Presentazione e discussione di due casi clinici II sessione

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X CONCORSO

DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

Bologna, 21-22 novembre 2008

Presentazione e discussione di due casi clinici II sessione

MENOMAZIONI DEGLI APPARATI

GENITO-URINARIO, GENITALE MASCHILE E FEMMINILE ED ENDOCRINO

Dott.ssa Licia Corsi Medico legale – Roma

Tagete 1-2009

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II SESSIONE Caso n. 1

Dati personali Nome e Cognome C.I.

Sesso Maschio

Età (all’epoca

dell’infortunio) 17 anni Professione All’epoca dell’evento Studente

Attualmente In attesa di occupazione

Ambito valutativo R.C. Auto

CTP

Notizie anamnestiche utili Negati precedenti eventi traumatici e/o altre patologie degne di nota

Dati relativi

all’infortunio Data evento 15.12.98

Tipologia evento Auto contro motorino Modalità dell’evento

(dinamica) Alla guida del motorino 50 cc., fu urtato a tergo da autovettura (ha dichiarato di aver indossato il casco)

Circostanze

documentate per intervento di forze pubbliche

Intervento polizia. Chiamata autoambulanza.

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II SESSIONE Caso n. 1

Dati relativi all’infor- tunio

Lesioni refertate P.S. “trauma cranico. Trauma chiuso torace e addome; ferita l.c. multiple. Fratture multiple bacino”. Prognosi riservata e trasferito in Policlinico reparto Neurologia diagnosi di arrivo

“lacerazione traumatica della vescica. Fratture multiple del bacino. Frattura femore sin frattura gamba dx. Trauma cranico ferita l.c. coscia dx con lesione della safena interna.

Controlli medici specialistici interventi chirurgici e decorso clinico del caso

Intervento chirurgico di ricostruzione vescica, sutura vasale e della ferita lacero-contusa coscia dx. Alla dimissione diagnosi di “frattura completa branca ilio ischio pubica bilaterale frattura pluriframmentaria scomposta femore sin. III medio, neuroprassia peroneo profondo dx”

Accertamenti

strumentali mirati Visita urologica del 21.02.03 “….presenta bruciori minzionali e minzione imperiosa da riferire ad una riduzione focale di calibro dell’uretra prostatica con discreto residuo vescicale post minzionale….sarebbe necessario eseguire un intervento di uretrotomia endoscopica. In via collaterale, alla Rx cistografia retrograda si segnalano esiti di fratture multiple delle branche ischio-pubiche, solo in parte correttamente saldate…..”

Sintomatologia residua Disuria dolore al ponzamento Episodi di cistite ricorrenti con necessità di assumere farmaci.

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II SESSIONE Caso n. 1

Diagnosi medico legale (descrizio- ne postumi)

Sindrome del traumatizzato cranico con persistente stato ansioso depressivo reattivo con disturbi del comportamento associati, in esito a trauma cranico commotivo. Persistente dolore con difficoltà ai movimenti del bacino in esiti di fratture multiple solo in parte correttamente saldate in residuo post minzionale vescicale in esito a rottura traumatica della vescica.

Ipotonotrofia arto inferiore sn. con limitazione funzionale di ½ dell’anca sn da frattura pluriframmentaria scomposta del femore sin, III medio trattata

chirurgicamente con apposizione di mezzi di sintesi rimossi successivamente;

limitazione di 1/3 della flesso estensione ginocchio sin con persistente ispessimento e gonalgia in esito a trauma contusivo.

Deficit della flessione

dorsale piede dx da lesione dello SPE; perdita dell’accosciamento, deambulazione claudicante, corsa abolita.

Permane altresì cospicuo danno estetico prodotto dai plurimi esiti cicatriziali alle sopracciglia, arto superiore dx, arti inferiori destro e sinistro ed addome.

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II SESSIONE Caso n. 1

Valutazione primo

medico di parte 35% (senza valutazione urologica).

Valutazione medico di

parte I.T. totale mesi 6

I.T. parziale al 50% mesi 3

Danno biologico 55% comprensivo del danno estetico e del riflesso sull’attività lavorativa propria

Valutazione medico

assicurazione I.T. totale gg. 90

I.T. parziale al 50% gg. 90 Danno biologico 27%

Esito in CTU I.T. totale gg. 120

I.T. parziale al 50% gg. 90

Danno biologico 40% + Danno estetico alla valutazione del giudice (stimato in giudizio al 15%.)

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II SESSIONE Caso n. 1

Cosa dicono le tabelle

TABELLE DM 03.07.03 Commissione ex DM

26.05.04

BARGAGNA

et altri 2001 INAIL

DM 12.07.00

Apparato

urinario Ritenzione cronica di urine con

accertamento residuo vesciale, senza

necessità di cateterismo.

7-10 5-15

Ritenzione cronica di urine con necessità di cateterismi periodici, a seconda della

frequenza, fino alla necessità di catetere a dimora.

11-30 15-25

(cateterismi intermittenti) 30

(catetere a dimora)

Fino a 12 (cistite cronica)

Incontinenza urinaria

totale 30 30 Fino a 20

(non migliorabile con mezzi palliativi, a seconda

dell’età) Stenosi dell’uretra

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II SESSIONE Caso n. 2

Dati personali Nome e

Cognome L.R.

Sesso Femmina

Età (all’epoca

dell’infortunio) 29 anni Professione All’epoca

dell’evento Operaia

Attualmente Casalinga

Ambito valutativo R.C.

CTP

Notizie anamnestiche utili Negati precedenti eventi traumatici e/o altre patologie degne di nota

Dati relativi

all’infortunio Data evento 02.08.02

Tipologia evento Auto contro motorino Modalità

dell’evento (dinamica)

Trasportata su una moto 900 cc. F urtata da fuoristrada che proveniva dalla parte opposta, nell’urto sbalzava dal sedile ricadendo sull’asfalto alla distanza di vari metri. Indossava casco.

Circostanze

documentate per intervento di forze pubbliche

Intervenivano forze di polizia. Trasportata con eliambulanza Ospedale III livello.

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II SESSIONE Caso n. 2

Dati relativi all’infortu- nio

Lesioni

refertate P.S. “Politrauma. Frattura bacino”. Consulenza urologica

“politraumatizzata con emorragia vulvo vaginale da lacerazione del grande labbro di dx che disassia l’aditus. Si introduce sulla guida del dito introdotto nella vagina, catetere calibro 16 fuoriescono urine non ematiche”.

TC torace “aree contusivo-emorragiche parenchimali polmonari

….dei segmenti posteriori del polmone sinistro, estese dall’apice alla base. Non …versamento pleurico…Non segni di pnx.

Addome pelvi: lesione fratturativa estesa del terzo medio-inferiore della milza, con versamento libero perisplenico, periepatico e nel recesso epatorenale. Non lesioni post-traumatiche del fegato, del pancreas, dei reni bilateralmente. Ureteri normo-opacizzati.

Vescica scarsamente distesa, con catetere endovescicale.

Rachide dorso lombare e bacino: fratture costali… Fratture complesse dell’anello pelvico: diastasi del pube e delle sacroiliache. Frattura scomposta dell’emisacro destro e pluriframmentaria della struttura posteriore di destra del bacino, con esteso ematoma visibile fino al piano vaginale e bolle gassose dell’emiscavo pelvico dx. e nei tessuti molli circostanti…”.

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II SESSIONE Caso n. 2

Dati relati vi aInfor- tunio

Controlli medici specialistici

interventi chirurgici e decorso clinico del caso

Int. Chir. d’urgenza per emoperitoneo: “ Splenectomia. Sutura vasi fossa ischiatica. Sutura della lacerazione vaginale esterna e della

vulva…fissatore sinfisi pubica previa riduzione. Emboilizzazione arteria ipogastrica dx sanguinante”. Inviata in rianimazione. Plurime trasfusioni.

Toracentesi in 4° giornata con drenaggio pleurico. Il 14.08.02 trasf. in ortopedia prognosi 120 gg. Il 31.08.02 dimessa con diagnosi “frattura milza massima distruz. Parenchima . Frattura complessa bacino con esposizione ferita lacera organi genit. Esterni. Contusione polmonare complicata da emotorace frattura chiusa coste (due) insufficienza respiratoria post traumatica…splenectomia totale. Posizionam. Fissatore est bacino. Ventil. Meccanica. Drenaggio toracico”. Ricovero 19.09.02 per controlli Rx “...notevole diastasi della sinfisi pubica…”

Eventuali trattamenti

riabilitativi ricevuti

Cicli ripetuti di FKT

Accertamenti

strumentali mirati Esame urodinamica del 17.12.03 “….riduzione della capacità vesciale in detrusore iperattivo confermato durante lo stoptest…si segnala uno stimolo precoce con un I stimolo minzionale a soli 100 ml…”.

Visita ginecologica del 30.01.03 “….esiti di lesioni vulvari in particolare del grande labbro di dx…notevole riduzione del grande labbro di dx che appare in fusione con il piccolo labbro di dx….”

Sintomatologia residua Cefalea a cadenza giornaliera con assunzione antinevralgici, vertigini, insonnia. Senso di “nebbia” in OS; dolori emibacino dx, incontinenza urinaria anche a riposo. Affanno al minimo sforzo con dolore emitorace sin. dolori spalla sin con difficoltà ai movimenti ed a sostenere pesi.

Difficoltà a mantenere la posizione seduta per dolore. Persistente rachialgia cervico-dorso- lombare.

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II SESSIONE Caso n. 2

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II SESSIONE Caso n. 2

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II SESSIONE Caso n. 2

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II SESSIONE Caso n. 2

Diagnosi medico legale (descrizio- ne postumi)

Persistente cefalea, insonnia e necessità di assunzione di farmaci antidolorifici, vertigini con lievi dismnesie in esito a trauma cranico. Dolore con deficit

funzionale del rachide cervico-dorso-lombare in esito a trauma contusivo distorsivo con frattura apofisi spinose dorsali a sinistra (corrispondenti alle

fratture costali), dolore in regione sacrale per frattura emisacro sin. Persistente dolore in emitorace sinistro da fratture costali (I e III) con riduzione della

dinamica respiratoria in esito a versamento pleurico bilaterale trattato con toracocentesi e drenaggio.

Diastasi sinfisi pubica e dismetria del bacino con dolore alle coxofemorali bilateralmente, con deficit dell’escursione articolare ( 1/3 anca dx e ¼ anca sin) in esito a fratture plurime scomposte delle sacro iliache e delle branche ileo-ischio-pubiche con frattura scomposta emisacro sin.

Incontinenza urinaria anche a modico sforzo con dismorfismo dei genitali esterni in esito a trauma l. contusivo con lesioni vulvari e dei genitali interni.

Ipotonotrofia di spalla e braccio sin con deficit di forza e dei movimenti in persistente dimorfismo di braccio per tumefazione al III medio e prossimale dorsale da lesione del deltoide con ematoma organizzato e borsite spalla sinistra.

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II SESSIONE Caso n. 2

Valutazione primo

medico di parte I.T. totale gg. 150

I.T. parziale al 50% gg. 30

Postumi permanenti espressi in 45% danno biologico

comprensivo del danno alla vita di relazione, danno estetico e ripercussione sulla funzione riproduttiva (impotenza

parturiendi in donna di giovane età).

Danno alla capacità lavorativa propria 25% (operaia).

Valutazione medico

assicurazione I.T. totale120 gg.

I.T. parziale 30 gg.

Postumi permanenti 38-40% (no specifica no difficoltà al parto)

Esito in CTU I.T. totale gg. 150

I.T. parziale al 50% gg. 30

Danno biologico (42% comprensivo delle fattispecie ricomprese nel danno biologico) + 25% riflesso lavorativo

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II SESSIONE Caso n. 2

Cosa dicono le tabelle

TABELLE DM 03.07.03 Commissione ex DM

26.05.04

BARGAGNA

et altri 2001 INAIL

DM 12.07.00 Apparato

genitale femminile

Isteroannessiectomia bilaterale e impossibilità al coito (impotenza coeundi e generandi) in epoca post pubere, a seconda dell’età e delle ripercussioni sulla psiche

-Ovariectomia bilaterale….

-Salpingectomia bilaterale…

-Impotenza coeundi…

-Difficoltà al coito su base organica o anche di natura psicogena.

-Impotenza parturiendi

17-35 35 (±50%) Fino a 40

(dalla pubertà fino ai 45 anni con incidenza sull’attività sessuale e strutturazione di quadri

psichiatrici) Fino a 25 (oltre 45 anni con incidenza sull’attività sessuale e strutturazione

di quadri psichiatrici) Danno estetico Il pregiudizio estetico complessivo è

lieve ≤ 5 ≤ 5 Fino a 5

(cicatrici non interessanti il volto e il collo…) Il pregiudizio estetico complessivo è

da lieve a moderato 6-9 6-10 Fino a 12

(cicatrici cutanee deturpanti non interessanti il volto ed il

collo Pregiudizio estetico complessivo da

moderato a grave 10-20 11-15 Fino a 30

(cicatrici cutanee, interessanti il volto e il

collo…) Pregiudizio estetico complessivo

gravissimo 21-35 16-35

Apparato

digerente Splenectomia in assenza di

ripercussioni sulla crasi ematica 10 5-10 Fino a 9

Cicatrici che indeboliscono la parete addominale; per ogni 10 cm di lunghezza

2 ≤10

figura

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