Certificato medico per riconoscimento invalidità civile

• Certificato medico di tipo oncologico

IL CERTIFICATO ONCOLOGICO TELEMATICO

(23)

Aspetti sociali, assicurativi e previdenziali del cancro. Quale il ruolo dell’oncologo Torino, 13 dicembre 2013

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

(32)

LO STATO DELL’ARTE?

(33)

2014

2015

NORD-EST CERT. L.80 CERT. ONCOL. % CERT. L.80 CERT. ONCOL. %

PIEMONTE 27.385 161 0,58 28.841 197 0,68

LOMBARDIA 61.404 234 0,38 61.429 144 0,02

LIGURIA 11.639 14 0,12 12.073 9 0,07

NORD-OVEST

EMILIA

ROMAGNA 30.175 110 0,36 31.797 141 0,44

VENETO 30.868 40 0,13 31.055 35 0,11

FRIULI-VEN.

GIULIA 7.227 56 0,77 7.297 32 0,44

CENTRO

TOSCANA 22.281 47 0,21 21.250 77 0,36

LAZIO 44.325 98 0,22 44.176 73 0,16

MARCHE 11.759 28 0,24 11.765 12 0,10

UMBRIA 5.717 1 0,01 6.118 0 0,00

SUD

CAMPANIA 38.746 80 0,20 39.632 54 0,13

CALABRIA 11.802 30 0,25 12.162 43 0,35

PUGLIA 27.906 58 0,20 28.771 37 0,12

BASILICATA 3.859 16 0,41 4.107 7 0,17

ABRUZZO 10.023 4 0,03 9.592 6 0,06

MOLISE 1.857 8 0,43 1.947 5 0,25

ISOLE

SICILIA 37.119 95 0,25 37.954 76 0,20

SARDEGNA 13.854 6 0,04 13.750 5 0,03

ITALIA

397.946 1.086

0,27

403.716 953

0,24 Anni 2014 – 2015

Certificati introduttivi oncologici per Regione

(34)

Anno 2015

Certificati introduttivi oncologici per provincia

N° CERT. ONCOLOGICI PROVINCE

>70 Novara, Firenze

50-70 Roma, Biella

30-49 Lodi, Torino, Reggio Emilia, Modena, Milano

20-29 Catania, Palermo, Bari, Treviso, Bergamo, Ravenna, Alessandria, Ferrara, Caserta

10-19 Pavia, Cosenza, Napoli, Udine, Parma, Pordenone, Avellino, Crotone, Messina, Latina

1-9

Vercelli, Mantova, Bologna, Genova, Reggio Calabria, Varese, Venezia, Ancona, Pesaro e Urbino, Salerno, Cosenza, Como, Campobasso, Barletta- Andria-Trani, Potenza, Ragusa, Trieste, Cremona, Frosinone, Chieti, Carbonia- Iglesias, Asti, La Spezia, Padova, Verona, Grosseto, Lucca, Siena, Rieti, Teramo, Lecce, Taranto, Matera, Trapani, Sassari, Cuneo, Brescia, Forlì- Cesena, Piacenza, Pescara, Brindisi, Foggia, Agrigento

0 Tutte le altre

(35)

Take home

message

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