Domenico Colimberti
Sezione Regionale
Sicilia
2nd Young Sicilian
Oncologists Day: Linee
Guida Aiom, Appropriatezza e Medicina di precisione
Messina - Auditorium AO Papardo
Appropriateness: the next frontier
R. H. Brook
BMJ 1994;308:218
“By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing.
If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society in terms of health and wealth would be enormous.”
“Methods to assess appropriateness are available.
It is time they were used by doctors to eliminate both underuse and overuse of clinical interventions.”
danni immediati e diretti, determinati da test e trattamenti inappropriati (radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto, effetti collaterali dei farmaci, interazioni tra farmaci …)
danni successivi, conseguenti alle sovradiagnosi derivanti da test inappropriati (ansia e stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti interventistici e chirurgici inappropriati)
Il Pensiero Scientifico, Roma 2013
Beacon Press, Boston 2011
Gilbert Welch
Radiol med (2012) 117:322–332
“We found a 56% rate of
appropriate request …”
JAMA
“In the nonacute
setting, only 50% of procedures were
classified as
appropriate …”
2012
“In conclusion, our extensive review of the
literature on the overuse of health care services
in the United States suggests that inappropriate
use of investigated services is often a problem
and that rates of overuse vary widely.”
29 maggio 2012
• Asthma—Canadian study suggests 30% of people with diagnosis may not have asthma, and 66% of those may not require
medications
• Attention deficit hyperactivity disorder—Widened definitions have led to concerns about overdiagnosis; boys born at the end of the school year have 30% higher chance of diagnosis and
40% higher chance of medication than those born at the beginning of the year
• Breast cancer—Systematic review suggests up to a third of screening detected cancers may be overdiagnosed
• Chronic kidney disease—Controversial definition classifies 1 in 10 as having disease; concerns about overdiagnosis of many elderly people
• Gestational diabetes—Expanded definition classifies almost 1 in 5 pregnant women
• High blood pressure—Systematic review suggests possibility of substantial overdiagnosis
• High cholesterol—Estimates that up to 80% of people with
near normal cholesterol treated for life may be overdiagnosed
• Lung cancer—25% or more of screening detected lung cancers may be overdiagnosed
• Osteoporosis—Expanded definitions may mean many treated low risk women experience net harm
• Prostate cancer—Risk that a cancer detected by prostate specific antigen testing is overdiagnosed may be over 60%
• Pulmonary embolism—Increased diagnostic sensitivity leads to detection of small emboli. Many may not require
anticoagulant treatment
• Thyroid cancer—Much of the observed increase in incidence may be overdiagnosis
2012
“In just 6 categories of waste —
overtreatment, failures of care coordination, failures in execution of care processes,
administrative complexity, pricing failures, and fraud and abuse — the sum of the
lowest available estimates exceeds 20% of total health care expenditures. The actual total may be far greater.”
JAMA
April 11, 2012—Volume 307, N. 14
“Treatments that won’t help patients can cause complications. Diagnostic tests that won’t help patients produce false positive results that in turn lead to more tests and complications.
Primum non nocere becomes the strongest argument for eliminating nonbeneficial medicine.”
May 24, 2012
2013
“Many hospital admissions (346/602, 57.5%) were inappropriate. Once admitted, 20.6% (126/612) of children were managed in full compliance with the guidelines. In Italy, implementation of guidelines
recommendations is needed to improve quality of care.”
2014 - Volume 33 - Issue 11
pp. 1103–1108
Overdiagnosis is the diagnosis of an abnormality that is not
associated with a substantial health hazard and that patients have no benefit to be aware of. It is neither a misdiagnosis (diagnostic error), nor a false positive result (positive test in the absence of a real abnormality). It mainly results from screening, use of
increasingly sensitive diagnostic tests, incidental findings on
routine examinations, and widening diagnostic criteria to define a condition requiring an intervention.
2015
John P.A. Ioannidis
Stanford Prevention Research Center
Annals of Health care - May 11, 2015
Overkill:
An avalanche of unnecessary medical care is harming patients physically and
financially. What can we do about it?
Atul Gawande
We expect medicine to progress in an orderly fashion, with good medical practices being replaced by better ones. But some tests and therapies are discontinued because they are found to be worse, or at least no
better, than what they replaced. What Dr. Vinayak K. Prasad and Dr. Adam S.
Cifu call medical reversal happens when doctors start using a
medication, procedure, or diagnostic tool without a robust evidence base and then stop using it when it is found not to help, or even to harm, patients.
September 2015
John P.A. Ioannidis
Stanford Prevention Research Center
Evidence-based medicine has been hijacked: a report to David Sackett
“Under market pressure, clinical medicine has been transformed to finance-based medicine. In many places, medicine and health care are wasting societal resources and becoming a threat to human well- being. Science denialism and
quacks are also flourishing and
leading more people astray in their life choices, including health.”
2016 - Volume 73, Pages 82–86
Clinical Evidence 2017
“La medicina ha ottenuto
straordinari
successi: guarire malattie letali,
ridurre sofferenze, prolungare la vita.
Il nostro benessere però dipende anche da fattori non indagabili con esami e non curabili con farmaci. Il disagio di
convivere con l’incertezza, il bisogno di oggettivare la propria salute, l’esagerata fiducia nelle potenzialità della tecnologia e ingenti interessi economici ci spingono verso una medicina che può essere
inutile o addirittura dannosa.”
2017
2017; 108: 324-332
2017; 108: 324-332
Cos'è Slow Medicine
Slow Medicine è innanzitutto un'idea:
Nasce nel 2011, dall'incontro di persone che, con esperienze e culture diverse, hanno operato ed operano all'interno del mondo delle cure per la salute e che negli ultimi trent'anni hanno prodotto pensiero e ricerca sul sistema sanitario dal punto di vista
organizzativo, strutturale, metodologico, economico, comunicativo.
L'idea che i fondatori di Slow Medicine
condividono è che cure appropriate e di buona qualità, e un'adeguata comunicazione fra le
persone, riducono i costi dell'organizzazione sanitaria, riducono gli sprechi, promuovono l'appropriatezza dell'uso delle risorse
disponibili, favoriscono la sostenibilità e l'equità dei sistemi sanitari e soprattutto migliorano la salute e la qualità della vita delle persone.
http://www.slowmedicine.it
http://www.slowmedicine.it
Sobria, rispettosa, giusta.
Sono le parole chiave che sintetizzano questa idea di cura basata sulla
sostenibilità, sull'equità, sull'attenzione alla
persona e all'ambiente.
http://www.slowmedicine.it
Slow medicine è sobria.
La diffusione e l'uso di nuovi trattamenti sanitari e di nuove procedure diagnostiche non sempre si accompagnano a maggiori benefici per i pazienti. Interessi economici e ragioni di carattere culturale e sociale spingono all'eccessivo consumo di prestazioni sanitarie, dilatando oltre misura le aspettative delle persone, più di quanto il sistema sanitario sia poi in grado di soddisfarle. Non si pone inoltre sufficiente attenzione all'equilibrio dell'ambiente e all'integrità dell'ecosistema. Una medicina sobria implica la capacità di agire con moderazione, gradualità,
essenzialità, e di utilizzare in modo appropriato e senza sprechi le risorse disponibili, rispettando e salvaguardando l'ecosistema. Slow medicine riconosce che fare di più non sempre vuol dire fare meglio.
http://www.slowmedicine.it
Slow medicine è rispettosa.
Ognuno ha il diritto di essere quello che è e di esprimere quello che pensa. Una medicina rispettosa accoglie e
tiene in considerazione i valori, le preferenze e gli orientamenti dell'altro in ogni momento della vita;
incoraggia una comunicazione onesta, attenta e completa con i pazienti. I professionisti della salute
agiscono con attenzione, equilibrio ed educazione. Slow Medicine riconosce che valori, aspettative e desideri
delle persone sono diversi e inviolabili.
http://www.slowmedicine.it
Slow medicine è giusta.
Una medicina giusta promuove la prevenzione, intesa come tutela della salute, e cure appropriate, cioè
adeguate alla persona e alle circostanze, di dimostrata efficacia e accettabili, sia per i pazienti che per i
professionisti della salute. Una medicina giusta contrasta le disuguaglianze e facilita l'accesso ai servizi socio-
sanitari, supera la frammentazione delle cure e favorisce lo scambio di informazioni e saperi tra professionisti, in una logica sistemica. Slow Medicine promuove cure
appropriate e di buona qualità per tutti.
http://www.slowmedicine.it
Slow Medicine è una rete.
Per la loro storia, per l'esperienza professionale e per l'attività che svolgono, i fondatori e i soci di Slow
Medicine si collocano in punti diversi del sistema della cura: dalla medicina specialistica a quella di base, dalla progettazione all'organizzazione sanitaria, dalla
formazione alla prevenzione, dalla riabilitazione alla comunicazione. Questo fa di loro una rete attiva e dinamica, in cui ognuno contribuisce con il proprio
pensiero e la propria esperienza all'obiettivo di riproporre
un sistema sanitario di qualità sostenibile.
http://www.slowmedicine.it
Slow perché
Il termine slow, come le chiocciole che compaiono nel logo, segnala la stretta
connessione del movimento Slow Medicine con il movimento Slow Food.
Le due chiocciole che dialogano di cura sobria
rispettosa e giusta indicano che il dialogo e la
comprensione fra i cittadini e il sistema della
cura sono i presupposti di una cura slow.
“I have little doubt that slow medicine - like slow food and slow lovemaking - is the best kind of medicine for the 21st century. We need to pull back from what Ivan Illich called the hubris of medicine.”
Richard Smith
“The case for slow medicine”
December 17, 2012
http://www.slowmedicine.it
La medicina Slow
• rispetta i tempi della conoscenza reciproca, quelli della salute e della malattia, dell'accudimento e della cura;
• rimette al centro dell'intervento di cura la relazione fra professionista sanitario e paziente, rendendoli entrambi attivi e cooperativi;
• ricerca il giusto equilibrio fra l'uso di tecnologie e di terapie di efficacia dimostrata, il rispetto della persona curata e delle sue preferenze e l'attenzione alle risorse economiche e ambientali;
• sviluppa interventi di prevenzione, informazione, promozione della salute ed educazione a comportamenti equilibrati e sobri come metodo per la
valorizzazione del patrimonio salute;
• promuove i concetti di cura efficace, appropriata e personalizzata, di riabilitazione possibile e di valorizzazione delle capacità residue.
http://www.slowmedicine.it
Una cura slow NON É UNA CURA LENTA ma una cura che:
• rinuncia alla frettolosità in nome dell'accuratezza e della riflessione;
• è tempestiva senza essere sbrigativa;
• utilizza l'ascolto e il dialogo uniti alla competenza clinica e all'uso appropriato delle tecnologie diagnostiche e
terapeutiche;
• sviluppa metodi e strumenti per facilitare la partecipazione attiva dei cittadini ai percorsi di cura;
• cura la formazione dei professionisti e il loro diritto a percorsi formativi aggiornati, efficaci, scientificamente fondati e liberi da conflitti di interesse.
http://www.slowmedicine.it
I progetti di Slow Medicine si sviluppano:
• in tutti gli ambiti della comunicazione e delle buone pratiche comunicative;
• nell'ambito dell'organizzazione dei servizi sanitari;
• nella progettazione degli spazi e degli ambienti della cura;
• nella progettazione degli interventi di prevenzione e di educazione alla salute;
• nella ricerca di metodi e pratiche per sviluppare appropriatezza e efficacia delle cure;
• nelle ricerca di metodi e pratiche per lo sviluppo delle
competenze professionali in sanità (formazione universitaria, aggiornamento, formazione continua).
http://www.slowmedicine.it
I progetti di Slow Medicine coinvolgono:
• tutti i professionisti della salute;
• tutte le associazioni di professionisti, ordini, collegi, società scientifiche;
• i cittadini in quanto individui e in quanto gruppi e associazioni;
• le organizzazioni sanitarie;
• l'università;
• gli enti pubblici e privati per la formazione.
Slow Medicine:
un nuovo paradigma in medicina
Antonio Bonaldi, Sandra Vernero
Recenti Progressi in Medicina 2015; 106: 85-91
“I would propose that each
specialty society commit itself immediately to appointing a blue-ribbon study panel to
report, as soon as possible, that specialty’s “Top Five list” ...
Volume 362; january 28, 2010
… the “Top Five list” would consist of five diagnostic tests or treatments that are very commonly ordered by members of that
specialty, that are among the most expensive services provided, and that have been shown by the currently available evidence not to
provide any meaningful benefit to at least
some major categories of patients for whom
they are commonly ordered.”
http://choosingwisely.org
ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation
CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union
Nove società scientifiche USA pubblicano le loro liste nell’aprile 2012, seguite da altre diciotto nel febbraio 2013, e da molte altre nei mesi successivi.
Attualmente le società scientifiche partecipanti sono più di 70 e più di 400 i test e i trattamenti sanitari individuati in totale, dei quali medici e pazienti dovrebbero parlare.
Secondo l’iniziativa Choosing Wisely questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza devono essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente, per facilitare scelte informate e condivise.
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists
http://www.slowmedicine.it
Pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia di cui medici, altri professionisti,
pazienti e cittadini devono parlare.
Dicembre 2012
Il progetto prevede l’attiva partecipazione di Società
Scientifiche e Associazioni professionali, ciascuna delle quali è stata invitata a definire, con la collaborazione di esperti e di pazienti/cittadini e a partire dalle pratiche già individuate nell’iniziativa Choosing Wisely, una lista di
cinque pratiche (esami diagnostici o trattamenti) che:
• sono effettuate molto comunemente in Italia;
• non apportano benefici significativi ai pazienti ai quali vengono generalmente prescritte;
• possono esporre i pazienti al rischio di subire danni.
Come nell’iniziativa Choosing Wisely questi test e
trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza devono
essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra
medico e paziente, per facilitare scelte informate e
condivise. Il progetto, a differenza di Choosing Wisely,
intende coinvolgere non solo i medici ma anche gli altri
professionisti della salute, in una comune assunzione di
responsabilità, e favorire la collaborazione e l’approccio
multidisciplinare e multiprofessionale. E’ inoltre prevista
la partecipazione attiva dei cittadini e dei pazienti.
Oltre a Slow Medicine, promuovono il progetto anche:
Nell’idea progettuale la definizione delle pratiche rappresenta solo la fase iniziale, dopo la quale sono previste (e sono in parte già in atto) iniziative
nazionali e locali finalizzate all’informazione e alla formazione dei medici e degli altri professionisti sanitari, con l’obiettivo di migliorare il dialogo e la relazione tra professionisti e pazienti, e di diffondere la conoscenza delle pratiche a cittadini, pazienti e
loro rappresentanze, anche avvalendosi di materiale
informativo messo a punto “ad hoc”.
3
rdInternational Roundtable on Choosing Wisely
Nasce “Choosing Wisely International” e il progetto di Slow Medicine prende il nome di “Fare di più non
significa fare meglio – Choosing Wisely Italy”
Roma, 11-13 maggio 2016
Hanno aderito al progetto “FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO – CHOOSING WISELY
ITALY”, fino al corrente mese di ottobre 2017, 39 tra società scientifiche mediche e associazioni di farmacisti, infermieri e fisioterapisti, e sono
state definite 42 liste di pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia: in totale 210 tra esami diagnostici, trattamenti e procedure.
http://www.choosingwiselyitaly.org
http://www.choosingwiselyitaly.org
Tutte le liste sono pubblicate sul sito web di Choosing Wisely Italy: ogni pratica è
accompagnata dal razionale per il quale è stata indicata a rischio di inappropriatezza e dalle principali fonti bibliografiche. Ogni
scheda contiene anche la descrizione del
percorso seguito dalla società scientifica per l’individuazione delle 5 pratiche, e una breve descrizione della società scientifica stessa.
http://www.choosingwiselyitaly.org
1. Non prescrivere antibiotici allo scopo di prevenire le
complicanze infettive da neutropenia, in pazienti neoplastici trattati con chemioterapia a dosi standard.
2. Di norma non prescrivere markers tumorali serici in corso di processo diagnostico o per la stadiazione dei tumori.
3. Non effettuare di routine terapia antitumorale nei pazienti affetti da tumori solidi con Performance Status (PS)
compromesso (3-4) o in progressione dopo 2-3 linee terapeutiche, ma privilegiare le cure palliative.
4. Non eseguire esami del sangue incluso il profilo biochimico, scansioni ossee, radiografie toraciche, ecografie epatica e pelvica, TAC, PET e marker tumorali, dopo terapia sistemica precauzionale, in pazienti operate per cancro della mammella, asintomatiche e in assenza di risultati specifici all'esame clinico.
5. Non prescrivere né la chemioterapia né la radioterapia nel trattamento del carcinoma duttale in situ della mammella.
Schede già predisposte 1. imaging nella lombalgia – SIMG e SIRM
2. antibiotici per infezioni vie aeree superiori – SIMG + ACP
3. inibitori di pompa protonica – SIMG + FADOI + ACP + GICR - IACPR 4. antiinfiammatori non steroidei – SIMG + FADOI + SIN
5. benzodiazepine agli anziani – SIMG + CNF + FADOI 6. Rx torace preoperatorio – SIRM
7. RMN del ginocchio – SIRM
8. test allergometrici per farmaci e/o alimenti – SIAAIC 9. test per le intolleranze alimentari – ADI e SIAAIC 10. aerosol al cortisone – ACP
11. latte artificiale per i neonati – ACP
12. monitoraggio della glicemia nel paziente diabetico – AMD 13. radiografie ai bambini in caso di polmonite – ACP
14. cinque mosse per noi e per l’ambiente - ISDE
