Casi clinici. A sottolineare almeno 3 significativi aspetti di questo nostro studio retrospettivo riportiamo 3 casi clinici esemplificativi:

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Casi clinici.

A sottolineare almeno 3 significativi aspetti di questo nostro studio retrospettivo riportiamo 3 casi clinici esemplificativi:

CASO CLINICO 1.

L.M., anni 30, maschio.

1989: diagnosi di colangite sclerosante e colite ulcerosa; 1993: TOF (Londra);

1994: 2° TOF per ematoma epatico (Londra); 2001 settembre: rigetto cronico duttopenico;

2001 ottobre: ricovero in Malattie Infettive per incremento ittero ed indici di colestasi; in

terapia con ciclosporina 500 mg/die + MPN 8 mg/die.

Esami bioumorali: SGOT 92 U/L, SGPT 180 U/L, γ-GT 599 U/L, ALP 1927 U/L,

bilirubina 38 mg/dl.

Antigenemia CMV

0

1.500

1.360

3 Neg Neg Neg

Neg 5 1.230 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 13/1 0/20 01 15/1 0/20 01 17/1 0/20 01 19/1 0/20 01 21/1 0/20 01 23/1 0/20 01 25/1 0/20 01 27/1 0/20 01 29/1 0/20 01 31/1 0/20 01 02/1 1/20 01 04/1 1/20 01 06/1 1/20 01 08/1 1/20 01 10/1 1/20 01

Figura 20: Valori di antigenemia pp65 CMV rilevati dal 13/10/01 al 10/11/01; inizia terapia con ganciclovir in data 19/10/01.

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Rx torace: “tenui e circoscritti addensamenti parenchimali in campo polmonare medio-inferiore sx.” TAC torace: “diffuso impegno parenchimale bilaterale caratterizzato da aree di aumentata densità tipo

vetro smerigliato, alcune centrolobulari; modesto ispessimento dei setti interlobulari, prevalente ai campi superiori. Multiple aree di consolidamento parenchimale prevalenti ai campi superiori. Reperti TC compatibili con processo infettivo virale.”

Terapia empirica con Meropenem; No escreato; Emocolture negative; No defervescenza;

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2 novembre 2001: BAL. Colorazione Giemsa: evidenza di cisti di P. jirovecii.

Diagnosi: PCP ed infezione da CMV in paziente sottoposto a secondo trapianto epatico

per colangite sclerosante, rigetto cronico duttopenico, rettocolite ulcerosa.

Terapia: Cotrimossazolo 8 fl/die dal 31 ottobre al 13 novembre.

Esito: guarigione.

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CASO CLINICO 2.

C.L., anni 46, maschio.

Timoma mediastinico anteriore asintomatico, stabile (40 mm);

1989: Cavernoma portale con evoluzione a cirrosi biliare secondaria; Febbraio 2002: aggravamento clinico-biochimico della cirrosi biliare

→ drenaggio biliare esterno con successiva emobilia;

28.02.02: TOF + shunt cavernoma portale con VCI + splenectomia; 3.03.02: trombosi portale;

8.03.02: 2° TOF.

21.03.02: ematemesi → shunt cavernoma-VCI con graft venoso.

Terapia immunosoppressiva: ciclosporina.

Aprile 2002: infezione da CMV, in assenza di localizzazione d’organo, trattata con

ganciclovir → da quella data: 5 recidive;

04.12.02: scotoma luminoso in OD e lieve confusione mentale;

RM encefalo (m.d.c.): “lesione unica temporo-occipitale sn cortico-sottocorticale; edema perilesionale;

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Ipotesi diagnostiche → Ascesso; → Encefalite toxoplasmica; → Criptococcoma; → Tubercoloma; → Neurocisticercosi;

→ Neoplasia primitiva o secondaria.

• Ascesso ? Flogosi mascellare; Paziente apiretico;

Non dolorabilità alla pressione dei seni mascellari; VES: 69 mm/h;

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• Encefalite toxoplasmica ? HIV Ab negativo;

IgM ed IgG per T. gondii: negativi;

CD4+: 34% pari a 626/mmc (Rapporto CD4+/CD8+ > 2). • Criptococcoma ? HIV Ab negativo; CD4+: 34% pari a 626/mmc (Rapporto CD4+/CD8+ > 2); Ag Criptococcico negativo. • Tubercoloma ? Mantoux negativo;

Esami microscopici e di amplificazione genica: negativi su differenti campioni; Esami strumentali: non esiti toracici.

• Neurocisticercosi ?

Sierologia per Echinococcus granulosus: negativa (IHA); Sierologia per Cysticercus cellulosae: negativa (Western blot).

• Neoplasia ? Primitiva: ?

Secondaria: ?

TAC total body: conferma del solo timoma stabile.

12.12.02: biopsia cerebrale stereotassica (frammento di 0,3 x 0,2 x 0,2 cm)

Esami microscopici e colturali per germi comuni e miceti: negativi; Colorazione Ziehl Neelsen negativa.

EBV genoma (nested PCR): positivo

Esame istologico: LNH di derivazione linfocitaria B (CD20+), diffuso a grandi cellule

(REAL)

Su sangue: sierologia per EBV: IgM negativo; IgG dubbio; EBV genoma: positivo.

Terapia e follow-up: modificazione della terapia immunosoppressiva: 18.12.02: stop ciclosporina, inizio tacrolimus (FK 506);

21.01.03: I dose di rituximab: 656 mg (375 mg mq) (Ab monoclonali anti CD20); 28.01.03: II dose;

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06.02.03: ricovero per ematemesi (Hb 5.9 g/dl): angioplastica di shunt cavernoma portale-

VCI;

08.03.03: IV dose di rituximab;

luglio 2005: RM encefalo: esiti della lesione ed assenza di recidiva.

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CASO CLINICO 3.

F.C., anni 61, maschio, emogruppo: 0.

Ottobre 2004: epatite fulminante criptogenetica;

Biopsia: epatite acuta con necrosi massiva panlobulare; fibrosi assente;

1 Novembre 2004: TOF da donatore 0 positivo;

Comparsa precoce e persistenza di febbre;

Insufficienza respiratoria → intubazione prolungata (15 gg); Insufficienza renale acuta → emodialisi;

Emocolture e BAL: negative;

Drenaggio peritoneale per ascite (E. faecium);

7 dicembre 2004: Emoscopia su striscio sottile. Emazie parassitate da trofozoiti di P.

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7 dicembre 2004: inizio terapia con Chinino E.V. + Doxiciclina. Parassitemia (%) 10 8 2 5 0 2 4 6 8 10 12 07/12/2004 08/12/2004 09/12/2004 10/12/2004 11/12/2004

Figura 21: Valori di parassitemia (%) rilevati all’emoscopia su striscio sottile dal 07/12/04 all’11/12/04; inizia terapia con Chinino E.V. + Doxiciclina in data 07/12/04.

Paziente VIVENTE al 30.06.08.

Dati epidemiologici:

Donatore: maschio del Ghana, rientrato in Italia da 1 mese, morte traumatica;

Donazione di fegato (Pisa), reni (Vicenza, Bergamo);

Trapianto renale Bergamo: 01/11/04, donna → malaria da P. falciparum diagnosticata il 04/12/04: Meflochina per 3 giorni → guarigione.