IL NERVO LINGUALE E LA CHIRURGIA DELL’OTTAVO INFERIORE: CONSIDERAZIONI CLINICHE E MEDICO LEGALI

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TAGETE 2-2008 Year XIV

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IL NERVO LINGUALE E LA CHIRURGIA DELL’OTTAVO INFERIORE:

CONSIDERAZIONI CLINICHE E MEDICO LEGALI

Prof. Giorgio Borea^*, Maria Sofia Rini^{* *}

ABSTRACT

Partendo dall’analisi di un’ampia bibliografia e dalla revisione dei concetti di anatomia e fisiologia si sono considerate le complicanze e gli incidenti neurologici correlabili ai trattamenti chirurgici di avulsione degli ottavi inferiori , con particolare interesse per il nervo linguale. Una precisa distinzione tra complicanza ed errore tecnico può offrire difficoltà e rendere complesso il riconoscimento, da un punto di vista medico-legale , del danno, con relativo diritto al risarcimento.

1. Introduzione

La chirurgia orale rappresenta una delle branche più complesse dell’odontoiatria . Molti sono i rischi e le complicanze ad essa correlati . In questo lavoro , in particolare, ci siamo occupati ed abbiamo analizzato le lesione del nervo linguale conseguenti ad avulsione dell’ottavo inferiore

*Special. In Odontoiatria e Medicina-Lagale –Già Ordinario Ist.di Discipline Odontostomatologiche Università di Bologna

**Odontoiatra –Odontologo forense- Prof. a c.Insegnam. di Patologia Orale –Titolare Prof L.

Montebugnoli- Dip. di Scienze Odontostomatologiche dell'Università di Bologna – Master Post-

Universitario in "La responsabilità del Medico nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali"- Perfezionata in “Odontologia Forense” presso l’Università di Firenze

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2 La valutazione medico-legale di tale lesione è piuttosto complessa e gli incidenti al nervo linguale sono relativamente frequenti.(1, 2, 3)

Raramente si rilevano dati oggettivi chiaramente riconoscibili , in quanto le valutazioni sono largamente influenzate dalla soggettività e da quanto riferito dal paziente. (1, 3, 4, 5).

2. Cenni di anatomia e fisiopatologia

Il nervo linguale è uno dei rami terminali del nervo mandibolare (nervo misto motorio e sensitivo , III branca del V paio di nervi cranici- il trigemino) derivante dal tronco posteriore. E’ sensitivo e presiede omolateralmente alla sensibilità della tonaca mucosa nei due terzi anteriori della lingua, fino alle papille vallate (6,7), del pavimento della bocca e della mucosa alveolare linguale dell’arcata inferiore. (8, 9)

Prima di giungere nella cavità buccale, decorrendo nel solco gengivo-linguale in prossimità del margine linguale del trigono retromolare riceve le fibre gustative di un ramo anastomotico del nervo facciale, la Corda del Timpano (Fibre del nervo intermediario di Wrisberg, fibre periferiche sensitive del nervo facciale ,VII nervo cranico) (2,9)

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3 Il nervo linguale nella regione del terzo molare risulta in stretto rapporto con la parete corticale linguale (62% dei casi) (6, 8, 9, 10, 11), ad un’altezza non costante dalla cresta alveolare, con molteplici variabili morfologiche individuali e di decorso.

Esistono a riguardo innumerevoli studi clinici e su cadaveri (2).Tali riscontri bibliografici testimoniano la relatività della possibilità di conoscere con esattezza la posizione del nervo linguale nei singoli soggetti. (2)

In relazione a supposte lesioni del nervo linguale, non infrequentemente, sono lamentati i seguenti sintomi: intorpidimento (numbness), mancanza di sensibilità all’emilingua omolaterale ,con perdita del gusto ed altri disturbi più o meno importanti quali quelli all’articolazione della parola, perdita di saliva dall’angolo della bocca, senso di gonfiore , difficoltà alla masticazione e morsi auto- procurati con interessamento della superficie della lingua. Sono possibili ustioni, nonché disagi e problemi alla sfera relazionale e sessuale.

A tal riguardo si precisa che , per l’esattezza, mentre la sensibilità generale della lingua è assicurata dal V paio di nervi cranici (precisamente dal nervo linguale), la sensibilità gustativa propriamente detta è trasmessa dalle fibre del nervi X ( nervo vago) IX (nervo glosso-faringeo), e VII (nervo facciale). (8, 14) A seguito di stimolazione gustativa dagli appositi recettori l’impulso giunge al bulbo attraverso i nervi facciale, glosso-faringeo e vago del terzo posteriore della lingua e per lo più dal nervo facciale dai due terzi anteriori di tale organo.(7) Tuttavia , il nervo linguale, decorrendo nella cavità buccale

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4 nel solco gengivo-linguale, riceve la Corda del Timpano con le fibre gustative (fibre del nervo intermediario di Wrisberg che sono sensitive ed appartengono al nervo facciale) (1).

La funzione del gusto è affidata ai bottoni gustativi della bocca e si ritiene (9) che esistano almeno 4 sensazioni gustative (acido, salato, dolce, amaro) e più recentemente si parla di una quinta sensazione gustativa di base (glutammato monosodico) (9) anche se ciascun soggetto riconosce centinaia di gusti diversi - combinazioni dei sapori principali. Le sensazioni gustative si combinano e si diffondono con estrema rapidità. La sensibilità all’amaro è quella che presenta una soglia più bassa (in funzione della valenza protettiva di tale sensazione: i veleni sono alcaloidi e, pertanto , amari). (9)

Fino agli anni ottanta si riteneva che ciascun gusto fondamentale venisse recepito maggiormente in una zona specifica o area distinta. Oggigiorno, invece, si ritiene che vi sia una rilevante diffusibilità della sensazione gustativa con diminuzione della localizzazione. (13)

Disgeusia ed ipogeusia o comunque alterazioni della sensibilità gustativa sono di frequente riferite a seguito di lesioni del nervo linguale. Fielding e coll pongono tali lesioni in correlazione a traumatismi che agiscono all’interno della guaina della terminazione nervosa nella zona prossima alla Corda del Timpano. (15)

Di norma a lesioni del nervo linguale fanno seguito riduzioni della funzionalità della lingua e della sensibilità somatoestesica (intorpidimento o numbness omolateralmente ,

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5 disturbi all’articolazione della parola, perdita di saliva dall’angolo della bocca, senso di gonfiore , difficoltà alla masticazione e morsi auto- procurati , ustioni) ed alterazioni gusto e, conseguentemente anche disagi e problemi alla sfera relazionale. In caso di lesioni persistenti (cronicizzate) è possibile il riscontro di cicatrici e ferite sulla superficie linguale interessata conseguenza di morsi indolori (il paziente si morde o si ustiona senza rendersene conto ) e di segni di masticazione unilaterale. (16)

In alcuni casi è lamentata un’ anestesia dolorosa ,che si esaspera con il freddo (16) Contrariamente a quanto avviene per le lesioni del nervo alveolare secondo Chikhani (16) i pazienti sembrano tollerare meno i disturbi da alterazione del nervo linguale e la possibile comparsa di algie piuttosto tenaci.

Sempre Chikhani sostiene che una lesione del nervo linguale può portare a degenerazione dei recettori sensoriali del settore anteriore della lingua ,fino alla loro scomparsa in poche settimane. Nessuna alterazione risulta nei settori di pertinenza del glossofaringeo e eterolateralmente. Conseguentemente i pazienti avvertirebbero un deficit gustativo piuttosto modesto (importante forse solo per enologi o assaggiatori).

Una completa perdita del gusto non parrebbe giustificata neanche da motivazioni anatomiche , o fisiologiche (15, 17). Anche l’ipotesi di Fielding (15) ed i riscontri clinici depongono per la possibilità di lesioni parziali della sensibilità gustativa. Ad ogni buon conto ,di norma, la sensibilità controlaterale e, omolateralmente, da quella del terzo posteriore della lingua, interviene , in tempi più o meno brevi a bilanciare in buona

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6 parte il disagio, anche in funzione della rilevante diffusibilità della sensazione gustativa con diminuzione della localizzazione (15).

In linea generale non sono documentate lesioni o alterazioni della sensibilità gustativa particolarmente significative ,anche se alcuni autori , tipo Scheunemann (18) non ne paiono molto convinti.

In via del tutto teorica, dopo un periodo di verosimile disagio, il paziente dovrebbe manifestare segni di adattamento e/o ripristino di tale funzione, senza alterazioni significative della sensibilità gustativa a distanza.

Sono tuttavia riportate in letteratura e lamentate da alcuni pazienti persistenti alterazioni del gusto conseguenti a sezioni del nervo linguale. La microchirurgia pare offrire buone possibilità di ripristino. Sempre Scheunemann (18) tuttavia, non pare completamente convinto della reale efficacia di tale procedura.

Tali disturbi solitamente scompaiono o si ridimensionano in tempi brevi , con una completa ripresa entro sei mesi. (2)

Secondo alcuni autori (1983) esiste la possibilità di recuperi più tardivi , anche a 18- 24 mesi, anche se le possibilità oltre ai sei mesi paiono decrescere progressivamente La complessità della sensibilità della lingua , in particolare di quella gustativa con i diversi sapori, rende facilmente ragione delle difficoltà valutative sotto il profilo medico legale.

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7 3. Revisione della letteratura: iincidenza

Un intervento di estrazione dell’ottavo inferiore in via teorica , presenta idoneità a procurare lesioni neurologiche (11, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24) sia a carattere reversibile che irreversibile . Risulta possibile il coinvolgere sia il nervo linguale, che il nervo buccale e del nervo alveolare inferiore . Sintomatologicamente di minor rilievo è il coinvolgimento del buccale, mentre più complesse e lesive appaiono le complicanze da interruzione o compromissione del nervo linguale e del nervo alveolare inferiore. In caso di lamentata lesione del nervo linguale la valutazione ed il riconoscimento di una condotta colposa dell’operatore crea maggiori difficoltà in relazione alle particolarità anatomo-fisiopatologige illustrate. Pari considerazioni possono essere espresse in relazione all’oggettivazione del danno.

La difficoltà ad identificare con certezza , salvo rari casi,gli aspetti etiologici e ad esrimersi in materia di possibilità terapeutiche e prognosi, possono spingere alcuni pazienti a speculazioni. (25)

Non a caso (lo vedremo in seguito) alcuni autori riferiscono una maggior frequenza di lite in caso di soggetti poco convinti o non soddisfatti delle manovre chirurgiche (26, 27, 28).

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8 Diversi autori hanno indagato sulla frequenza e sulla possibile etiologia di siffatte alterazioni conseguenti ad avulsioni di ottavi inferiori , senza, tuttavia, giungere a conclusioni omogenee. Pareri difformi esistono anche in materia di possibilità di ripristino parziale o totale. (2)

Rud (29) , Hammer e Sisk (30) riferiscono percentuali di lesioni del nervo linguale oscillanti tra lo 0,06% e l’1,1 % .Bruce (27, 28) e Schwarrtz (30) ritengono tali alterazioni piuttosto rare (0.6-8 %). Chikhani (16) parla di percentuali pari all’1, 3 % (contro il 2,4% relativamente al nervo alveolare inferiore) con una prevalenza in soggetti di sesso femminile e di età avanzata.

Nel 1977 TenBosch e Van Gool (31) e nel 1980 Kipp , Goldstein e Weiss (32) parlano rispettivamente di percentuali di lesioni neurologiche post-chirurgia dell’ottavo inferiore pari al 1,5 % ed al 1,3- 5,3 %.

Gulicher e Gerlach (33) nel 2001 riferiscono percentuali di incidenza pari al 2,1 %, con possibilità di risoluzione spontanea nello 0.37 % dei casi (si correla la comparsa della lesione alle capacità operative del chirurgo ed al ricorso all’anestesia generale).

Chiapasco e coll. (34) nel 1993 e nel 1996, a seguito di valutazioni e studi su ampi campioni, concludono ritenendo l’evenienza veramente eccezionale e comunque con buona possibilità di ripristino spontaneo.

In un lavoro di Fielding , Rachiele e Fraizer (15) del 1997 si riferisce che il 76,05 % di 452 chirurghi consultati riportava complicanze al nervo linguale, con una percentuale di

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9 lesioni permanenti pari al 18,64 % . Gli stessi autori ritengono possibile a breve distanza dall’evento lesivo(10-12 settimane) interventi di microchirurgia ricostruttiva del nervo .

Valmaseda-Castellon e coll, (35) nel 2000, riportano percentuali di lesioni transitorie pari al 2 %. Rarissime a loro dire le permanenti. Sempre Valmaseda-Castellòn in un altro lavoro (37) riferiscono percentuali del 1,1 % (con recupero completo a sei mesi nel 55 % dei casi ). Haug (38) parla dello 0,3 %

Nel 1989 Blakburn CW e Bramley PA (39) parlano di un incidenza globale del 11%., rapportando la comparsa di lesione all’esecuzione di lembi linguali o all’uso di retrattori o ad interventi eseguiti in anestesia generale, con variabili di incidenza diversa per ciascun operatore. Anche nel loro lavoro si fa riferimento alla possibilità di risoluzione spontanea dell’alterazione in circa una metà dei casi, con un 6% circa di lesioni permanenti. Altri autori (36) non hanno riscontro di lesioni a carattere permanente.

Interessante è un lavoro di Robert, Bacchetti e Pogrel (38) del 2005. Gli autori , dopo aver inviato questionari ad un numero elevato di odontoiatri e chirurghi orali, analizzano 535 risposte . Il 94,5 % dei chirurghi riferisce almeno una lesione del nervo alveolare ed il 53 % del linguale, nel corso della vita professionale. Il 78 % riferisce anche lesioni a carattere permanente del nervo alveolare e il 46 % del linguale.

Conseguentemente una lesione del nervo linguale appare possibile in 1 caso su 10.000

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10 (1 per 1000). Tuttavia concludono che non risulta possibile riuscire ad individuare la causa etiologica della lesione.

Alcuni autori sottolineano come al sospetto (o, a maggior ragione, in caso di certezza) di aver reciso un tronco nervoso, è opportuno un intervento riparativo entro 2 o 3 mesi . Contrariamente la possibilità di una lesione permanente è molto elevata. (40) Tuttavia il riscontro intraoperatorio della problematica appare piuttosto infrequente.

Chickhani (16) non esclude la possibilità di recuperi anche a 18-24 mesi. Lo stesso autore sottolinea come l’evoluzione di tale lesione sia imprevedibile perché di norma in fase operatoria il problema risulta non avvertito. Inoltre la possibilità di fibrosi cicatriziale rende incerto il processo di guarigione. Non si escludono, tuttavia, le possibilità di completa restituito ad integrum anche in caso di sezioni complete. (16) Molti autori correlano la comparsa di lesioni alle modalità operative, all’abilità ed all’esperienza del chirurgo, alla tipologia di lembo eseguito , all’utilizzo di particolare strumentario (divaricatore, retrattore ecc..) alle caratteristiche del dente da estrarre e dei tessuti duri, all’età del paziente, al timing, alle difficoltà intraoperatorie ecc… (19, 20, 32, 34, 41, 42, 43).

Blondeau (44) (2007) ed altri autori consigliano addirittura l’estrazione degli ottavi , soprattutto in soggetti di sesso femminile, prima dei 24 anni per la minor incidenza di complicanze anche neurologiche(estrazioni profilattiche).

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11 Anche se molti sono gli studi effettuati su pazienti adulti, pochi risultano quelli su adolescenti o giovani pazienti sottoposti a germectomie. Alcuni autori (42) ritengono che buona parte delle problematiche legate alla disodontiasi dell’ottavo e tante complicanze da estrazione in età adulta si possano prevenire con la germectomia degli ottavi (scegliendo il momento migliore in cui intervenire).

3.1 Revisione della letteratura:Idoneità lesiva

Di norma l’ idoneità lesiva dell’intervento di exodontia dell’ottavo viene riconosciuta in due momenti separati: la fase anestesiologica (anestesia tronculare) e la fase chirurgica.

In quest’ultima ipotesi parrebbero possibili lesioni dirette da recisione (da strumento rotante o bisturi) o stiramento e lesioni da surriscaldamento (a causa dell’utilizzo di strumenti rotanti senza adeguata irrigazione). ( 15)

Pfeifer G e Lentrodt J (25) ed altri autori si sono occupati prevalentemente del momento esclusivamente chirurgico ed in particolare delle lesioni neurologiche dirette.

In letteratura si riscontrano numerosi studi anatomici su cadavere alla ricerca delle possibilità di individuare criteri per determinare pre-operatoriamente tracciati anomali del nervo. Tuttavia tali esperienze non hanno fornito sostanziali risultati. Tanto che Schwartz (45) nel 1973, Kisselbach e Chamberlain (46) nel 1984, Pogrel et al (50, 57) nel 1995 concludono ritenendo impossibile riconoscere in caso di estrazioni dentarie

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12 un'unica causa etiologica e stabilire con percentuali di alta probabilità la normalità o l’anormalità del percorso del nervo linguale, neanche sulla base delle caratteristiche del controlaterale. Non costituisce una valida barriera di protezione neanche il tavolato osseo linguale ; è pertanto possibile recidere in fase chirurgica il nervo linguale, indipendentemente dall’abilità e dalle capacità dell’operatore.

Sono stati effettuati studi anche in materia di possibili fattori predisponenti legati a particolari tecniche chirurgiche , strumentario, topologia e morfologia dell’dente e della struttura ossea, grado di inclusione, età e grado di collaborazione del paziente, difficoltà chirurgiche, ecc…, senza ottenere risultati omogenei e significativi. Molti autori tuttavia si sono espressi a favore di un approccio chirurgico dal lato vestibolare (2, 31, 36, 38, 50, 51)

Secondo alcuni autori ,tra cui Stacy (2, 50, 51), è possibile una miglior visibilità del sito mediante l’esecuzione di un lembo linguale. Pogrel e Goldman (53) nel 2004, pur preferendo un approccio di tipo vestibolare, sostengono che, in particolari situazioni, può essere consigliabile un lembo linguale.

Pareri non omogenei si riscontrano anche relativamente all’opportunità di adoperare in fase chirurgica strumenti idonei a proteggere il nervo linguale.

Alcuni autori ritengono importante la protezione del nervo linguale e consigliano l’utilizzo di appositi retrattori o divaricatori. Absi e Sheohered ed altri , contrariamente illustrano la pericolosità e l’inutilità di tali presidi. (2, 51, 53, 54, 55)

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13 Molti chirurghi orali consigliano l’esecuzione dell’estrazione dell’ottavo inferiore in anestesia generale, magari sottoponendo il paziente ad estrazioni multiple. Altri, contrariamente, preferiscono intervenire in anestesia locale.

Pareri difformi sono stati espressi anche in tale . Esistono anche accese diatribe relativamente all’opportunità di procedere con una sola estrazione o con estrazioni multiple in contemporanea. (2, 50, 51, 56)

Absi e Sheohered (55) nel 1993 ritengono che non vi siano sostanziali differenze tra diverse metodiche e scelte chirurgiche

In conclusione è indiscutibile la possibilità di recidere in fase chirurgica il nervo linguale, indipendentemente dall’abilità e dalle capacità dell’operatore. Facilmente comprensibili risultano le conseguenti difficoltà di valutazione medico-legale della responsabilità medica in caso di incidente.

Utile è (2, 51, 57) è un’attenta analisi della preesistenza di fattori di rischio prima dell’intervento. Particolarmente a rischio paiono gli ottavi inclusi in disto-angolo- versione. Rilevanza appare anche un’attenta valutazione radiografica, nonostante i limiti che tale tecnica presenta nei confronti di una terminazione nervosa che non decorre in canali ossei.

Anche un emorragia dentro o attorno alla guaina del nervo linguale legata a somministrazione di anestetico può provocare parestesia, così come il traumatismo dell’ago. In alcuni casi la parestesia manifesta carattere permanente. (58)

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14 Idoneità lesiva a procurare lesioni neurologiche si riconosce anvhe al momento anestesiologico (anestesia locale)

In letteratura, infatti, sono riportate anche compromissioni del nervo linguale a seguito di infiltrazione anestetica, sebbene tale evenienza sia considerata rara e di norma si risolva spontaneamente in circa otto settimane (85-94%) (59, 60) .

Alcuni autori hanno si sono occupati delle possibilità di discernere tra lesione ad origine chirurgica e lesione ad etiologia anestesiologica.

Tra questi Pfeifer G e Lentrodt J (25) già nel 1980 hanno considerato gli aspetti medico legali connessi al problema soprattutto in relazione alle lesioni chirurgiche, ricercando elementi che potessero identificare la lesioni come conseguenti ad iniezione anestetica o al momento chirurgico , propriamente detto.

Comunemente si ritiene che le alterazioni della sensibilità conseguenti a manovre anestesiologiche consistano in lsioni dovute ad una iniezione intraneurale . in via puramente teorica tali alterazioni dovrebbero scomparire completamente dopo giorni o anche settimane, allorché l’infissione è stata eseguita con un ago appuntito ed affilato.

Tale eventualità è considerata casuale e non evitabile in alcun modo.

Pfeifer G e Lentrodt J (25) ritengono che esista una responsabilità nei casi in cui si rilevi che l’operatore abbia utilizzato un ago piegato o con la punta smussa. Pertanto suggeriscono il controllo attento degli aghi utilizzati per la tronculare , di iniettare lentamente e di entrare in contatto delicatamente con l’osso. Pare che , se si esercita

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15 una pressione rilevante, si possa piegare la punta dell’ago e , al momento dell’asportazione, questa possa lacerare le fibre nervose. Tale evento può arrecare disturbi , anche per molti mesi. Non sempre si può arrivare ad una completa rigenerazione . In caso di sintomatologia residua, avvertita come particolarmente fastidiosa per il paziente ,gli stessi autori consigliano interventi di microchirurgia riparativa a breve distanza dell’evento lesivo (3 mesi- 1 anno) (25, 61).

Anche Kraft e Nickel, non escludono la possibilità di lesioni da trauma meccanico dello stesso ago, pur ritenendo che , di norma , queste ultime siano in grado di riparare da sole. (28, 63). Il contatto della punta dell’ago con il tessuto osseo , potrebbe determinarne delle alterazioni della punta tali da risultare traumatizzante . In considerazione della possibilità di schiacciamento e di alterazioni (piega ad uncino ecc.) della punta dell’ago riteniamo che in caso di infiltrazione anestetica di tipo tronculare sia assolutamente da escludere il riutilizzo del ago nello stesso paziente.

Pare che aghi di grosso calibro e di bisello corto siano meno traumatizzanti per il nervo, perché lo farebbero spostare. (1983) In concreto, tuttavia, non esistono riscontri a riguardo. L’esperienza clinica personale porta uno degli autori di questo lavoro a preferire aghi piuttosto corti (12 mm)

Kummerli (64,65) sosterrebbe che oggi la possibilità di traumatizzare con l’ago il nervo linguale non è molto probabile, anche in relazione all’utilizzo di aghi monouso.

Non è tuttavia possibile indicare tecniche sicure in maniera assoluta.

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16 Molti autori si sono occupati delle lesioni neurologiche ed in particolare di quelle del nervo linguale successive ad infiltrazioni anestetiche, cercando di individuare fattori predisponenti in caratteristiche anatomiche, di età e sesso, in particolari tipologie di procedure o in una certa neurotossicità dello stesso farmaco (51, 64)

Le lesioni neurologiche legate ad infiltrazioni anestetiche paiono percentualmente molto basse. Conseguentemente l’evento seppur possibile è considerato raro e di norma con buone possibilità di ripristino a breve scadenza. (51, 62, 63) Il meccanismo iatrogeno , tuttavia, spesso rimane sconosciuto, nonostante i vari riscontri scientifici e le diverse teorie. (65) Hass D.A e Lennon D (67) riportano il sintomo dolore in fase iniettiva solo nel 22 % dei casi . Secondo Pogrel e Thamby (59) un’ iniezione intraneurale di anestetico può interrompere le fibre nervose, determinandone una fibrosi intraneurale, ma in tal caso di norma il paziente dovrebbe avvertire una sensazione di “scossa elettrica” . Sempre Pogrel e Thamby (59), riportano che in 47 casi su 83 di lesione successiva ad iniezione anestetica i pazienti avevano avvertito dolore durante la somministrazione. (26) . (eseguiti controlli a distanza con rilievi esclusivamente di carattere clinico – soggettivo)

Scheunemann (18) individua, infine , la possibilità di lesioni neurologiche anche conseguenti alla comparsa di ematomi nella regione sottolinguale , talora successivi ad

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17 anestesia tronculare. Tale possibilità è giustificata dalle strette connessioni anatomiche tra il distretto di inserzione dell’ago, i vasi ed i nervi linguale ed alveolare.

Contrariamente a quello che si riteneva un tempo, si è potuto rilevare che che la percentuale di lesioni al nervo linguale conseguenti ad anestesia tronculare sia più alta (79%) rispetto a quella del nervo alveolare inferiore (21%) . Tale maggiore frequenza secondo Pogrel M A e Thamby S sarebbe causata dalla messa in tensione, senza possibilità di deflessione, del nervo linguale a bocca aperta (posizione necessaria per l’esecuzione dell’anestesia tronculare) (59)

Occasionalmente è possibile ammettere un contemporaneo interessamento sia del nervo linguale sia del nervo alveolare (59). Pogrel e Thamby nel loro studio ne riportano 7 casi su 83 studiati. (59)

Tra le ipotesi etiopatogenetiche si è ipotizzata anche la possibilità di una certa neuro- tossicità degli stessi farmaci anestetici ed in particolare di alcune molecole.

A tal riguardo Hass D.A e Lennon D (67), in uno studio eseguito in soggetti non sottoposti a chirurgia dell’ottavo o a manovre chirurgiche potenzialmente lesive per le terminazioni nervose, evidenziano come la frequenza di comparsa di parestesia a seguito di somministrazione di articaina (p<0,002) e di prilocaina (p<0,025) risulta significativamente più alta rispetto alla presunta frequenza legata all’ utilizzo di altri farmaci nel panorama degli anestetici locali utilizzati nel 1993 nell’Ontario. I loro

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18 riscontri portano a sostenere una possibilità di incidenza di lesioni del nervo linguale secondaria ad infiltrazione anestetica pari a 1:785.000 iniezioni.

Un recente studio (68) rapporta infiltrazioni anestetiche tronculari con l’incidenza di lesioni neurologiche del nervo linguale. La possibilità pare oscillare tra l’ 1/26.000 e l’1/160.000 . Considerando il numero di iniezioni anestetiche tronculari eseguite negli Stati Uniti quotidianamente l’evenienza è da ritenersi rara, ma possibile, anche se non altrimenti evitabile.

Interessanti sono le considerazioni espresse in merito al farmaco utilizzato (soprattutto articaina e prilocaina). Nel 1993 Hass D.A e Lennon D (67) monitorizzano anche il parametro farmaco anestetico utilizzato. In 14 casi di lesione su 143 infiltrazioni l’

articaina risulta utilizzata in 10 iniezioni e la prilocaina in 4 . Ciò suggerisce l’opportunità di ulteriori ricerche ed indagini a riguardo e , soprattutto, in merito al possibile meccanismo d’azione.

Anche Hillerup e Jensen (69) nel 2006 correlano la comparsa di lesioni all’utilizzo di articaina al 4% (rilievo eseguito dopo l’immissione di tale prodotto nel mercato danese), pur non individuandone il preciso meccanismo d’azione.

È interessante segnalare che gli autori rilevano un più lento e meno efficace processo di ripristino spontaneo della sensibilità somatocettiva e , in alcuni casi, del gusto, nei 54 casi rilevati in 52 pazienti (dei quali 42 relativi al nervo linguale e 12 all’alveolare inferiore), diversamente a quanto accade con le lesioni post-chirurgiche.

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19 Pogrel M A e Thamby S (58) nel 2000 ritengono che prilocaina (32 casi su 68) , e lidocaina (33 casi su 68) siano più lesivi della mepivacaina (20 casi su 68) .

Indubbiamente tali riscontri confermano la necessità di ulteriori indagini anche se l’evenienza lesiva appare piuttosto rara. Appare ancora tutta da studiare la reale incidenza di tale evenienza ed il suo meccanismo etiopatogenetico .

È , tuttavia, importante tener presente che negli USA si commercializzano 161milioni di tubofiale su 272.878milioni di popolazione all’anno, con incidenza lesiva per la prilocaina di 1 su 26.762 e per la mepivacaina di 1 su 160.571 (anche nella considerazione che i dati di Pogrel e coll. siano sottostimati). (58)

Sempre in materia di neurotossicità dei farmaci anestetici , Nickel (69) sostiene che in condizioni eccezionali anche il metabolismo della lidocaina possa provocare lesioni neurologiche. Ne può derivare una parestesia se le molecole di anestetico vengono idrolizzate precocemente, con interruzione della conduzione nervosa e parestesia del nervo. Anche Bernard e Mintz riferiscono una certa neuro-tossicità della lidocaina, ma in sostanza non esistono evidenze scientifiche a riguardo. (70)

Sempre Pogrel e coll. (71) ipotizzano anche che una terminazione nervosa uni- fascicolata possa essere lesa più facilmente di una costituita da molti fasci. Gli autori a seguito di studi anatomici su cadaveri , evidenziano che nella zona di effettuazione del blocco anestetico tronculare, la maggior parte dei nervi linguali esaminati presenta 3

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20 fasci (in un caso 8. In altre zone il numero di fasci è maggiore), mentre l’alveolare nel 33 % almeno 12. Nel punto di inserzione classico dell’ago, addirittura il nervo linguale nel 30 % dei casi potrebbe presentare un solo fascio. Ciò potrebbe spiegare il motivo per cui tale terminazione presenti un’incidenza maggiore di lesioni. Rimane comunque non prevedibile, né prevenibile la possibilità di ledere con un’ infiltrazione anestetica tronculare il nervo linguale

Il non poter stabilire con esattezza l’effettiva incidenza della complicanza e la sua reale etiologia porta a rendere ancor più complessa la gestione delle eventuali relative controversie con il paziente (65), nonché poter individuare i possibili meccanismi e presidi preventivi.

A titolo di curiosità si segnala come Pogrel e coll. (58), pur in assenza di dati di certezza, avendo rilevato una prevalenza di lesioni a carico del sesso femminile , abbiano supposto l’esistenza di altri fattori in grado di condizionare l’incidenza del problema (così come nei disturbi dell’ATM). Sulla base di alcuni studi condotti su animali si è formulata un’ipotesi , tutta da verificare, secondo la quale le terminazioni nervose del sesso femminile possano reagire agli insulti traumatici in maniera difforme rispetto a quelle del sesso maschile.

Ad ogni buon conto si possono far proprie le conclusioni di un recente studio di Robert (2005) secondo il quale l’etiologia esatta delle lesioni del nervo linguale a seguito di

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21 estrazione del terzo molare mandibolare rimane nella maggior parte dei casi sconosciuta (22, 23, 58)

4 Revisione della letteratura: la persistenza della lesione.

In letteratura si ammette la possibilità di un recupero funzionale spontaneo in una percentuale di casi piuttosto elevata. Alcuni soggetti, tuttavia, lamentano un persistere della lesione. Tale evenienza è riportata anche in letteratura.

Alling (40) nel 1986 ritiene che le possibilità di lesioni neurologiche del nervo linguale successive ad estrazioni degli ottavi inferiori siano pari a 1 ogni 1756 interventi con persistenza ad un anno del 13 %

Nel 2006 un interessante studio di Jerjes e coll, (20 (su 1087 pazienti ed estrazioni dal 1998 al 2003) evidenzia come relativamente alle lesioni dell’alveolare inferiore (4,1%) la persistenza a 2 anni è pari allo 0,7 %, mentre per quelle del nervo linguale (6,5 %) al 1 % . In buona sostanza si ammette la maggior frequenza delle lesioni del nervo linguale con, per altro, minori possibilità di emendamento del danno nel tempo.

Queral-Godoy e coll (72) parlano di maggiori possibilità di ripristino nei primi 3 mesi dall’evento traumatico. Successivamente le chance di ripresa calano gradualmente, ma progressivamente , tanto che potrebbe parere opportuno valutare le possibilità di intervenire con la micro-chirurgia riparativa.

(22)

22 5 Il consenso del paziente e le indicazioni terapeutiche.

Particolari considerazioni devono essere espresse relativamente all’obbligazione di, rendere edotto preventivamente il paziente delle indicazioni terapeutiche all’intervento ed alle sue possibilità di rischio , entro i termini dettati dal buon senso e dall’opportunità del caso (suggestionabilità, reattività, capacità di comprensione ecc..) e, qualora ne derivi un incidente o una complicanza neurologica, delle possibilità di recupero spontaneo o di intervento di microchirurgia.

È opinione diffusa che, qualora necessaria, la chirurgia abbia maggiori possibilità di successo quanto più è breve il tempo intercorso tra il momento della lesione e la ricostruzione (20)

Morris (73) a tal riguardo riporta un interessante caso in cui la discussione tra i consulenti aveva riguardato non tanto le indicazioni terapeutiche e le modalità esecutive dell’intervento, quanto la necessità di informare relativamente ai rischi post- operarori (parestesia) in un caso di ottavo incluso , cariato ed in anchilosi. Entrambi i consulenti di parte , sia attorea che convenuta, si dichiararono concordi nel ritenere necessario l’intervento in quanto il dente avrebbe potuto andare in contro ad un ascesso con pericolo di vita per la paziente. I giurati si espressero in favore del convenuto (dentista) .

(23)

23 In considerazione delle difficoltà ad individuare il momento etiopatogenetico ed a distinguere tra errore e complicanza, in caso di contenzioso particolare rilievo potrebbero assumere il riconoscimento o meno di indicazioni terapeutiche e la valutazione dell’informativa fornita e dell’acquisizione del consenso. Non esiste omogenicità di pensiero relativamente alle opportunità di estrarre i denti del giudizio inferiore. In caso di conclamate patologia dell’ottavo (carie, ascessi ripetuti, malattia parodontale, carie del settimo ecc…) in linea generale i vari autori concordano sull’opportunità estrattiva. Contrariamente in relazione alle “estrazioni profilattiche”

legate a valutazioni della più o meno alta possibilità di morbilità a distanza dell’ottavo o degli elementi attigui, della facilitazione in corso di terapia ortodontica o semplicemente dell’opportunità di intervenire in un momento maggiormente favorevole (età, assenza di patologia ecc..), molto si discute. Alcuni autori ritengono inappropriato l’intervento in percentuali pari al 60 %. Tale evidenza, in caso di lesione, costituirebbe un elemento di riconoscimento della responsabilità dell’odontoiatra. Pare opportuno ricordare che è doveroso non esporre il paziente a rischi che superino i benefici di un intervento e rendere edotto lo stesso sulla possibilità di complicanze.

Il consenso informato del paziente non esenta il professionista dal ben e correttamente operare, testimonia soltanto che il paziente, adeguatamente informato, accetta di condividere con il sanitario una scelta terapeutica.

(24)

24 Frenkel (74) sottolinea con particolare enfasi l’aspetto informativo e dell’acquisizione del consenso al trattamento del paziente. La valutazione del rischio va lasciata , a suo parere, al paziente. Lo stesso autore individua due importanti fonti di responsabilità : l’errore tecnico (spesso indimostrabile) ed il vizio di consenso. Quest’ultimo è dall’autore considerato più grave dello stesso errore tecnico.

Si precisa, così, come la possibilità di complicanze tecnicamente incolpevoli sposti l’interesse sul consenso. Tale argomento risulta di stretta pertinenza giuridica, tanto che non spetta al medico legale rilevare o pronunciarsi in tale materia. Il consulente del giudice, in risposta a specifici quesiti, può esprimersi in materia di adeguatezza e/o correttezza o meno di quanto documentato in materia di informazioni fornite sulla base di esclusive valenze tecniche.

6. Considerazioni:complicanza o errore

In buona sostanza l’estrazione chirurgica di un terzo molare può risultare lesiva indipendentemente dalla condotta del chirurgo. Ossia l’evenienza negativa può manifestarsi in assenza di una condotta errata del professionista, ma come complicanza possibile, seppur non prevedibile ,né prevenibile dell’intervento stesso.(caso fortuito).

(25)

25 Difficile , a posteriori, riconoscere una condotta chirurgica scorretta (es accesso linguale- modalità ad alta percentuale di possibilità di incontrare il nervo linguale) o scarsa abilità tecnica dell’operatore. Più frequentemente sono le caratteristiche anatomiche individuali ad essere alla base del problema (es decorso più craniale del nervo, forma e posizione del dente da estrarre, ecc). Il tentativo di ricostruire mediante indagini radiografiche il margine ed il profilo osseo linguale non si è rivelato utile allo scopo.

Tale riscontro, tuttavia, potrebbe giustificare un coinvolgimento chirurgico del nervo linguale , ma non documentare una condotta erronea del sanitario.

Quasi costantemente, pertanto, risulta impossibile individuare con certezza il momento etiologico e se un radiogramma può far identificare il decorso del nervo alveolare inferiore (canale mandibolare- apprezzamento della teca ossea), non esiste alcuna metodica per individuare pre-operatoriamente quello del linguale.

Molto si è discusso in letteratura ed in giurisprudenza soprattutto in casi di lesione del nervo linguale. Morris W.O. (73) riporta un caso in cui l’intorpidimento della lingua (numbness) e della parte interna della bocca, veniva attribuito dalla paziente a negligenza del professionista che non aveva eseguito una radiografia preliminare.

Nonostante che tre dei cinque esperti consultati avessero ritenuto negligente il non aver eseguito un controllo radiografico pre-estrattivo, tale elemento all’unanimità non fu ritenuto in nesso causale con la sopravvenuta lesione, né indicava se l’intorpidimento

(26)

26 fosse dovuto a manovre chirurgiche o anstesiologiche e, pertanto , non si riconobbe una responsabilità in tal senso del professionista.

Le lesioni da strumentazione chirurgica (da leva, fresa, bisturi, cucchiai, courettaggio ecc..) si affiancano a quelle da compressione da edema o ematoma (di norma reversibili), a quelle da surriscaldamento ed a quelle da stiramento del fascio nervoso determinato dallo scollamento del lembo linguale (divaricatore , retrattore ecc..), senza poter esprimersi in merito alla correttezza della tecnica chirurgica .

Ad ogni buon conto pare possibile concludere che un interessamento permanente di un nervo in conseguenza di blocco anestetico o di intervento estrattivo di un dente del giudizio inferiore può essere una complicanza, documentata, anche se rara ed il cui meccanismo etiopatogenetico, di fatto risulta ancora oggi difficile da dimostrare e addirittura sconosciuto in caso di lesioni da anestesia . Sulla base della letteratura considerata non risultano mezzi realmente utili per prevenire tali incidenti.

7. Soggettività e oggettivazione del danno

Per la maggior parte dei medici legali e degli odontoiatri forensi un ulteriore problema è rappresentato, come già accennato, dalla possibilità di oggettivare il danno o la lesione riferita dal paziente, per quanto verosimile questa possa apparire. Indubbiamente non si pongono dubbi in caso di rilievo dei classici segni cronici della lesione:ustioni o

(27)

27 morsicature monolaterali o loro esiti cicatriziali , evidenze di masticazione monolaterale ecc.

Diverso è il caso in cui quanto lamentato non trova riscontri oggettivabili.

Quanto di norma lamentato in relazione a supposte lesioni del nervo linguale (mancanza di sensibilità all’emilingua omolaterale , perdita del gusto e disartria, senso di gonfiore , difficoltà alla masticazione e morsi ecc..) trova in quanto illustrato precedentemente motivazioni anatomo-fisiologiche ben precise..

Semplice può apparire giustificare la sensazione di numbness (intorpidimento) e tutte quelle manifestazioni legate all’alterazione della sensibilità generale della lingua (sensibilità somatoestesica) ed eventualmente una sua persistenza nel tempo. Diverso è il caso dell’ageusia.

Una lamentata ageusia (disgeusia o ipogeusia) presuppone un coinvolgimento del nervo facciale attraverso le fibre della Corda del Timpano ed è riferita piuttosto frequentemente. (15) Una completa perdita del gusto non parrebbe giustificata né da motivazioni anatomiche , né da motivazioni fisiologiche (16). Possibili contrariamente appaiono le alterazioni tanto che della sensibilità gustativa a carattere parziale, come confermano i riscontri clinici di Fielding e coll. (15)

Nell’ipotesi di una verosimile alterazione della conduzione gustativa, di norma, in tempi più o meno brevi disagio risulta compensato, anche in funzione della rilevante

(28)

28 diffusibilità della sensazione gustativa con diminuita importanza della localizzazione .(12)

In via del tutto teorica, dopo un periodo di verosimile disagio, il paziente dovrebbe manifestare segni di adattamento e/o ripristino di tale funzione. Sono tuttavia riportate in letteratura persistenti alterazioni del gusto , anche se la microchirurgia pare offrire buone possibilità di ripristino.

In caso di riferita alterazione clinica, seppur questa possa apparire verosimile, da un punto di vista strettamente medico-legale si pongono problemi di difficile risoluzione.

L’oggettivazione della lesione lamentata , la sua quantificazione e qualificazione certa e l’esclusione della sua preesistenza (carattere solo soggettivo della lesione) rappresenta un vero problema.

Il ricorso a test di stimolazione ( tattile e dolorifica , gustativa e termica), o a test elettrodiagnostici (elettromiografia o elettroneuronografia o test dei potenziali evocati o elettromiografia evocata, piuttosto invasivi) non comporta la conferma inconfutabile da un punto di vista medico-legale della lesione lamentata, pur facendola ritenere possibile e verosimile.

La tecnica dei potenziali evocati è piuttosto invasiva, complessa , di difficile esecuzione e frequentemente inattendibile a causa dei molti artefatti muscolari. Si basa, infatti, sulla registrazione di un potenziale d’azione composto muscolare e non direttamente del nervo. L’esame esplora la conducibilità dei nervi nel nostro caso nella loro porzione

(29)

29 extracranica e studia la latenza, la morfologia e l’ampiezza del potenziale evocato Quest’ultimo è il rilievo di maggior valenza, ma nel caso di specie risulta difficile da evidenziare con esattezza. Anche l’elettromiografia, che valuta indirettamente lo stato nervoso, registrando l’attività elettrica muscolare a riposo e dopo attivazione volontaria, è una tecnica piuttosto invasiva (e dolorosa) e non in grado di fornire risposte attendibili in assenza di un completo rilassamento della lingua (nota) (28) (cosa ottenibile solo da operatori particolarmente esperti e dotati di particolare strumentazione atta a rilassare completamente la lingua , presente solo in pochi centri neurologici). Sulla base di tali considerazioni e di quelle in precedenza espresse non pare opportuno ricorrere di norma a metodiche , caratterizzate da particolare invasività, in caso di valutazioni medico-legale della responsabilità professionale.

La stessa geusimetria clinica, molto in uso negli anni ottanta, offre difficoltà valutative sia in rapporto alle nuove acquisizioni in materia di fisiologia e di diffusibilità dello stimolo, sia in rapporto alla risposta soggettiva del paziente esaminato .Tale metodica , detta elettrogeusimetria, si avvaleva di stimolazioni anodiche dei recettori gustativi (risposta normale fino a 70 micronA, evidenza di ipoageusia da 70 a 300 micronA, ageusia oltre i 300 micronA. I recettori somestetici trigeminali determinano sensazione di bruciore solo con stimoli di 500micronA. ) e in base alle risposte di soggetti campione ha permesso di realizzare una mappa indicativa della topografia gustativa linguale. (30) Oggi, tuttavia , l’affidabilità di tale tecnica (test topodiagnostico) è stata ridimensionata

(30)

30 anche in ambito clinico e non solo in campo odontoiatrico , ma anche otorino e maxillo-facciale, in relazione a lesioni periferiche del nervo facciale (VII nervo cranico).

(14) Conseguentemente il ricorso a tale indagine non pare utile ai fini di una valutazione medico-legale.

Relativamente ai più semplici test di stimolazione , eseguibili ambulatorialmente (sensibilità gustativa-dolce/salato/acido/amaro- termici , tattili e dolorifici ecc..), l’interpretazione degli esiti degli stessi risulta scientificamente poco attendibile e, comunque, di scarsa valenza oggettiva.

Già in precedenza si è riferito come in letteratura l’ipotesi di alterazioni della conduzione gustativa sia ritenuta in buona parte compensabile dalla sensibilità controlaterale e, omolateralmente, da quella del terzo posteriore della lingua. (6, 7, 8, 9, 10, 13). In buona sostanza risulterebbe di scarsa valenza ai fini risarcitori.

Relativamente alla sensazione di gonfiore ed intorpidimento della lingua o numbness ,secondo la letteratura USA, appare giustificata e verosimile in caso di compromissione del nervo linguale, anche in assenza di alterazioni della mobilità o della fonesi, di altre problematiche disfunzionali o estetiche . Si ritengono possibili ricadute sulla quotidianità della vita dell’individuo e dei rapporti interpersonali (compresi quelli sessuali). Elementi questi ultimi da non trascurare in una valutazione generale.

.

8. Conclusioni e valutazione del danno

(31)

31 In buona sostanza un “cattivo risultato “ non costituisce evidenza di negligenza e , in caso di rilevata condotta negligente (assenza di indagini radiografiche preventive adeguate), non necessariamente questa può essere posta in nesso causale diretto ed esclusivo con il danno.

Si può, così, affermare che lesioni del nervo linguale possono apparire in linea generale verosimili , possibili (evento con idoneità lesiva), compatibili da un punto di vista temporale, topografico e causale con interventi di chirurgia dell’ottavo inferiore. Tuttavia si diagnosticano e si valutano solo sulla base di una sintomatologia soggettivamente rilevabile (riferita).

Pur nell’ipotesi di una reale oggettivazione del danno lamentato, risulta difficile, se non impossibile, nella maggior parte dei casi, discernere tra caso fortuito e complicanza possibile, ma imprevedibile ed inevitabile, e condotta coplosa.

A tal riguardo come accennato in precedenza, particolare rilievo possono assumere elementi solo apparentemente estranei o marginali, quali le indicazioni terapeutiche all’intervento , l’informativa prestata ed il consenso acquisito.

In relazione alla possibilità di ricorrere ad interventi di microneurochirurgia per emendare il danno neurologico, si sottolinea che questi ultimi dovrebbero essere eseguiti entro un breve lasso di tempo dall’evidenziazione della lesione e , comunque

(32)

32 non oltre l’anno. (14, 33) Il non portare a conoscenza del paziente tale possibilità raffigura un ulteriore elemento di responsabilità professionale.

Sul piano della valutazione del danno biologico temporaneo, qualora si possano considerare in via ipotetica dimostrati lesione e nesso causale con una condotta erronea del professionista, si potrebbe considerare un riflesso parziale e per breve tempo sulla attività quotidiana del soggetto leso (non sulla capacità a svolgere l’ attività lavorativa) quantificabile in un ITP pari al periodo di tempo necessario per “abituarsi” o

“ovviare” alla nuova condizione (valutando percentuali di ITP non superiori al 50-25 %) .

Relativamente alla possibilità di riconoscere postumi permanenti , il Danno Biologico comunque apparirebbe minimale . Infatti sulla base delle tabelle pubblicate dalla Società Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni ed ai barémes di riferimento, raffrontati anche all’età, al sesso ed alle valenze dinamico-relazionali del soggetto leso, di norma la valutazione di un danno alla terza branca del V paio di nervi cranici (trigemino) oscilla tra 3-8 % punti percentuale. Nello specifico l’alterazione neurologica interesserebbe solo un ramo terminale (minor estensione anatomica). Una compromissione sensitiva del nervo linguale viene correntemente considerata pari a percentuali oscillanti tra 1 e 3 % (5). Il Danno Biologico, tuttavia, deve essere valutato in tutte le sue proiezioni esteriori e, seppur inesistente o minimale da un punto di vista somatico e può presentare delle ricadute su quelli che si definiscono aspetti relazionali

(33)

33 (compresi quelli estremamente personali quali quelli sessuali), estetici e di vita quotidiana .

RIASSUNTO

Nonostante una corretta esecuzione e gestione , la chirurgia orale presenta rischi di complicanze . Nell’ambito della valutazione-medico legale delle lesioni correlabili a lesioni del nervo linguale , benché eventi, in linea generale, compatibili con la specifica tipologia di chirurgia orale, risulta complesso oggettivare il danno e , in ipotesi di evidenza, discernere tra caso fortuito e/o complicanza possibile, ma imprevedibile ed imprevenibile , e condotta colposa.

.

ABSTRAC

In spite of one corrected execution and management, the oral surgery introduces risks of complicances. It is difficult divide the malpractice and the fortuitous event. Both are possible in removal of lower third molar. We considered and discussed the international

(34)

34 literature about lingual nerve damage during conduction anesthesia and operative removal of lower third molar has been reviewed. It is a real clinical and medico legal problems.

PAROLE CHIAVE

Estrazione dell’ottavo inferiore Nervo Linguale

Danno

Valutazione del danno

KEY WORDS

Removal of lower third molar Lingual nerve

Damage

Damage evaluation

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