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Recapiti Permesso di soggiorno n. rilasciato da il / / con scadenza il / / (se cittadino non appartenente a Unione Europea).

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Academic year: 2022

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(1)

S.U.A.P. - Municipio:

_________________________________

Protocollo N. ____/____/______

del __/__/____

Spese di istruttoria Rev. n° ____________

Euro ______________

Data ______________

Responsabile del procedimento:

OGGETTO: SOMMINISTRAZIONE - S.C.I.A. - TRASFERIMENTO SEDE FUORI DAGLI AMBITI

A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara:

RICHIEDENTE

Denominazione o ragione sociale: _______________________________________________

N. di iscrizione al Registro Imprese :________      CCIAA di: ___________

Natura giuridica: __________________

Cod.fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|      Partita IVA:

|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

Sede Legale

_____________________________________________

Recapiti

ORGANIGRAMMA

Ruolo: LEGALE RAPPRESENTANTE

Cognome: ____________________________      Nome: ____________________________

Codice Fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|      Partita IVA:

|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|

Sesso: _____________________      Cittadinanza: _____________________

Dati di nascita Data: __/__/____

Luogo:

Residenza

_____________________________________________

Recapiti

Permesso di soggiorno n. ___________ rilasciato da ____________________________ il ____/____/________ con scadenza il ____/____/________

(se cittadino non appartenente a Unione Europea).

[ ] Indirizzo

Comune: Roma Prov. (RM) via ______________________________________ n._____ interno _____ lotto _____ edificio _____

scala _____ CAP: __________

Municipio: ___________________________ ASL: _____________

UBICAZIONE ATTIVITA'

[ ] Indirizzo in Roma

Comune: Roma Prov. (RM) via ______________________________________ n._____ interno _____ lotto _____ edificio _____

scala _____ CAP: __________

Municipio: ___________________________ ASL: _____________

ALTRI INDIRIZZI/CIVICI UBICAZIONE ATTIVITA'

[ ] Codifica dell'attività economica

codice ATECO: __________________________

ATECO

[ ] Indirizzo

Comune: Roma Prov. (RM) via ______________________________________ n._____ interno _____ lotto _____ edificio _____

scala _____ CAP: __________

Municipio: ___________________________ ASL: _____________

PRECEDENTE UBICAZIONE ATTIVITA' E ZONA DI RIFERIMENTO

(2)

[ ] in riferimento alla zona

indicazione eventuale: __________________________

[ ] Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi)

mq.: ____

Superficie destinata all'attività specifica del presente procedimento

mq.: ____

superficie totale destinata alla somministrazione

mq.: __________________________

SUPERFICIE TOTALE E SUPERFICIE DESTINATA ALLA SOMMINISTRAZIONE

[ ] di presentare, relativamente alla Notifica Sanitaria, i seguenti allegati:

[ ]   Si allega: relazione tecnica sulle caratteristiche dei locali e del ciclo produttivo sottoscritta dallo stesso OSA (operatore settore alimentare)

[ ]   Si allega: planimetria dei locali ove si svolge l'attività, redatta e firmata da un tecnico abilitato in scala 1:50 o 1:

100

[ ]   Si allega: (eventuale) relazione tecnica sull'eventuale impianto di aerazione, firmata e timbrata da un professionista abilitato ed iscritto al relativo albo

[ ]   Si allega: attestazione in copia di avvenuto pagamento alla ASL competente della tariffa stabilita NOTIFICA SANITARIA

[ ] già autorizzata con Determinazione Dirigenziale

n.: __________________________

del: ____/____/________

attività che si intende svolgere nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie

descrizione: __________________________

[ ] ovvero per l'attività di somministrazione di alimenti e bevande che si intende estendere ai sensi dell'articolo 28 comma 2 nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie

descrizione: __________________________

AUTORIZZAZIONE E CARATTERISTICHE

- di avere la disponibità dei locali

- di rispettare la destinazione d'uso dei locali e degli edifici, nonchè le vigenti norme contrattuali di primo e secondo livello relative al personale dipendente impiegato

(In caso di Società, se il richiedente non è in possesso dei requisiti professionali) di nominare quale preposto all'attività di somministrazione di alimenti e bevande

il/la Sig./Sig.ra: __________________________

di aver rispettato i regolamenti edilizi, le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso, nonché le norme per la sicurezza degli impianti

- che i locali sono conformi ai regolamenti di polizia urbana e igiene pubblica, nonchè delle norme relative alle condizioni di sicurezza e sorvegliabilità (art. 5 del Regolamento)

- di impegnarsi a rispettare il punteggio minimo relativo ai criteri di qualità come indicato dagli artt. 10 e 12 del Regolamento, nel periodo successivo all'avvio dell'attività nella nuova sede e fino alla cessazione della stessa

- di aver presentato la comunicazione di iscrizione ai fini della Tariffa Rifiuti (se inoltrata via fax, allegare copia dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione)

prot. n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] Nel caso di estensione dell'attività di somministrazione ai sensi dell'articolo 28 comma 2 del regolamento si dichiara di rispettare i requisiti igienico sanitari

[ ] Nel caso di locale ricadente nell'ambito della Città Storica si dichiara di rispettare le

disposizioni regolamentari previste a tutela della Città Storica (delibere CC n. 36/06 e n.

86/2009)

DICHIARAZIONE PER TRASFERIMENTO DI SEDE SOMMINISTRAZIONE FUORI DAGLI AMBITI

(3)

[ ] dichiara di aver compilato il Modulo A che si allega

[ ]   Si allega: modulo A

[ ] dichiara di aver compilato il Modulo B, di possedere i requisiti richiesti e di allegare la relazione del tecnico competente

[ ]   Si allega: modulo B

[ ] di essere in possesso del nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde - Protezione Civile

prot. n.: __________________________

del: ____/____/________

per l'attività di: __________________________

[ ]   Si allega: modulo C

[ ] di aver compilato il modulo D, che si allega alla presente (solo nel caso in cui il cedente

abbia già presentato il Mod. A, B, o C e se gli impianti utilizzati, le condizioni di esercizio, la tipologia e la superficie dell¿attività sono invariate rispetto alle dichiarazioni già rese o per le quali è stato rilasciato il titolo abilitativo)

[ ]   Si allega: modulo D IMPATTO ACUSTICO

- che l'immobile ha destinazione d'uso

descrizione: __________________________

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE A

[ ] che l'immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di costruire

con: __________________________

n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] che l'immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria

ad uso: __________________________

concessione edilizia in sanatoria n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] che per l'immobile è stata presentata istanza di concessione edilizia in sanatoria ad oggi non definita (obbligatorio allegare l'atto d'obbligo)

ad uso: __________________________

protocollo n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] che si tratta di immobili extraterritoriali

[ ] che l'immobile è stato realizzato antecedentemente all'anno 1934, come da documentazione allegata:

[ ]   Si allega: titolo di proprietà

[ ]   Si allega: planimetria catastale di impianto (anno 1939/40) Scheda N°: __________________________

del: ____/____/________

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE B

[ ] Domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa allegata con acclusa dichiarazione di parte dell'avvenuta formazione del silenzio-assenso ai sensi e per gli effetti dell'art.25 D.P.R. n.380/01;

prot n.: __________________________

Del.: ____/____/________

[ ] certificato abitabilità/agibilità

n.: __________________________

Anno: __________________________

[ ] idoneo e compatibile all'uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la staticità dell'immobile rispetto all'attività ivi precedentemente esercitata

destinazione d'uso: __________________________

descrizione attività: __________________________

[ ] che si tratta di immobili extraterritoriali

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE C

(4)

- che lo stato dei luoghi e l'attuale destinazione d'uso è conforme a

indicare il titolo: __________________________

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE D

- che l'attività non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE E

- che l'attività non reca pregiudizio alla staticità dell'immobile

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE F

[ ] che si tratta di immobili del demanio/patrimonio indisponibile dello Stato

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE G

[ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese accompagnata da relazione asseverata del tecnico abilitato)

specificare: __________________________

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE H

[ ] che l'attività svolta non è soggetta alle norme sulla Prevenzione Incendi

[ ] di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco

in data: ____/____/________

valevole fino al: ____/____/________

per l'attività di: __________________________

[ ] di avere presentato denuncia inizio attività al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco

in data: ____/____/________

protocollo n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] di avere presentato, contestualmente alla DIA, al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco richiesta di Certificato Prevenzione Incendi

protocollo n.: __________________________

del: ____/____/________

per l'attività di: __________________________

PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)

- che tutti gli impianti installati nei locali sono conformi a quanto previsto dal D.M. 22 gennaio 2008 n.37

CONFORMITA' IMPIANTI

- di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi dell'art.

269 e dell'art. 272, commi 1 e 2, del D.Lgs. 152/06 (competenza della Provincia di Roma) [ ] dichiarazione di non emissione di fumi nocivi presentata alla Provincia di Roma

Prot n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] dichiarazione di emissioni scarsamente rilevanti presentata alla Provincia di Roma

prot n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] di essere in possesso dell'Autorizzazione in via generale rilasciata dalla Provincia di Roma

prot n.: __________________________

del: ____/____/________

[ ] di essere in possesso di Autorizzazione per le emissioni in atmosfera rilasciata dalla Provincia di Roma

prot n.: __________________________

del: ____/____/________

EMISSIONI IN ATMOSFERA

(5)

[ ] dichiaro di non rientrare tra gli impianti e le attività previste dall'art. 272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006

[ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato del Tecnico Abilitato (stralcio foglio catastale (ove siano riportati i dati relativi al foglio, particella e subalterno; planimetria

generale in scala 1:100 debitamente quotata), da cui emerge che lo stato dei luoghi in cui si avvia l'attività è conforme ai titoli edilizio - urbanistici in possesso e alle certificazioni

dichiarate e attestazioni allegate

ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AGLI ASPETTI EDILIZI - URBANISTICI

Attestazioni e Asseverazioni relative al possesso dei requisiti strutturali del locale, (di cui all'art. 9, comma 3 del Regolamento) attestato dalla planimetria comprensiva dei locali

destinati ad altri usi, timbrata a vista da un tecnico abilitato e da relazione asseverata dello stesso

[ ] Attesta e assevera altresì che il locale ove si intende trasferire l'attività di somministrazione di alimenti e bevande non è situato nelle vie e piazze di cui all'allegato 1, e non è adiacente alla medesime vie e piazze e disposto ad angolo con esse

REQUISITI STRUTTURALI: Assenza di barriere architettoniche, facilitazione di accesso ai disabili;

Raccolta differenziata dei rifiuti tramite cassonetti differenziati all'interno del locale. Per esercizi con superficie totale del locale >250 mq presenza di uno spazio dedicato allo

stoccaggio dei rifiuti non organici; Dimensione del locale dove avviene la manipolazione degli alimenti non inferiore a 16 mq per gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande con

cucina; Dimensione del locale dove avviene la manipolazione degli alimenti non inferiore a 8 mq per gli esercizi di somministrazione di alimenti e bevande senza cucina (requisito non richiesto nel caso in cui non sia effettuata alcuna manipolazione di alimenti).

[ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato

ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI STRUTTURALI

criteri di qualità di cui all'art. 9 comma 3 del Regolamento, prescelti al fine del raggiungimento del punteggio minimo previsto per ciascuna Zona, come indicato negli articoli 10 e 12 del

Regolamento

CRITERI DI QUALITA' Punteggio

[ ] 1 Attestato di partecipazione del titolare o del rappresentante legale in caso di società (o del gestore se non coincidente con il primo) a uno o più corsi di specializzazione

professionale nel settore della somministrazione di alimenti e bevande

10

[ ] 2 Possesso di attestato di formazione in materia di Sicurezza e Prevenzione di cui al D.

Lgs n. 81/2008 e s.m.i. da parte del titolare o del rappresentante legale in caso di società (o del gestore se non coincidente con il primo o di almeno un addetto),

conseguito a seguito della partecipazione ad un corso della durata non inferiore alle 8 ore

10

[ ] 3 Bagni destinati al pubblico separati per i due sessi 20

[ ] 4 Pulizia costante dei bagni e presenza di fasciatoio negli stessi 10 [ ] 5 Area giochi per bambini coperta e scoperta opportunamente attrezzata e a norma con

gli standard di sicurezza vigenti, di ampiezza corrispondente ad almeno il 10% della superficie di somministrazione, per gli esercizi con superficie totale del locale >250 mq

5

[ ] 6 Numero di posti a sedere in ragione di un posto a sedere ogni 1,5 mq. di superficie di somministrazione

10 [ ] 7 Insonorizzazione dei locali, certificata da tecnico iscritto all'albo professionale,

realizzata anche con pannelli fonoisolanti che garantiscano all'esterno e negli ambienti confinanti una emissione inferiore al 10% dei limiti di legge

40

[ ] 8 Climatizzazione del locale 10

[ ] 9 Utilizzo di sistemi per il risparmio idrico (ad es.: differenziazione flusso di scarico dei wc, rubinetti provvisti di sensori, recupero acqua di riciclo degli impianti frigoriferi)

15 [ ] 10 Utilizzo di apparecchiature e strumenti per il risparmio energetico (ad es.: impianti per

lo spegnimento automatico delle luci) o utilizzo di energie rinnovabili

15 [ ] 11 Disponibilità di parcheggi su area di proprietà privata adiacente o distante dal pubblico

esercizio non più di 300 mt lineari non inferiore alla superficie di somministrazione*

30

[ ] 12 Assenza di videogiochi o apparecchi automatici 10

[ ] 13 Descrizione nelle targhette (nei banchi espositivi o nel menù) di tutti gli ingredienti usati e della loro provenienza

5 [ ] 14 Presenza di menù in diverse lingue e possibilità di pagamento elettronico 5 [ ] 15 Servizio di vigilanza esterna dei locali durante l'orario di apertura 5 PUNTEGGIO TOTALE 0 ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AI CRITERI DI QUALITÀ

(6)

principale, seguendo il percorso stradale accessibile a piedi più breve; l’eventuale attraversamento delle strade verrà fatto ad angolo retto, non seguendo necessariamente un attraversamento pedonale.

Per gli esercizi ricadenti nella zona A è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all’art. 9 comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all’art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non inferiore a 17 e 165 ovvero nel caso di attività già in essere alla data di entrata in vigore del presente regolamento un punteggio minimo a 120 e non inferiore a 115 per gli esercizi con superficie totale del locale pari o inferiore a 250 mq; per gli esercizi ricadenti nella zona B è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all’art. 9 comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all’art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non inferiore a 155 ovvero nel caso di attività già in essere alla data dell’entrata in vigore del presente regolamento a 105; per gli esercizi ricadenti nella zona C è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all’art. 9 comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all’art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non inferiore a 120 ovvero nel caso di attività già in essere alla data di entrata in vigore del presente regolamento a 85.

[ ] Si allega attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato

[ ] in riferimento alla zona

indicazione eventuale: __________________________

ZONA DI RIFERIMENTO

[ ] Indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni

Comune: ___________________ Prov./Stato (______) via ______________________________________ n. _____ interno _____ lotto _____ edificio _____ scala _____ CAP: __________

Recapiti

Telefono: __________________________

Cellulare: __________________________

Email: __________________________

Indirizzo PEC

Email: __________________________

RECAPITO COMUNICAZIONI

di seguito possono essere inserite delle note

campo libero: __________________________

NOTE

ALLEGATI

[ ]   Ricevuta pagamento spese istruttoria

[ ]   Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi agli aspetti edilizi - urbanistici

[ ]   Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi al possesso dei requisiti strutturali del locale.

[ ]   Attestazione e asseverazione relative alla verifica della non assoggettabilità ai vincoli posti a tutela della Città Storica.

[ ]   Attestazione, asseverazione e documentazione relativi alla sussistenza dei criteri di qualità.

[ ]   Dichiarazione del preposto all'esercizio.

[ ]   Copia di un documento di identità del preposto in corso di validità [ ]   Provvedimento giudiziale di Sfratto qualora intervenuto.

[ ]   Allegato A

[ ]   Comunicazione iscrizione TaRi e ricevuta di trasmissione fax

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