G. De Corrado, M. Ambruosi, E. Repetti, P. Viglione, L. Gentile
SOC Malattie Metaboliche e Diabetologia ASL AT, Asti Corrispondenza: dott. Giuseppe De Corrado, SOC Malattie Metaboliche e Diabetologia, Ospedale Cardinal Massaia, corso Dante 202, 14100 Asti
e-mail: decorrado@asl.at.it
G It Diabetol Metab 2010;30:100-103 Pervenuto in Redazione il 26-10-2009 Accettato per la pubblicazione il 22-06-2010 Parole chiave: piede diabetico, ulcere diabetiche, diabete mellito
Key words: diabetic foot, diabetic ulcers, diabetes
Lavoro originale
Ulcere diabetiche non riferite:
importanza del follow-up di prevenzione secondaria
nel soggetto affetto da neuropatia diabetica agli arti inferiori
RIASSUNTO
L’ulcera diabetica è una comune e temibile complicanza del dia- bete mellito a elevato costo socio-assistenziale. La neuropatia sensitivo-motoria è il principale fattore di rischio delle ulcere dia- betiche. La neuropatia, ma anche la scarsa capacità di accudi- re se stessi e la ridotta acuità visiva, possono rendere il diabeti- co inconsapevole di avere un’ulcera per sottoporla precoce- mente all’attenzione del personale sanitario. Spesso, infatti, la lesione ulcerativa viene rilevata solo in modo occasionale.
Regolare ispezione del piede ed educazione del paziente e/o della famiglia sono efficaci e validati sistemi di prevenzione. Non esistono specifici studi prospettici che definiscano l’incidenza di ulcere diabetiche neuropatiche non riferite dai pazienti e rilevate in modo occasionale da personale sanitario. Abbiamo quindi intrapreso uno studio prospettico, su pazienti della nostra strut- tura diabetologica in prevenzione secondaria per pregressa ulcera diabetica neuropatica, valutando in questi l’incidenza annua di nuove ulcere diabetiche non riferite.
Nell’anno di riferimento, novanta soggetti con pregressa ulcera neuropatica, già sottoposti a terapia educativa, hanno seguito un regolare follow-up di prevenzione secondaria nei nostri ambula- tori. Trentasei soggetti (40%) hanno presentato recidiva di ulcera neuropatica; di questi, dieci (27,8% degli ulcerati) presentavano recidiva di ulcera neuropatica rilevata in modo occasionale solo alla visita di follow-up e non prima riferita. Il nostro studio dimo- stra che ulcere diabetiche non riferite sono molto frequenti nei soggetti neuropatici in prevenzione secondaria e che l’incidenza annua sul totale delle ulcere diabetiche neuropatiche, endpoint primario del nostro studio, risulta essere del 27,8%. Inoltre, tra i soggetti che non riferiscono la recidiva dell’ulcera, depressione, psicosi e problematiche sociali risultano prevalenti.
SUMMARY
Not self-referred diabetic ulcers: the importance of second- ary prevention follow-up visits for individuals affected by distal diabetic neuropathy
Diabetic ulcer is a common and feared complication of dia- betes with elevated economic and social impact. The distal G It Diabetol Metab 2010;30:100-103
motor sensory neuropathy is the main risk factor for diabet- ic ulcers. Neuropathy, but also the limited ability to take care of themselves and impaired eyesight, can make the diabetic patients unaware to have an ulcer. Often the ulcers are noticed late and as a consequence there is a late referral to healthcare professional. Regular feet inspection and educa- tion of the patient and/or their family are effective and solid means for prevention. Specific prospective studies on the incidence of neuropathic diabetic foot ulcers of which the patients was unaware and discovered occasionally by healthcare professional are lacking. Therefore we performed a prospective study to assess the annual incidence of new diabetic ulcers not referred by patients in the diabetic popu- lation followed for the secondary prevention of neuropathic ulcers in our division.
In the year of reference, ninety subjects, in secondary pre- vention because of previous neuropathic foot ulcers and already submitted to educational therapy, were regularly fol- lowed for the secondary prevention in our diabetic division.
Thirty six subjects (40%) had neuropathic ulcer relapses; of these, ten (27.8% of the ulcerated ones) were incidentally identified only at the time of the follow-up visits. Our study shows that not self-referred diabetic ulcers are frequent in neuropathic subjects with a previous ulcer with an annual incidence of 27.8% in our population. Among the subjects unaware of the foot ulcer, depression, psychosis and social problems were prevailing.
Introduzione
L’ulcera diabetica è una comune complicanza del diabete mellito e uno dei più complessi problemi clinici della diabeto- logia. L’85% delle amputazioni alle estremità inferiori asso- ciate al diabete sono precedute da ulcerazioni ai piedi. Nel Wisconsin Cohort Study l’incidenza di ulcere diabetiche riportata è pari al 10% in 4 anni1. Elevato risulta essere anche il costo socio-assistenziale correlabile2. La neuropatia sensi- tivo-motoria è il principale fattore di rischio delle ulcere dia- betiche3,4: ridotta percezione del dolore, della pressione e degli stimoli propriocettivi ai piedi, ma anche scarsa capaci- tà di accudire se stessi e ridotta acuità visiva, possono ren- dere il diabetico inconsapevole di avere un’ulcera e incapa- ce di rilevare lesioni ai piedi per sottoporle precocemente all’attenzione dei medici5,6. Spesso infatti la lesione ulcerati- va viene rilevata solo in modo occasionale da personale medico di assistenza primaria o specialistica e da podologi7. In uno studio retrospettivo condotto su pazienti diabetici non selezionati ben il 38,7% delle lesioni emergeva solo a segui- to di visita medica senza che i pazienti ne avessero prima riferito la presenza a personale sanitario7. Una lesione ulce- rativa diabetica, se riferita in ritardo dal paziente, può facil- mente peggiorare e giungere all’osservazione già in stadio avanzato, e portare quindi a più elevato rischio di amputazio- ne7,8. Anche nei centri specialistici i soggetti ulcerati giungo- no dopo molti giorni dall’insorgenza dell’ulcera; in media, secondo uno studio prospettico, dopo quindici giorni dalla comparsa dell’ulcera7. Regolare ispezione del piede, specie nei soggetti a rischio, ed educazione del paziente e/o della
famiglia risultano essere sistemi di prevenzione efficaci e vali- dati5,9,10.
Non esistono specifici studi prospettici che definiscano l’in- cidenza di recidiva di ulcere diabetiche neuropatiche non riferite dai pazienti e rilevate, in modo occasionale, solo a seguito di visite di follow-up ambulatoriale. Abbiamo quindi intrapreso uno studio prospettico su pazienti della nostra struttura diabetologica, in prevenzione secondaria per pre- gressa ulcera diabetica neuropatica, valutando in questi l’in- cidenza di nuove ulcere diabetiche non riferite.
Materiale e metodi
Tra i soggetti con pregressa ulcera neuropatica agli arti inferio- ri, sottoposti a regolare visita di follow-up di almeno 6 controlli annui, si registravano nei 12 mesi successivi le ulcere occasio- nalmente rilevate dal personale sanitario e non riferite dai pazienti, classificandole secondo Wagner. Esclusi dallo studio i soggetti che non avevano utilizzato la calzatura di prevenzio- ne secondaria, non erano stati sottoposti a terapia educativa individuale e i soggetti con arteriopatia periferica e/o con nefropatia diabetica conclamata. Il gruppo di controllo era rap- presentato dai soggetti con similari caratteristiche di inclusio- ne che avevano invece prontamente riferito la comparsa di nuova ulcera mediante accesso all’ambulatorio dedicato. In entrambi i gruppi si indagava su possibili problematiche psico- sociali che avrebbero potuto essere causa della mancata immediata segnalazione dell’ulcera: presenza di depressione maggiore, psicosi, gravi problemi visivi, scarsa cura della per- sona, mancanza di supporto familiare, vita in solitudine e pre- senza di problemi sociali importanti. Le ulcere dovevano avere chiara origine neuropatica oltre che per evidenza clinica e per positività al questionario per i sintomi della neuropatia (secon- do Gruppo di Studio SID per la Neuropatia) anche per la con- comitante alterazione di biotesiometria (soglia di percezione vibratoria VPT uguale o superiore a 25 volt) e monofilamento 5.07 Semmes Weinstein da 10 grammi oppure dell’elettromio- grafia agli arti inferiori (velocità di conduzione motoria, VCM, e/o velocità di conduzione sensitiva, VCS, ridotte).
Per l’analisi statistica dei dati è stato utilizzato il programma informatico di Statistica per Discipline Biomediche di Stanton A. Glantz, McGraw-Hill 2008; sono stati impiegati il test t di Student per il confronto delle variabili di tipo intervallare e il test esatto di Fischer per quelle di tipo ordinale.
Risultati
In un anno novanta soggetti con pregressa ulcera neuropa- tica hanno seguito un regolare follow-up di prevenzione secondaria nei nostri ambulatori. Trentasei soggetti, il 40%
sul totale dei soggetti in esame, hanno presentato recidiva di ulcera neuropatica. Di questi, dieci, pari al 27,8% degli ulce- rati (gruppo A), presentavano clinicamente recidiva di ulcera neuropatica rilevata in modo occasionale solo alla visita di follow-up, e non prima riferita mediante accesso all’ambula- Ulcere diabetiche non riferite 101
torio di cura, come loro suggerito nel corso della terapia edu- cativa. Otto erano classificabili allo stadio 1 secondo Wagner e due allo stadio 2; due avevano avuto recidiva doppia nel- l’arco dell’anno in esame. In questo gruppo tali lesioni si sono rilevate a distanza di tempo medio (±DS) di 46 ± 12 giorni dal controllo precedente. Ulteriori ventisei soggetti, pari al 72,2% degli ulcerati (gruppo B), alla comparsa dell’ul- cera hanno invece regolarmente richiesto urgente accesso all’ambulatorio di cura; di questi, sette hanno avuto doppia recidiva di ulcera nell’arco dell’anno in esame (tutte classifi- cate allo stadio 1 secondo Wagner). In tale gruppo il tempo medio (±DS) trascorso dal controllo precedente risultava essere di 37 ± 14 giorni, dato statisticamente non significa- tivo se confrontato con quanto rilevato sul gruppo A (p = 0,1); comunque i pazienti del gruppo B hanno riferito immediatamente l’ulcera e pertanto il tempo medio trascor- so risulta poco confrontabile con quanto rilevato nei sogget- ti del gruppo A dove le ulcere sono state rilevate solo alla data di prenotazione già stabilita dal medico per il controllo di follow-up. In tabella 1 sono riportate le analisi statistiche per le variabili età, sesso, durata del diabete, nefropatia inci- piente, retinopatia diabetica, HbA1c, colesterolo LDL, classe Wagner.
Da un confronto tra i due gruppi non emergono significative differenze cliniche tra i soggetti in esame eccetto che per le problematiche psicosociali riportate che risultano preponde- ranti e statisticamente più rappresentate nel gruppo A (p = 0,003). La presenza di importanti problematiche psico- sociali, scarsa cura di sé, patologie psicotiche e depressive, seppur rilevata con esame clinico e anamnesi, senza utilizzo di particolari e validate metodiche scientifiche precostituite, risulta essere evidente in tutti i soggetti (100%) del gruppo A, come riportato in tabella 1. Sei di questi soggetti in partico- lare presentavano difficoltà di gestione della malattia vivendo da soli con pressoché assente supporto familiare e sociale, e con difficoltà economiche. Due erano affetti da psicosi cro- nica e 2 da depressione maggiore. Nel gruppo B solo 3 sog-
getti (3 su 26 soggetti, pari al 12%) risultavano avere la pre- senza di tali possibili fattori di rischio presi in esame: 1 sog- getto grave deficit visivo per retinopatia avanzata, 1 sogget- to viveva da solo con assente supporto familiare e sociale, 1 soggetto presentava sindrome ansioso-depressiva.
Discussione
Il nostro studio dimostra che ulcere diabetiche non riferite sono molto frequenti nei soggetti neuropatici in prevenzione secondaria e che l’incidenza annua sul totale delle ulcere, endpoint primario del nostro studio, risulta essere del 27,8%.
È possibile inoltre rilevare che, malgrado i pazienti con ulce- ra diabetica siano stati regolarmente sottoposti a program- ma educativo secondo le schede di educazione terapeutica strutturata11, abbiano ricevuto adeguata prescrizione di spe- cifica calzatura di prevenzione secondaria a suola rigida con plantare multistrato a contatto totale e seguito regolare fol- low-up clinico, secondo quanto previsto dal documento di consenso internazionale per il piede diabetico5, ancora molti di questi presentano recidiva di ulcera, come anche già riportato in letteratura5-16, e che troppo spesso comunque questi non riferiscono tempestivamente la presenza di recidi- va dell’ulcera con conseguente maggiore rischio di amputa- zione.
Individui che vivono da soli, con pochi amici o parenti e appartenenti a ceti sociali disagiati sono considerabili come soggetti a rischio più elevato di ulcere e amputazioni5,12-14, anche se studi prospettici in merito non risultano disponibili in letteratura. Anche i soggetti con patologia psicotica e depressiva hanno una tendenza più frequente alla recidiva delle lesioni15. Nel nostro studio è possibile rilevare che, tra i soggetti che non riferiscono subito la recidiva dell’ulcera, depressione, psicosi e problematiche sociali risultano essere statisticamente più presenti. Tale dato pone la problematica di considerare tali soggetti ad altissimo rischio e applicare più
Tabella 1 Confronto statistico dei dati clinici e di laboratorio rilevati nei due gruppi di pazienti.
N Età Sesso F Durata Nefropatia Retinopatia Precedente HbA1c Ipertensione LDL Ulcera Ulcera Fattori diabete incipiente diabetica controllo colesterolo Wagner 1 Wagner 2 psicosociali
giorni
Media ± DS N/totale Media ± DS N/totale N/totale Media ± DS Media ± DS N/totale Media ± DS N/totale N/totale N/totale
(SEM) (SEM) (SEM) (SEM) (SEM)
Gruppo A 10 61,5 ± 9,90 4/6 (0,4) 9,1 ± 2,92 4/10 (0,4) 6/10 (0,6) 46 ± 11,6 8,17 ± 1,053 7/10 (0,70) 110,1 ± 24,57 8/10 (0,8) 2/10 (0,2) 10/10 (1)
(3.131) (0,924) (3,667) (0,333) (7,77)
Gruppo B 26 64 ± 8,52 9/17 (0,346) 10,35 ± 3,95 11/26 (0,42) 10/26 (0,38) 37,54 ± 14,07 7,52 ± 1,163 20/26 (0,769) 108,8 ± 21,39 24/26 (0,92) 2/26 (0,077) 3/26 (0,12)
(1.671) (0,774) (2,76) (0,228) (8,195)
Differenza –2,5 – –1,246 – – 8,462 0,646 – 8,289 – – –
(3,315) (1.379) (5,009) (0,422) (1,331)
IC al 95% –9,237 to – –4,048 to – – –1,718 to –0,211 to – –15,51 to – – –
4,237 1,556 18,64 1,505 18,18
p 0,456 0,999 0,372 0,999 0,527 0,100 0,135 0,999 0,873 0,999 0,57 0,003
Per i parametri con misura di tipo intervallare è stato impiegato il test t di Student; per i parametri con misura di tipo ordinale il test esatto di Fischer.
102 G. De Corrado et al.
efficaci sistemi di prevenzione secondaria, rispetto a quelli già suggeriti in letteratura5-16, in presenza di questi aggiuntivi fattori di rischio. In questa tipologia di soggetti la terapia edu- cativa, come intesa nei documenti di consenso che abbiamo a disposizione5-11, può risultare non sufficientemente efficace se a tale terapia rivolta a pazienti e familiari non segue una responsabilizzazione di questi ultimi, che spesso si occupa- no poco o affatto di questi pazienti, ma anche dei servizi sociali che dovrebbero poter essere informati e coinvolti nelle problematiche assistenziali che riguardano pazienti di tal genere. Ovviamente maggiori risorse risultano necessarie per poter attuare progetti educativi di più ampio raggio. Visite di follow-up almeno mensili, come emerge dai tempi medi di insorgenza della recidiva ulcerativa del nostro studio, potreb- bero tuttavia farci rilevare la fase preulcerativa per un imme- diato intervento. Oltre che per la poca numerosità della casi- stica, un limite al nostro studio viene dall’aver escluso a prio- ri i soggetti con vasculopatia periferica o nefropatia diabetica conclamata. Tale esclusione nasce dall’assunto, frutto dell’e- sperienza clinica, che i soggetti vasculopatici presentano ulcere solitamente fortemente sintomatiche e sono più i neu- ropatici con ridotta percezione del dolore, della pressione e degli stimoli propriocettivi i veri inconsapevoli di avere un’ul- cera e dunque quelli che non la sottopongono al team di cura. Peraltro i soggetti con ulcera vascolare vengono di norma sottoposti a procedura di rivascolarizzazione spesso efficace e possono anche facilmente precipitare in criticità di flusso vascolare tale da giustificare di per sé una recidiva ulcerativa, così come i soggetti con un altro importante fat- tore di rischio aggiuntivo quale la nefropatia diabetica con- clamata fortemente associato a vasculopatia. I soggetti con vasculopatia inoltre spesso ricevono indicazioni ortesiche diverse dalla classica calzatura a suola rigida per neuropati- ci e questo avrebbe potuto rendere inadeguato il confronto.
Manca nel nostro studio anche un confronto con i soggetti in prevenzione secondaria che non si sono reulcerati. Sono auspicabili studi prospettici condotti in modo specifico per meglio valutare, anche con l’ausilio di test psicometrici mira- ti, l’impatto del disagio psicosociale sulla capacità dei sog- getti di rilevare ulcere ai piedi per sottoporle precocemente all’attenzione dei medici.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
1. Boyko EJ, Aironi JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:1036-42.
2. Connor H. The economic impact of diabetic foot disease. In:
Connor H, Boulton AJM, Ward JD, eds. The foot in diabetes.
Chichester: Wiley 1987, pp. 145-9.
3. Moss SE, Klein R, Klein B. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population. Arch Intern Med 1992;152:610-5.
4. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S. Multicenter study of the incidence and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;7:1071-5.
5. Gruppo di Studio Interassociativo “Piede Diabetico” della Società Italiana di Diabetologia e dell’Associazione Medici Diabetologi. Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico. Seconda edizione italiana. Mediserve 2006.
6. Thomson FJ, Masson EA. Can elderly patients co-operate with routine foot care? Age Ageing 1992;21:333-7.
7. Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Factors contributing to the pres- entation of diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997;14:867-70.
8. Fletcher EM, Macfarlane RM, Jeffcoate WJ. Can foot ulcers be prevented by education? Diabet Med 1992;9(suppl. 2):S42.
9. Mcabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection program. Diabet Med 1998;
15:80-4.
10. Lowe JM, Bowen K. Evaluation of a diabetes education program in Newcastle, NSW. Diabetes Res Clin Pract 1997;38:91-9.
11. Gruppo ETS dell’AMD. Il piede diabetico. Consigli pratici per il paziente diabetico. Milano: Utet Periodici su www.aemmedi.it/
biblioteca-amd/ets.htm
12. Litzelman DK, Marriot DJ, Vinicor F. Independent physiological predictors of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care 1997;20:1273-8.
13. Oladele CRW, Barnett E. Racial/ethnic and social class differ- ences in preventive care practices among persons with dia- betes. BMC Public Health 2006;6:259-66.
14. Bachmann MO, Eachus J, Hopper CD, Davey Smith G, Propper C, Pearson NJ et al. Socio-economic inequalities in diabetes complications, control, attitudes and health service use: a cross sectional study. Diabet Med 2003;20:921-9.
15. Monami M, Longo R, Desideri CM, Masotti G, Marchionni N, Mannucci E. The diabetic person beyond a foot ulcer: healing, recurrence, and depressive symptoms. J Am Podiatr Med Assoc 2008;98:130-6.
16. Jeffcoate WJ, Harding KJ. Diabetic foot ulcers. The Lancet 2003;361:1545-61.
Ulcere diabetiche non riferite 103
