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ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE

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TAGETE 3-2008 Year XIV

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ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE ASSESSMENT OF SPINAL CORD INJURY: FUTURE DAMAGE

VALORACIÓN DEL DAÑO MEDULAR: EL DAÑO FUTURO VALORACIÓN DEL DAÑO MEDULAR: EL DAÑO FUTURO VALORACIÓN DEL DAÑO MEDULAR: EL DAÑO FUTURO VALORACIÓN DEL DAÑO MEDULAR: EL DAÑO FUTURO

Dr. X. Miguéns

Dr. X. Miguéns Dr. X. Miguéns

Dr. X. Miguéns

****

, Dr. MS. Rodríguez , Dr. MS. Rodríguez , Dr. MS. Rodríguez , Dr. MS. Rodríguez----Calvo Calvo Calvo Calvo

********

, Dr. JM. , Dr. JM. Suárez , Dr. JM. , Dr. JM. Suárez Suárez----Peñaranda Suárez Peñaranda Peñaranda Peñaranda

********

, Dr. L. , Dr. L. , Dr. L. , Dr. L.

Concheiro Concheiro Concheiro

Concheiro

********

, Dr. JI. , Dr. JI. Muñoz , Dr. JI. , Dr. JI. Muñoz Muñoz Muñoz

********

* Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital de Monforte de Lemos- España

** Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses, Universidad de Santiago de Compostela- España

ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT ABSTRACT

Epidemiological data relating to traumatic cervical facet dislocation and associated injuries were evaluated in a retrospective study in order to identify on admission those parameters of value in predicting future outcome. Injury classification was made in accordance with ASIA (American Spinal Injury Association). Statistical analysis was carried out using the statistical package SPSS 11.0 and applying chi-squared, t-student, ANOVA and Fisher’s logistic regression tests. Statistical significance was p<0.05.

The incidence of spinal cord injury in our population is 2.42 cases per hundred thousand inhabitants a year. Cervical lesion and complete breaks are the most commonly observed lesion and almost two thirds were polytraumatic. The most severe cases required admission to an ICU with complete and tetraplegic lesions. The fact that mortality increases with age creates a mismatch with the Spanish Royal Legislative Decree 8/2004, but these factors should nevertheless be borne in mind when assessing sequelae.

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TAGETE 3-2008 Year XIV

2 Kind Courtesy of “REVISTA PORTUGUESA DO DANO CORPORAL” XIVth Year, n.15, 2005

INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN

Las afecciones de la médula espinal Las afecciones de la médula espinal Las afecciones de la médula espinal

Las afecciones de la médula espinal ocasionan en el individuo que la padece un grado ocasionan en el individuo que la padece un grado ocasionan en el individuo que la padece un grado ocasionan en el individuo que la padece un grado de discapacidad variable dependiente del nivel de la lesión y de si ésta es completa o de discapacidad variable dependiente del nivel de la lesión y de si ésta es completa o de discapacidad variable dependiente del nivel de la lesión y de si ésta es completa o de discapacidad variable dependiente del nivel de la lesión y de si ésta es completa o no. Característicamente el daño medular es irreversible y ocasiona secuelas de diferente no. Característicamente el daño medular es irreversible y ocasiona secuelas de diferente no. Característicamente el daño medular es irreversible y ocasiona secuelas de diferente no. Característicamente el daño medular es irreversible y ocasiona secuelas de diferente consideración que a menudo con

consideración que a menudo con consideración que a menudo con

consideración que a menudo constituyen objeto de valoración pericial. A pesar de que stituyen objeto de valoración pericial. A pesar de que stituyen objeto de valoración pericial. A pesar de que stituyen objeto de valoración pericial. A pesar de que las consecuencias afectan prácticamente a todo los sistemas del organismo, en la las consecuencias afectan prácticamente a todo los sistemas del organismo, en la las consecuencias afectan prácticamente a todo los sistemas del organismo, en la las consecuencias afectan prácticamente a todo los sistemas del organismo, en la practica clínica diaria la valoración diagnóstica se centra en la función motora y practica clínica diaria la valoración diagnóstica se centra en la función motora y practica clínica diaria la valoración diagnóstica se centra en la función motora y practica clínica diaria la valoración diagnóstica se centra en la función motora y sensitiva; de ella se derivan implica

sensitiva; de ella se derivan implica sensitiva; de ella se derivan implica

sensitiva; de ella se derivan implicaciones pronósticas y terapéuticas. Los baremos para ciones pronósticas y terapéuticas. Los baremos para ciones pronósticas y terapéuticas. Los baremos para ciones pronósticas y terapéuticas. Los baremos para la valoración del daño medular difieren de la práctica clínica y no facilitan la la valoración del daño medular difieren de la práctica clínica y no facilitan la la valoración del daño medular difieren de la práctica clínica y no facilitan la la valoración del daño medular difieren de la práctica clínica y no facilitan la adecuación entre la disfunción del paciente y la valoración clínica o médico

adecuación entre la disfunción del paciente y la valoración clínica o médico adecuación entre la disfunción del paciente y la valoración clínica o médico

adecuación entre la disfunción del paciente y la valoración clínica o médico----legal. legal. legal. legal.

El objetivo principal de este estudio es identificar qué parámetros clínicos al ingreso tienen valor pronóstico vital en lesiones medulares traumáticas. Nos planteamos también si la valoración clínica puede ser empleada en la labor pericial.

MATERIAL Y MÉTODOS

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3 Ha sido realizado un estudio retrospectivo con 395 lesionados medulares gallegos de etiología traumática. Fueron recopilados en una base datos aspectos epidemiológicos, características del traumatismo medular así como la presencia de otras lesiones asociadas al trauma medular. La clasificación de la lesión se realizó de acuerdo con la escala de discapacidad ASIA (American Spinal Injury Association) (1) que constituye patrón estándar en el diagnóstico de las afecciones de la médula espinal (Figura 1) y de uso rutinario en todas las unidades de lesionados medulares del mundo. Esta escala determina mediante la exploración de dermatomas y miotomas el nivel sensitivo de la lesión y la extensión de la misma (Lesión Incompleta si existe preservación sacra y Completa cuando la lesión alcanza los segmentos medulares sacros). El diagnóstico se obtiene al comprobar el nivel distal en el que ambas funciones (motora y sensitiva) se encuentran indemnes. Debe igualmente comprobarse si caudalmente a este nivel neurológico existe función residual alguna, sobre todo a nivel de las metámeras sacras, que como hemos señalado diferencia lesiones completas e incompletas. El diagnóstico de la lesión de acuerdo con estas premisas fue también registrado y estudiado.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS 11.0, aplicando los test Chi-Cuadrado, t-Student, ANOVA, pruebas de regresión logística y prueba exacta de Fisher. Se consideró nivel de significación p<0.05.

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4 RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La incidencia de lesión medular traumática en Galicia en este estudio resultó ser de 2,42 casos por 100000 habitantes y año, que si bien ha disminuido con respecto a cifras previas (2) es ligeramente superior a las obtenidas en otros estudios de poblaciones españolas (3-5). La incidencia por sexos mostró al igual que en otras series(2,6) un claro predominio por el varón con un conciente hombre/mujer de 3,34.

La edad media de la muestra fue de 45,91 ±20,32 años, siendo el 25% de los pacientes mayores de 63 años. El aumento significativo de la mortalidad en pacientes de mayor edad ha sido probado, de forma que cada año incrementa el riesgo en 1.06 (p<0.01). Estudios previos ya han señalado una mayor morbi-mortalidad en pacientes de edad, si bien no habían cuantificado este riesgo (7,8).El análisis del nivel y extensión de la lesión mostró una mayor frecuencia de lesiones medulares cervicales (53,4%) y de lesiones completas (44,1%). En el 60,3% de los casos se presentaron otras lesiones de diversa consideración a mayores de la lesión medular. Fallecieron el 10,6% de todos los pacientes, siendo ésta cifra similar a datos ya publicados (9,10,11). Hemos podido comprobar que aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria no conllevaba ingreso en UCI tenia una mortalidad del 4,7%, quintuplicándose de forma significativa (p<0.001)

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5 esta cifra en el grupo de pacientes que precisaron ingresar en UCI (Odds Ratio=5,38).

Probablemente esta mayor mortalidad derive de la mayor gravedad de este grupo de pacientes, si bien pudieran influir la terapéutica más agresiva e invasiva empleada en unidades de intensivos. Los pacientes con lesiones completas y los tetrapléjicos presentaron significativo mayor riesgo de fallecimiento, adquiriendo mayor relevancia la extensión sobre el nivel de la lesión (p=0.002-Odds Ratio=4.07; p=0.004-Odds Ratio=2.4, respectivamente). De igual modo, estudios previos habían señalado igualmente esta mayor mortalidad, nuevamente no cuantificaban este incremento en el riesgo (8,11,12).

CONCLUSIONES

Tiene mayor relevancia desde el punto de vista del pronóstico vital la extensión que el nivel de la lesión, si bien ambos parámetros deben ser considerados en la valoración de secuelas. La edad avanzada incrementa el riesgo de muerte, factor a tener en cuenta en la valoración del daño medular. Desde un punto de vista médico-legal, un baremo más próximo a la valoración clínica (escala de discapacidad ASIA) facilitaría la labor del perito y permitiría una valoración más justa.

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6 Figura 1.- Escala de Discapacidad ASIA (American Spinal Injury Association)

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7 Figura 2 .- Representación Gráfica conjunta de los principales factores pronóstico vital

Probabilidad de muerte para los ingresados en UCI según edad, nivel y ASIA

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Edad

Probabilidad de muerte

uci, para e incompletos uci, para y completos uci, tetra e incompletos uci, tetra y completos

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8 BIBLIOGRAFÍA

1.- International Standards for neurological classification of spinal cord injury, revised 2002; Chicago: American Spinal Cord Injury Association, 2002.

2.- FERREIRO, M.E.; ALVAREZ, D.; MONTOTO, A, Juan J.- Lesiones traumáticas de la médula espinal. In: JUAN J; MONTOTO, A; SALVADOR, S., ed.- Atención inmediata a las lesiones traumáticas de la médula espinal. A. Coruña: Ro-Carro, 1995. p.25-36.

3.- GARCIA RENESES, J; HERRERUZO CABRERA, R.; MARTÍNEZ MORENO, M.- Epidemiological study of spinal cord injury in Spain 1984-1985. Paraplegia. vol. 28 (1991), p.180-190.

4.- MAZAIRA, J, [et al.]- Epidemiología de la lesión medular de 8 comunidades autónomas 1974-1993. Médula Espinal. vol.1 (1997), p.28-57.

5.- GARCÍA BRAVO, A.M. [et al.]- Epidemiología de la lesión medular en la provincia de Las Palmas. Rehabilitación (Madr). vol. 37 (2003), p.86-92.

6.- SEKHON L; FEHLINGS M.- Epidemiology, demographics and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine. vol. 26 (2001), p.S2-S12.

7.- ALANDER, D.; ANDREYCHIK, D.; SHANNON STAUFFER, E.- Early outcome in cervical spinal cord injured patient older than 50 years of age. Spine. vol.20 (1994), p.2299-2301.

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9 8.- BERNABEU, M.- Morbimortalidad a corto plazo de la lesión medular traumática en pacientes con edad superior a 50 años. Médula Espinal. vol. 2 (1996), p.40-44.

9.-Lan C, [et al.]- Traumatic spinal cord injuries in the rural region of Taiwan: an epidemiological study in Hualen county, 1986-1990. Paraplegia. vol. 31(1993) p.398- 403.

10.- MAHARAJ, J.- Epidemiology of spinal cord paralisis in Fidji: 1985-1994. Spinal Cord. vol. 34 (1996), p.549-559.

11.- Burney, R. [et al.] - Incidence, characteristics and outcome of spinal cord injury at trauma centres in North America. Arch Surg. vol.128 (1993), p.596-599.

12.- Terre Boliart R, [et al.]- Factores pronóstico en la evolución funcional de la lesión medular incompleta. Médula Espinal.vol.1 (1995), p.187-192.

Resumo Resumo Resumo

Resumo: : : : Avaliação do dano medular: dano futuro

Foram analisados dados epidemiológicos, característicos do traumatismo medular e das lesões associadas, através de um estudo retrospectivo de lesionados medulares de etiologia traumática, com o objectivo de identificar os parâmetros que, aquando do internamento, apresentam valor prognóstico futuro. A classificação da lesão fez-se de acordo com a escala de ASIA. Na análise estatística utilizou-se o programa SPSS 11.0,

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10 aplicando os testes Qui-Quadrado, teste de Student, ANOVA, provas de regressão logística e de Fisher. Considerou-se como nível de significância p<0.05.

A incidência de lesão medular traumática no nosso meio é de 2,42 casos por 100000 habitantes e ano. São mais frequentes as lesões medulares cervicais e as lesões completas. Quase 2/3 eram politraumatizados. O dado de pior prognóstico foi a necessidade de ingresso em UCI, seguido da presença de lesões completas e tetraplégicos. A idade aumenta a mortalidade, situação que dificilmente se adapta ao nosso RDL 8/2004. Apesar disso, estes parâmetros devem ser considerados na avaliação de sequelas.

Palavras chave Palavras chave Palavras chave

Palavras chave: Dano medular, avaliação médico-legal, dano futuro.

Summary:

Summary:

Summary:

Summary: Assessment of spinal cord injury: Future damage

Epidemiological data relating to traumatic cervical facet dislocation and associated injuries were evaluated in a retrospective study in order to identify on admission those parameters of value in predicting future outcome. Injury classification was made in accordance with ASIA (American Spinal Injury Association). Statistical analysis was carried out using the statistical package SPSS 11.0 and applying chi-squared, t-student, ANOVA and Fisher’s logistic regression tests. Statistical significance was p<0.05.

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11 The incidence of spinal cord injury in our population is 2.42 cases per hundred thousand inhabitants a year. Cervical lesion and complete breaks are the most commonly observed lesion and almost two thirds were polytraumatic. The most severe cases required admission to an ICU with complete and tetraplegic lesions. The fact that mortality increases with age creates a mismatch with the Spanish Royal Legislative Decree 8/2004, but these factors should nevertheless be borne in mind when assessing sequelae.

Keywords Keywords Keywords

Keywords: spinal cord injury, assessment, future damage.

Résumé Résumé Résumé

Résumé: Evaluation de la lésion médullaire: lésion future.

On a évalué des données épidémiologiques caractéristiques du traumatisme médullaire et des lésions associées à travers d’une étude rétrospective de blessés médullaires à étiologie traumatique, dans le but d’identifier à l’admission des paramètres à valeur pronostic future. La classification de la lésion a été réalisée conformément à l’échelle d’invalidité ASIA. L’analyse statistique est menée grâce au programme SPSS 11.0, en appliquant les testes Chi-Cuadrado, t-Student, ANOVA, épreuves de régression logistique et de Fisher. On a considéré le niveau de signification p<0.05.

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12 L’incidence de lésion médullaire traumatique dans notre milieu est de 2,42 cas sur 100000 habitants et par an. Les lésions médullaires cervicales et les lésions complètes sont beaucoup plus fréquentes. Presque les 2/3 étaient polytraumatisés. La donnée pronostique la plus grave est le besoin d’admission en USI, suivie de la présence de lésions complètes et tétraplégiques. La mortalité est liée à l’âge ; c’est une situation qui coïncide difficilement à notre RDL 8/2004. Malgré tout, ces paramètres doivent être considérés dans l’établissement du barème des séquelles.

Mots Mots Mots

Mots----clésclésclés: lésion médullaire, évaluation médico-légale, préjudice futur. clés

Pedido de separatas:

IGNACIO MUÑOZ BARÚS Avda Villagarcia, 56 – 3.º B 15707 Santiago de Compostela ESPAÑA

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