6. ESPERIENZA PERSONALE
6.1 MATERIALI E METODI
Il presente studio si basa su una coorte di 28 pazienti, selezionati tra tutti quelli osservati e trattati presso l’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria I di Pisa dal gennaio 2003 al settembre 2007.
La coorte di pazienti comprende 21 maschi e 7 femmine (rapporto M: F=3: 1) con età compresa tra i 15 anni e i 77 anni (età media 50,7 anni).
Tutti i pazienti erano affetti da una neoplasia benigna del naso o dei seni paranasali e 27 (96,4%) sono stati trattati con approccio endo-nasale endoscopico, mentre 1 (3,6%) è stato sottoposto ad intervento di Caldwell-Luc combinato ad etmoidectomia endoscopica.
I pazienti sono stati seguiti con un follow-up di durata variabile da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 54 mesi (media 28,5 mesi).
I tumori benigni riscontrati sono stati: 18 papillomi (64%), di cui 15 invertiti (83,3% dei papillomi), 4 osteomi (14,4%), 1 angiofibroma giovanile (3,6%) 2 emangiomi (7,2%), 2 tumori fibrosi (7,2%) ed 1 schwannoma (3,6%).
TIPO DI TUMORE N° SEDE %
Papillomi di cui Invertiti
18 15
Seno mascellare=2; Etmoide=1; Sfenoide=1; Fossa nasale dx=3;
Fossa nasale sx=5; Regione Etmoido-mascellare=3
Setto=3
64%
Osteoma 4 Seno frontale=4 14,4%
Angiofibroma
giovanile 1 Regione sfenopalatina 3,6% Emangioma 2 Fossa nasale dx=1
Seno mascellare=1 7,2% Tumore fibroso 2 Fossa nasale dx=1
Etmoide=1 7,2%
Schwannoma 1 Regione pterigoidea=1 3,6%
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a biopsie multiple delle cavità nasali e a valutazione radiologica pre-operatoria (TC del massiccio facciale); il paziente affetto da angiofibroma
giovanile è stato inoltre sottoposto ad angiografia ed embolizzazione 24 ore prima dell’intervento.
I sintomi più frequentemente riferiti sono stati l’ostruzione nasale (73%) di cui bilaterale nel 76% dei casi e monolaterale nel 24%, russamento notturno con secchezza delle fauci al risveglio (16%), cefalea (10%), epistassi (1%). Inoltre, 1 un caso di osteoma del seno frontale il paziente si presentava con diplopia, in 1 caso di emangioma del mascellare è stata riferita una sensazione di corpo estraneo e nel caso dello schwannoma, invece, il paziente risultava asintomatico.
Dei 28 pazienti, 7 giungevano alla nostra attenzione dopo pregressi interventi chirurgici in altri nosocomi, di questi: 5 (71,4%) con recidiva di papilloma invertito, 1 (14,3%) si presentava con residuo di malattia dopo exeresi di uno schwannoma ed 1 (14,3%) risultava già trattato per poliposi nasosinusale.
Di tutte le procedure chirurgiche, 26 sono state effettuate in anestesia generale, con i pazienti in posizione anti-Trendelemburg di 15° e precedute dalla decongestione delle fosse nasali e dei meati; mentre 2 sono state effettuate in anestesia locale.
L’estensione dell’exeresi è stata dettata dalla sede di origine e dall’estensione della patologia.
Nel caso di lesioni limitate al meato medio, all’etmoide anteriore e posteriore e/o al recesso sfeno-etmoidale, sono state eseguiti un’ampia antrostomia media, una sfeno-etmoidectomia postero-anteriore ed una turbinectomia parziale o totale, a seconda dei casi.
In caso di lesioni estese anche al seno mascellare, la procedura è associata ad una maxillectomia mediale endoscopica, con rimozione del turbinato inferiore, della parete mediale del seno mascellare fino al pavimento delle fosse nasali. In caso di tumori della parete anteriore o laterale del seno mascellare, è stata effettuata un’incisione dei tessuti molli nasali fino a raggiungere il sottostante piano osseo e, con trapano endonasale e punta
diamantata, sono state fresate l’apertura piriforme e parte della parete anteriore del seno mascellare, nella misura necessaria ad esporre adeguatamente la lesione; in questi casi, è stata posta attenzione ad evitare lesioni termiche alla cute del vestibolo nasale e a salvaguardare l’integrità del nervo infraorbitario.
Nei tumori del seno frontale, la visione endoscopica è stata di fondamentale aiuto per valutare l’effettivo coinvolgimento della mucosa della regione; a questo scopo sono state effettuate le sinusotomia secondo Draf (I-III) e, nei casi in cui il seno frontale risultava soltanto a contatto con la neoplasia, non venivano effettuate ulteriori procedure.
Una volta individuato il piano osseo sottostante la base d’impianto del tumore, si procedeva alla sua rimozione e, se non possibile, alla sua fresatura. Tutto il materiale prelevato con pinza da presa endoscopica è stato poi inviato ad esame istologico definitivo.
Al termine dell’intervento, vengono collocati nella cavità nasale operata dei tamponi nasali e mantenuti per circa 48 ore.
Infine tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento antibiotico post-operatorio (Amoxicillina ed Acido Clavulanico) e cortisonico decongestionante (Prednisone); inoltre sono stati consigliati lavaggi nasali con soluzione fisiologica da effettuare più volte al giorno per almeno 30 giorni.
Tutti i pazienti sono stati controllati ogni 3 mesi per il primo anno ed ogni 6 mesi nel corso degli anni successivi, programmando un follow-up complessivo di 5 anni.
6.2 RISULTATI
Il numero di pazienti (28) selezionati in questo studio rispecchia la rarità con cui si manifestano i tumori benigni della regione naso-sinusale, andando a rappresentare meno del 2% di tutti i tumori del tratto aereo-digestivo e meno dell’1% di tutte le neoplasie. Altrettanto interessante è notare come tale casistica sia conforme ai dati epidemiologici
riguardanti l’età media di insorgenza dei tumori benigni sinusali (50,7 anni) ed il sesso, con un rapporto maschi: femmine che si attesta a 3: 1.
Anche le percentuali relative ai vari tipi tumorali concorda con i dati statistici, per cui il 64% sono papillomi, le lesioni benigne più rappresentate in assoluto, seguiti dagli osteomi (14,4%). Si è presentato anche un caso (3,6%) di angiofibroma giovanile nell’unico paziente adolescente della casistica, a conferma dei dati della letteratura secondo cui tale neoplasia è la più rappresentata tra la popolazione maschile compresa nella fascia d’età tra i 14 e i 23 anni.
Tale caso selezionato è stato suscettibile di approccio endoscopico previa embolizzazione dei rami efferenti della mascellare esterna, in quanto stadiato come appartenente alla classe 1 di Fisch (“interessamento del rinofaringe e delle fosse nasali, senza segni radiologici di invasione ossea”).
Nella coorte dei 28 pazienti selezionati, il seno frontale è stato coinvolto nei 4 casi di osteoma (14,4%), il seno mascellare in 3 pazienti (10,7%), 2 affetti da papilloma de 1 da emangioma; l’etmoide in 2 pazienti (7,2%), uno con papilloma ed uno con tumore fibroso. Il seno sfenoidale è risultato interessato in 1 caso (3,6%) di papilloma invertito; la regione etmoido-mascellare è stata coinvolta in 3 casi (10,7%) di papilloma, mentre la regione pterigoidea in 1 caso (3,6%) di shwannoma. Infine, la fossa nasale destra è interessata in 5 pazienti (17,9%) di cui 3 affetti da papilloma, una da emangioma ed una da tumore fibroso; la fossa nasale sinistra è stata coinvolta in 5 casi (17,9%) di papilloma, mentre il setto in 3 pazienti (10,7%) con la stessa neoplasia; la regione sfenopalatina in 1 caso (3,6%) di angiofibroma giovanile.
Per quanto riguarda le complicazioni, soltanto in 2 (7,1%) dei 28 pazienti trattati per via endoscopica si è verificata una complicanza maggiore, un caso di emorragia endo-orbitaria ed una fistola rino-liquorale.
Infatti durante un intervento di rimozione di un osteoma del seno frontale si è verificato un sanguinamento endo-orbitario con iniziale esoftalmo; quindi è stata aperta la periorbita medialmente a scopo decompressivo, ma data la persistenza dell’esoftalmo, seppur con lieve miglioramento, si è deciso di intervenire dall’esterno con incisione del canto mediale superiore. E’ stato così individuato il punto dell’emorragia e causticato. L’intervento è stato ultimato dopo un anno circa con rimozione dell’osteoma.
Una complicanza maggiore, rappresentata da una fistola rino-liquorale, si è verificata in 1 paziente affetto da tumore fibroso; la liquorrea è stata prontamente riconosciuta ed il danno riparato nel medesimo tempo chirurgico.
Nonostante l’esiguità del numero di casi, che rende il dato ottenuto poco significativo da un punto di vista statistico, la percentuale di complicanze maggiori incorse negli interventi in endoscopia, rappresentata da 2 pazienti soltanto su 28 (7%), conferma ulteriormente le garanzie di sicurezza che la tecnica stessa offre.
Durante il follow-up (3mesi-54mesi in media: 28,5 mesi), nel gruppo di pazienti trattati con approccio endoscopico, non sono state osservate recidive (0%). Al contrario sono state operate con tecnica endoscopica 5 recidive (17,9%) di pregressi interventi effettuati con approccio endonasale tradizionale, tutti rappresentati da papillomi invertiti naso-sinusali. Di questi 2 erano stati operati presso la nostra Clinica, mentre 3 erano stati trattati in altri nosocomi.
Nonostante l’esiguità del numero di pazienti, il dato risulta interessante, in quanto va ad accreditare la validità dell’approccio endoscopico nella resezione completa del papilloma invertito, confermato dal fatto che tutti pazienti, ad oggi, risultano liberi da malattia.
Questi risultati concordano perfettamente con il dato epidemiologico, che vede una percentuale media di recidiva che va dallo 0-29%55tanto per la rinotomia laterale che per la chirurgia endoscopica del papilloma invertito.
In questa esperienza personale, il dato relativo ai tempi di intercorrenza tra exeresi e comparsa di recidiva, in media 12,4 mesi, risulta essere concorde a quanto riportato in letteratura, che si attesta a 13,7-24 mesi44.
In questa esperienza personale non è stata registrata alcuna trasformazione maligna di papilloma invertito.
6.3 Studio comparativo
Materiali e metodi
Nello stesso periodo presso l’Unità Operativa di Otorinolaringoiatria I di Pisa, sono stati osservati 6 pazienti affetti da papilloma invertito della regione naso-sinusale e trattati con approccio endonasale tradizionale o esterno.
La coorte comprende 4 maschi e 2 femmine (rapporto M: F pari a 2: 1) con un’età compresa tra 49 e 64 anni (in media 58 anni).
Tutti i pazienti selezionati erano affetti da papilloma invertito (100%) e sono stati sottoposti a biopsie multiple delle cavità nasali e a valutazione radiologica pre-operatoria (TC del massiccio facciale).
I sintomi più frequentemente descritti dal paziente sono stati: ostruzione nasale, russamento notturno e secchezza delle fauci al risveglio (66,7%), difficoltà respiratoria e cefalea (33,3%).
Tutti gli interventi sono stati effettuati in anestesia generale, con pazienti in posizione anti-Trendelemburg di 15° e precedute da decongestione delle fosse nasali e dei meati.
Anche per le tecniche endo-nasali tradizionali, così come per quelle endoscopiche, è valido il concetto secondo cui l’atto chirurgico viene effettuato in funzione dell’estensione della neoplasia.
Quando la lesione è risultata essere a carico dell’etmoide anteriore o posteriore, della parete laterale del naso, del complesso ostio-meatale, del seno mascellare, le procedure endonasali tradizionali sono in genere precedute da decongestione della mucosa del setto per infiltrazione con Carbocaina e Adrenalina e settoplastica; quest’ultima è un primo step obbligatorio perché consente un’ottima visualizzazione del meato medio e fornisce la possibilità di correggere eventuali deviazioni settali concomitanti.
Procedendo per via endonasale, il turbinato medio viene medializzato e si può raggiungere lo sfenoide attraverso una via trans-etmoidale. Il seno sfenoidale rappresenta un fondamentale punto di repere per poi poter effettuare l’etmoidectomia in senso postero-anteriore. L’etmoidectomia può essere cosi completata secondo l’esigenze.
Generalmente il turbinato medio viene rimosso per migliorare il controllo post-operatorio della cavità nasale residua.
A seconda della localizzazione della lesione, può essere anche effettuata un’ampia antrostomia media, oppure si può procedere all’abbattimento della parete mediale del seno mascellare, associando a questa una porzione più o meno ampia del turbinato inferiore. Al termine dell’intervento, vengono collocati dei tamponi nasali in entrambe le fosse nasali per mantenere il setto residuo in asse; i tamponi vengono generalmente rimossi in 2°/3° giornata post-operatoria.
Infine tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento antibiotico post-operatorio (Amoxicillina ed Acido Clavulanico) e cortisonico decongestionante (Prednisone); inoltre sono stati consigliati lavaggi nasali con soluzione fisiologica da effettuare più volte al giorno per almeno 30 giorni.
Tutti i pazienti sono stati controllati ogni 3 mesi per il primo anno ed ogni 6 mesi nel corso degli anni successivi, programmando un follow-up complessivo di 5 anni.
Risultati
Tutti i papillomi andavano ad interessare l’etmoide, inoltre, dei 6 casi trattati con tecnica endo-nasale tradizionale, 1 era localizzato nella regione etmoido-mascellare, 1 del seno mascellare, 2 dell’etmoide e 2 si trovavano in fossa nasale sinistra.
TIPO DI TUMORE N° SEDE
Papilloma Invertito 6
Seno mascellare=1; Fossa nasale sx=2;
Etmoide=2
Reg. Etmoido-mascellare=1
Sono stati trattati, rispettivamente con una sfenoetmoidectomia postero-anteriore, con una etmoidectomia ed antrostomia media. La radicalità dell’exeresi viene garantita dalla etmoidectomia stessa, cioè dalla rimozione di tutto il blocco etmoidale che contiene la lesione.
In questo gruppo di pazienti, trattati con approccio endo-nasale tradizionale, si è verificata 1 (16,7%) complicanza maggiore, rappresentata da una fistola rino-liquorale del tetto etmoidale, riparata nel medesimo tempo operatorio. Nello stesso gruppo si è verificata anche 1 (16,7%) complicanza minore rappresentata da una sinechia tra setto e parete laterale del
naso, trattata in anestesia locale con lisi mediante bisturi freddo, in un paziente operato per papilloma invertito. Per cui, ricapitolando i dati raccolti abbiamo:
COMPLICAZIONI CHIRURGIA ENDOSCOPICA (28 CASI) CHIRURGIA ENDO-NASALE TRADIZIONALE (6 CASI) MAGGIORI 2 (7%) 1 (16,7%) MINORI 1 (16,7%) TOTALE 2 (7%) 3 (33,4%)
Il follow-up considerato è lo stesso dell’esperienza personale e va da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 54 mesi (in media 28,5 mesi); durante tale periodo è stata registrato 1 caso (12,5%) di recidiva dopo 1 anno dall’intervento primario, successivamente ri-operato con tecnica tradizionale.
Se a questo dato uniamo quello ottenuto dall’esperienza personale, vediamo come il numero di recidive di papillomi invertiti in realtà sia di 3, ossia: 1 operato esclusivamente con tecnica tradizionale, mentre 2 pazienti recidivanti dopo interventi di chirurgia tradizionale presso la nostra unità operativa, sono stati successivamente trattati con approccio endoscopico.
I 2 pazienti suddetti, erano già stati operati per recidiva, rispettivamente, 2 e 5 volte.
Il tempo medio di ripresa di malattia dopo intervento di chirurgia tradizionale è stato 13,8 mesi, dato che concorda con la letteratura.
Quindi se andiamo a riunire i casi riportati in una coorte di 8 pazienti, tutti affetti da papilloma invertito e trattati con tecnica endo-nasale tradizionale, otteniamo i seguenti risultati statistici:
N° pazienti N° recidive Precedenti recidive Tempo medio
8 3 (37,5%) 2 (66,7%) 13,8 mesi
Anche se il numero esiguo di pazienti non consente di ottenere dati di rilevanza statistica, questo studio comparativo ci permette di mettere in risalto l’alto tasso d’incidenza di recidiva nell’ambito della chirurgia endo-nasale tradizionale (37,5%) del papilloma invertito, ancor più evidente se paragonato a quello della tecnica endoscopica (0%).
Infatti, la percentuale di recidiva ottenuta (37,5%), non solo concorda perfettamente con i dati ricavati dalla revisione della letteratura, ma permette anche di sottolineare come il comportamento biologico della neoplasia non influisca sul dato oggettivo. Infatti, se così non fosse, non si avrebbe una tale discrepanza di risultati tra i due approcci chirurgici.
Risulta inoltre chiaramente confermato come, pregressi interventi delle cavità nasali, mettano a rischio la radicalità della successiva exeresi, andando ad aumentare la percentuale di insorgenza di recidiva, infatti il 66,7% dei pazienti recidivanti aveva subito precedenti trattamenti chirurgici (da un minimo di 2 ad un massimo di 6).
Considerato che la recidiva è comparsa nella sede della lesione primitiva in tutti i casi, probabilmente si tratta di malattia residua lasciata involontariamente durante l’approccio endo-nasale tradizionale, piuttosto che una caratteristica intrinseca del papilloma invertito.
Il tempo medio di comparsa di recidiva, conforme ai dati epidemiologici, è risultato essere in media 13,8 mesi.
I 2 pazienti successivamente trattati con approccio endoscopico risultano, ad oggi, liberi da malattia.
6.4 CONCLUSIONI
La revisione della letteratura e l’esperienza personale suggeriscono che le procedure tradizionali come la rinotomia laterale ed il midfacial degloving, sono state affiancate dalla tecnica endoscopica, che ha progressivamente acquistato un ruolo rilevante nella gestione dei tumori benigni, sia nella fase diagnostica che in quella terapeutica.
Seppur costituita da un numero esiguo di pazienti, la presente casistica è risultata concorde con i dati epidemiologici per quanto riguarda l’età di insorgenza, il sesso, l’incidenza di complicazioni chirurgiche, la percentuale di recidiva.
Anche se non è possibile ottenere dati di rilevanza statistica, si può porre l’accento sull’affidabilità e sicurezza dell’approccio endoscopico, documentato dalla percentuale esigua di complicanze (7%) verificatesi in questa esperienza personale e resa ancor più evidente dallo studio comparativo tra le tecniche chirurgiche, che documenta una percentuale di complicanze pari al 33,4%.
La tendenza alla recidiva sembra essere un fattore relativamente indipendente dal comportamento biologico della lesione e fortemente influenzato dall’atto chirurgico; infatti la radicalità delle tecniche chirurgiche adottate nel corso degli anni ha ridotto l’entità del fenomeno.
Questo è dimostrato dalla percentuale di recidive verificatesi in questa esperienza personale, pari allo 0% degli approcci endoscopici ed avvalorato dallo studio comparativo che documenta una percentuale pari al 37,5% degli interventi endo-nasali tradizionali.
La revisione della letteratura e questo studio suggeriscono che la garanzia di radicalità può essere ottenuta mediante una corretta esposizione della lesione e con un adeguato trattamento del piano osseo sottostante attraverso fresatura della base d’impianto della neoplasia.
Quindi i dati riportati sostengono la tesi che la chirurgia endoscopica è una alternativa valida agli approcci esterni nel trattamento della maggior parte dei tumori benigni della regione naso-sinusale. Le situazioni che controindicano l’utilizzo esclusivo di questa tecnica, come il coinvolgimento massivo del seno frontale, del basicranio, dell’orbita e la presenza di abbondante tessuto cicatriziale, in realtà si verificano raramente. Infine si ritiene indispensabile uno stretto e prolungato follow-up che garantisca la scoperta precoce di una lesione persistente o recidivante ancora recuperabile con la tecnica endoscopica.
Quindi la chirurgia endoscopica risulta essere un ottimo approccio ai tumori benigni del naso e dei seni paranasali, andando a garantire ottimi risultati in termini di sicurezza, estetica e radicalità, uniti ad una bassa morbidità, minor tempo di ricovero ed entità dell’emorragia.
