RELAZIONE DI CONSULENZA MEDICO-LEGALE IN UN CASO DI DISTORSIONE DEL RACHIDE CERVICALE
Dr. Massimiliano Montes∗
La presente relazione di consulenza medico legale ottempera all’incarico conferitomi dall’
Ill.mo Dott. *** dell’Ufficio dei Giudici di Pace di ***, al fine di accertare la natura e l’entità delle lesioni riportate dalla Sig.ra ***, la durata della I.T.T. e della I.T.P., nonché la sussistenza e l’entità di postumi invalidanti a carattere permanente, in seguito ad un incidente stradale occorsole il *** in località ***. A tal fine il sottoscritto, consulente Dott. Massimiliano Montes, in data *** ha visitato presso il proprio studio la Sig.ra *** ed esaminato la documentazione prodotta. Erano presenti il legale di parte attrice, ed il CT di parte convenuta.
Esame degli atti
Dagli atti e dalle dichiarazioni dell’attrice si evince che il ***, in località ***, la Sig.ra ***, alla guida di un’autovettura, si trovava ferma incolonnata nel traffico secondo il regolare senso di marcia. Improvvisamente veniva violentemente urtata sulla parte posteriore da un’ altra autovettura.
In quella occasione l’attrice subì una distorsione del rachide cervicale, e a causa del progressivo peggioramento dei sintomi, in data ***, fu trasportata presso il pronto soccorso ***.
Documentazione sanitaria prodotta
• Referto medico n° *** del Pronto Soccorso: “(…) Anamnesi: Riferisce di essere stata tamponata. Consulenza specialistiche ortopedia. Esami strumentali: Rx rachide cervicale Diagnosi: Distorsione cervicale. Prognosi: gg. Quattro s.c. s.l.o. s.m.”
• Certificato medico di visita ortopedica: “(…) Trauma distorsivo al rachide cervicale in trattamento con collare cervicale di Shanz (da riferito incidente stradale). Persiste cervicalgia con sindrome vertiginosa. Pertanto si consiglia di mantenere il collare cervicale per ulteriori gg. dieci e di praticare terapia antiflogistica.”
• Certificato medico di visita ortopedica: “(…) Diagnosi: Rachialgia cervicale post- traumatica con sindrome vertiginosa in trattamento con collare cervicale (da riferito incidente stradale). Terapia: Si prescrive dismissione graduale del collare cervicale e ciclo di quindici sedute di massoterapia e rieducazione funzionale cervicale. Esami clinici richiesti: - Rx rachide cervicale. – Visita neurologica.”
• Certificato medico di visita neurologica: “(…) Oscillazioni in tutte le direzioni alla posizione di Romberg con tendenza alla retropulsione … Conclusioni: La Sig.ra ***
presenta: esiti di trauma contusivo distorsivo del rachide cervicale a colpo di frusta con turbe dell’equilibrazione labirintica.
• Referto radiologico: “(…) Rachide cervicale 2P L’esame radiografico del rachide cervicale, eseguito nelle due proiezioni ortogonali ha dimostrato: Verticalizzazione del rachide per la riduzione della fisiologica curva di lordosi cervicale per atteggiamento antalgico – ipertonico muscolare di natura post – traumatica. Assenza di lesioni ossee traumatiche, radiologicamente apprezzabili, a carico dei metameri rachidei in esame.
Riduzione di ampiezza degli spazi intersomatici nel comparto posteriore.”
• Relazione medico legale: “(…) Conclusioni: La sig.ra *** in seguito all’incidente occorsole in data *** ha riportato: trauma distorsivo al rachide cervicale a colpo di frusta
… inabilità temporanea in gg. trenta a totale e in gg. trenta a parziale … invalidità residua permanente pari a 7% (sette per cento).”
Attuali accertamenti medico legali
Anamnesi fisiologica: indifferente ai fini degli attuali accertamenti.
Anamnesi patologica remota: non riferisce patologie degne di nota.
Anamnesi patologica prossima: la Sig.ra ***, alla guida di un’autovettura, incolonnata nel traffico; improvvisamente è stata investita sulla parte posteriore da un’altra autovettura successivamente identificata; riferisce che indossava regolarmente la cintura di sicurezza. In seguito al progressivo peggioramento di una sintomatologia caratterizzata da cervicalgia, cefalea nucale e vertigini, in data *** è stata condotta presso il pronto soccorso dove le è stata diagnosticata una
“distorsione cervicale”. Riferisce di avere indossato collare ortopedico per circa 15-20 giorni e di avere eseguito circa 15 sedute di fisioterapia. A causa della persistenza dei sintomi ha altresì eseguito consulenze specialistiche ed esami diagnostici.
In atto lamenta: cervicalgia ricorrente con sensazione di “bruciore urente al collo” che si risolve con l’assunzione di analgesici, aggravata dai movimenti repentini del capo e dai mutamenti climatici, episodi di cefalea ad origine nucale con caratteristiche clinico-anamnestiche di cefalea muscolo-tensiva; episodi vertiginosi con sensazione di sbandamento, parestesie agli arti superiori.
Esame obbiettivo generale: indifferente ai fini degli attuali accertamenti.
Esame obbiettivo locale:
• Sistema nervoso: sensorio lucido, paziente orientata nel tempo e nello spazio, linguaggio normale, pupille eucicliche ed isocoriche con normali riflessi, nervi cranici nei limiti;
assenza di deficit stenico ai quattro arti, ROT simmetrici e normocinetici agli arti inferiori, lievemente torpidi a quelli superiori; presenza di piccole scosse di nistagmo esauribile a sinistra nelle posizioni laterali dello sguardo, oscillazioni a sinistra con tendenza alla retropulsione in posizione di Romberg, deviazione a sinistra della marcia ad occhi chiusi, negative le altre prove vestibolari e di coordinazione.
• Rachide cervicale: spinalgia discreta con dolorabilità pressoria dei corpi verterbrali, prevalentemente di C3 e C4, e delle docce paravertebrali cervicali; i muscoli paravertebrali e trapezi sono pastosi al pinzamento ed alla digito-pressione, prevalentemente a destra, dove è presente un più marcato grado di contrattura con segni di difesa antalgica; i movimenti articolari attivi e passivi del capo sono limitati ai gradi estremi, prevalentemente a destra in rotazione ed inclinazione laterale, perché riferiti dolenti.
In occasione delle operazioni di CTU era stata richiesta all’attrice l’esecuzione di un esame cocleo-vestibolare per una migliore valutazione sia dei sintomi lamentati, ma, soprattutto, dell’esame obbiettivo che mostrava evidenti segni di sofferenza vestibolare sinistra. L’esame è stato eseguito da specialista Otorinolaringoiatra, che ha concluso nel seguente modo: “Lieve sordità neurosensoriale bilaterale pantonale. Lieve ipovalenza labirintica sinistra.”. L’esame è allegato alla presente relazione.
Considerazioni medico-legali
In occasione del sinistro in valutazione, la Sig.ra ***, ha subito un trauma distorsivo cervicale con meccanismo a colpo di frusta. Il cosiddetto “colpo di frusta” è un trauma distorsivo cervicale che si verifica a causa della differente accelerazione inerziale del tronco e del capo. Le conseguenze organiche di tale trauma variano in base alla forza dell’urto subito ed in base alla presenza di eventuali patologie concomitanti del rachide cervicale. Sin dal 1989 è stata proposta una classificazione dei traumi del rachide cervicale in base all’entità dell’urto, determinata dalla velocità degli autoveicoli coinvolti (cfr. Schmidt G. “Zur Biomechanik des Schleudertraumas der Halswirbelsäule” Versicherungsmedizin, Heft 4/1989, S. 121-125) e negli anni successivi diversi studi scientifici hanno presentato risultati concordanti (i più importanti probabilmente quelli di Mc Connel WE et al.: “Human occupant kinematics responses to low velocità rear end impact”, Society of Automotive Engineering (SAE) tech Paper Series 910532; 1994:23-35 e “Human head and neck kinematics after low velocity rear end impact”, Society of Automotive Engineering (SAE) tech Paper Series 952724; 1995:215-238).
Tutti gli studi concordano sul fatto che è sufficiente un urto alla velocità differenziale di 8 Km/h per determinare una lesività a carico del rachide cervicale. Gli urti compresi fra gli 8 ed i 30 Km/h (corrispondenti ad un’accelerazione tra 4 e 15 g del capo) determinano colpi di frusta di entità da lieve a media, quelli tra i 30 e gli 80 Km/h (corrispondenti ad un’accelerazione del capo compresa tra 16 e 40 g) determinano colpi di frusta di entità severa con insufficienza muscolare, disturbi dello stato di coscienza, stato depressivo e forti dolori durante la deambulazione; infine gli urti a velocità maggiore di 80 Km/h (accelerazione del capo superiore a 40 g) causano colpo di frusta mortale con paralisi centrale delle funzioni respiratorie e tetraplegia (cfr. anche altra bibliografia allegata).
I risultati di un’analisi multicentrica per lo studio dei meccanismi di lesione ed il monitoraggio clinico dei traumi minori del collo da incidente stradale, condotto in Italia dall’ANIA in collaborazione con il CESTAR, mostrano come il limite per la comparsa di postumi permanenti
riscontrabili a distanza di tempo a carico del rachide cervicale è orientativamente stimabile per una accelerazione del capo pari a 6 g, equivalenti ad un urto di circa 10 Km/h.
Al di sotto di questa accelerazione le lesioni del rachide cervicale tendono alla guarigione completa nel giro di poche settimane, mentre la maggior parte degli infortunati che hanno subito un’accelerazione del capo uguale o superiore a 6 g presentano, in questo studio, postumi permanenti a distanza di tempo (29 aprile 2002 – Conferenza stampa congiunta dell’ANIA e dell’ACI sulle microlesioni dovute al colpo di frusta – vedi Figura 1 allegata).
In merito all’entità ed alla qualità dei postumi a carico del rachide cervicale è necessaria una discussione più approfondita.
Per tanti anni da parte di molti operatori del settore infortunistico è stato affermato che la
“sindrome da colpo di frusta” è una sindrome soggettiva, ovvero che l’infortunato lamenta dolori e disturbi di varia natura non corrispondenti ad alcuna lesione organica reale delle strutture e dei tessuti del rachide cervicale.
Queste affermazioni sono assolutamente false e prive di fondamento scientifico.
Già nel 1991 studi effettuati con metodiche di risonanza magnetica dimostravano microlesioni a carico dei legamenti che uniscono le vertebre cervicali con conseguente separazione del disco intervertebrale dalla limitante somatica dei corpi vertebrali, ed addirittura in alcuni casi la presenza di microfratture, in pazienti che avevano subito un trauma cervicale con meccanismo a colpo di frusta (cfr. Radiology 1991 Jul;180(1):245-51, “Cervical spine hyperextension injuries: MR findings”, Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG Jr, Ziemba MA, Bloze AE; Memorial Magnetic Resonance Center, Long Beach Memorial Hospital, Calif. – Allegato 1).
Un lavoro molto ben strutturato, pubblicato da Krakenes J. e colleghi nel 2002, dimostra, con tecniche di risonanza magnetica ad alta risoluzione (micro-risonanza magnetica), come nella maggioranza di un gruppo di 92 pazienti che avevano subito un colpo di frusta da 2 a 9 anni prima, sono presenti lesioni dei “legamenti alari” dell’articolazione cranio-cervicale che in un gruppo di
controllo che non aveva mai subito incidenti stradali risultano assenti. Le osservazioni diagnostiche sono state effettuate da tre gruppi di radiologi diversi, indipendentemente ed “in cieco” (cioè il radiologo non sapeva se l’esame da refertare era di una persona che aveva subito un colpo di frusta oppure no), per due volte successive a distanza di 4 mesi. I risultati sono stati convalidati statisticamente con un procedimento che prende il nome “fattore kappa pesato” che ha confermato la validità dei risultati (cfr. Neuroradiology 2002 Jul; 44(7):617-24, “MRI assessment of the alar ligaments in the late stage of whiplash injury--a study of structural abnormalities and observer agreement”, Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE, Rorvik J; Section of Neuroradiology, Department of Radiology, Haukeland University Hospital, University of Bergen Medical School, 5021 Bergen, Norway. – Allegato 2).
Altri studi condotti su pazienti che avevano subito un trauma cervicale con meccanismo a colpo di frusta, sempre confrontati con gruppi di controllo che non avevano mai subito incidenti stradali, eseguiti utilizzando una metodica che si chiama SPECT e che studia il metabolismo cellulare tramite l’emissione indotta di fotoni, mostrano difetti di perfusione encefalica (ovvero giunge meno sangue al cervello) prevalentemente in regione parieto-occipitale, associate ad anomalie di un marker elettrofisiologico della capacità cognitiva che prende il nome di P300 (cfr. J Trauma 2002 Mar;52(3):521-6, “Late whiplash syndrome: correlation of brain SPECT with neuropsychological tests and P300 event-related potential”, Lorberboym M, Gilad R, Gorin V, Sadeh M, Lampl Y; Department of Nuclear Medicine, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel; e Eur J Nucl Med 1996 Jan;23(1):72-4, “Parieto-occipital hypoperfusion in late whiplash syndrome: first quantitative SPET study using technetium-99m bicisate (ECD)”, Otte A, Ettlin T, Fierz L, Mueller-Brand J; Institute of Nuclear Medicine, University Hospital Basel, Petersgraben 4, CH-4031 Basel, Switzerland. – Allegato 3 – Allegato 4).
Queste anomalie di perfusione in regione parieto-occipitale encefalica sono state ulteriormente dimostrate da successivi lavori che tramite tecniche di risonanza magnetica
funzionale (fMRI, “functional Magnetic Resonance Imaging”) evidenziavano una significativa riduzione della capacità di percezione visiva dei movimenti coerenti di un gruppo di stimoli luminosi puntiformi in un gruppo di pazienti sintomatici con storia di pregresso colpo di frusta, confrontati con ulteriori due gruppi di pazienti, uno asintomatico e l’altro senza alcuna storia di traumi (cfr. Neurorehabil Neural Repair 2001;15(1):31-7, “fMRI response during visual motion stimulation in patients with late whiplash syndrome”, Freitag P, Greenlee MW, Wachter K, Ettlin TM, Radue EW; Department of Neuroradiology, University Hospital Basel, Switzerland. – Allegato 5).
Tutti questi studi, e gli altri qui non espressamente citati per motivi di spazio ma presenti in allegato nella sezione “bibliografia”, sono stati condotti su pazienti che avevano subito una distorsione cervicale con meccanismo a colpo di frusta (“whiplash injury” in inglese) da impatti posteriori a bassa velocità (“low rear impact”). Già in tali condizioni si scaricano forze notevoli sul rachide cervicale, e la peculiare conformazione anatomica, che garantisce una estrema mobilità del rachide cervicale e del capo, in questo caso determina un effetto estremamente controproducente sulle strutture legamentose, sulle superfici articolari e sul tessuto nervoso e vascolare.
Paradossalmente sembrano essere più protette le persone che per motivi artrosici degenerativi hanno una preesistente rigidità del rachide, perché questa rigidità “protegge” da danni maggiori (come affermano Davis e coll. nella pubblicazione già citata), anche se in questi casi la sindrome algica successiva è invece aggravata dalle preesistenti condizioni cliniche.
Negli impatti a velocità più elevata le conseguenze sono ben peggiori. Per impatti con velocità differenziale (δV) superiore a 30 Km/h può verificarsi la rottura completa di alcuni legamenti intervertebrali con lussazione (anterolistesi o retrolistesi) di una o più vertebre cervicali e maggiore impegno delle strutture nervose, sia perivertebrali che del midollo spinale, e vascolari, con sintomi neurologici più marcati, fino a giungere, per δV maggiori ad 80 Km/h, alla morte sul colpo per lesione dei centri respiratori che risiedono nel midollo allungato e nel primo tratto del
midollo cervicale (ovvero in quella regione chiamata giunzione cranio-cervicale particolarmente vulnerabile e “bersaglio” del colpo di frusta – cfr. bibliografia allegata). Sono ampiamente descritte in letteratura medica le fratture dell’atlante e dell’epistrofeo (le prime due vertebre cervicali) o semplicemente del dente dell’epistrofeo, in seguito a tamponamenti (cfr. bibliografia allegata).
Ritornando al colpo di frusta da impatto posteriore a bassa velocità, questo determina un corteo sintomatologico caratterizzato da: dolore cervicale più o meno intenso e progressivamente ingravescente nei giorni successivi al trauma, che si può accompagnare a nausea, seguito dalla comparsa di sintomi vertiginosi, insonnia o alterazioni della normale architettura onirica (cioè della durata e della qualità del sonno determinata dal regolare alternarsi delle fasi REM, quelle in cui si sogna ed il sonno è psichicamente più riposante, con le altre fasi del sonno), con conseguente sensazione di “essere poco riposati” il giorno successivo, episodi di confusione e riduzione delle performance lavorative, parestesie e formicolii agli arti superiori, ed episodi di cefalea con caratteristiche cliniche ed anamnestiche di tipo muscolo tensivo, ad innesco nucale, a volte anche severi ed invalidanti.
Questi sintomi si instaurano e peggiorano entro le prime 48-72 ore, anche se alcuni studi descrivono una sintomatologia più sfumata che insorge anche a distanza di 6-9 mesi dal trauma, (cfr. Mov Disord. 1998 May;13(3):481-5, “Comparison of acute- and delayed-onset posttraumatic cervical dystonia”, Tarsy D; e Pain. 2001 Jun;92(3):319-26, “Antinociceptive reflex alteration in acute posttraumatic headache following whiplash injury”, Keidel M, Rieschke P, Stude P, Eisentraut R, van Schayck R, Diener H – cfr. bibliografia), per modificarsi, attenuandosi nel tempo, lasciando il posto ad una sintomatologia cronica e duratura che gli anglosassoni chiamano “late whiplash syndrome” e che abbiamo descritto ampiamente nelle pubblicazioni sopra citate e nelle altre che si possono leggere in bibliografia.
La sindrome cronica da colpo di frusta (late whiplash syndrome) da impatto posteriore a bassa velocità non è una sindrome soggettiva e determina alterazioni strutturali e modificazioni
organiche permanenti, ampiamente dimostrate con adeguate metodiche di studio sia sperimentali che cliniche.
In conclusione, considerandone le modalità e la dinamica, si può affermare che l’efficienza lesiva del sinistro in valutazione sia stata sufficiente a determinare le lesioni occorse alla Sig.ra
***.
Considerando il tipo di lesioni occorse alla Sig.ra ***, nonché le terapie che si sono rese necessarie per il trattamento, valutiamo la durata del periodo di inabilità temporanea assoluta in complessivi giorni 15 e quella di inabilità temporanea relativa al 50% in ulteriori giorni 20.
Si ritengono congrue le spese sanitarie documentate dall’infortunata inerenti le cure ed i procedimenti diagnostici per le lesioni conseguenti al sinistro attualmente in valutazione.
Riteniamo inoltre che sussistano postumi invalidanti a carattere permanente.
In occasione della visita espletata in sede di CTU la Sig.ra *** ha lamentato cervicalgia ricorrente con sensazione di “bruciore urente al collo”, aggravata dai movimenti repentini del capo e dai mutamenti climatici, episodi di cefalea ad origine nucale con caratteristiche clinico- anamnestiche di cefalea muscolo-tensiva, episodi vertiginosi con sensazione di sbandamento, parestesie agli arti superiori.
L’obiettività clinica rivelava una spinalgia discreta con dolorabilità pressoria dei corpi verterbrali, prevalentemente di C3 e C4, e delle docce paravertebrali cervicali, una pastosità al pinzamento ed alla digito-pressione dei muscoli paravertebrali e trapezi, prevalentemente a destra, dove è presente un più marcato grado di contrattura con segni di difesa antalgica, una limitazione ai gradi estremi, prevalentemente a destra in rotazione ed inclinazione laterale dei movimenti articolari attivi e passivi del capo; è evidente all’esame obbiettivo neurologico una sofferenza vestibolare sinistra, successivamente confermata da un esame cocleo-vestibolare di controllo.
In riferimento ai Barème più utilizzati in R.C. crediamo che sia equo riconoscere, per i postumi da trauma distorsivo cervicale, in considerazione delle algie, delle limitazioni residue, degli
episodi cefalalgici ad innesco nucale ed in considerazione della sofferenza vestibolare residua parzialmente compensata (cfr. pag. 101 della “Guida alla Valutazione Medico-Legale del Danno Biologico e dell’Invalidità Permanente” di Luvoni-Bernardi-Mangili, quinta edizione; pagg. 81-85 e pag. 64 della “Guida Orientativa per la Valutazione del Danno Biologico” di M. Bargagna et al., terza edizione), un danno biologico permanente della Sig.ra *** pari al 2% (due percento).
Le menomazioni in questione non determinano una riduzione permanente e documentata della capacità lavorativa specifica e di produzione del reddito.
Un eventuale lucro cessante da inabilità temporanea, qualora documentato, è da valutare e da indennizzare separatamente e cumulativamente al danno biologico temporaneo extra-patrimoniale.
- Figura 2 - Allegato 6 - Allegato 7 - Bibliografia