DICHIARAZIONE DI MESSA IN SERVIZIO
(art.6, D.M. 01/12/2004 n. 329, in attuazione dell’art.19 del comma 3, del D. Lgs. 93/2000)
IL SOTTOSCRITTO……….………NATOA……….………PROV…….…IL…....…………...
RESIDENTE/DOMICILIATO IN………..………..VIA………...….…………...…………N°………
IN QUALITA’ DI………DELLA SOCIETA’/DITTA………...………..………
C.F…………..………P. I.V.A………ESERCENTE L’ATTIVITA’ DI………
SEDE LEGALE COMUNE DI……….……PROV……CAP……….VIA/PIAZZA………….………..….N°……
TEL.………FAX………..…….E-MAIL………...…..….. E-MAIL PEC………..……….….………
DICHIARA
la messa in servizio di: attrezzatura attrezzatura semplice insieme a pressione - installata/e presso:
UNITA’ PRODUTTIVA SITA NEL COMUNE DI………..……….……..VIA……….……..………..N°..…
(Non compilare se coincidente con sede legale)
Rif
Tipo Attrezzatura Costruttore N.F. Matricola assegnata
da INAIL PS (bar) TS max/min
°C V (litri Anno
cost. Tipo di
fluido Gruppo fluido
Categoria
1 2 3
In riferimento a quanto previsto dal D.M. 01/12/2004, n. 329, si allega, in copia, q.s.:
Attrezzature di cui all'art. 4 del D.M. 01.12.2004, n.329 (obbligo del controllo della messa in servizio):
1) Relazione tecnica con schema di impianto recante le condizioni di installazione/esercizio e misure di sicurezza, protezione/controllo (art. 6, comma 1, lettera b;
2) Dichiarazione di installazione conforme a quanto previsto dal manuale d'uso (art.6, comma 1, lettera c;
3) Verbale di verifica obbligatoria di messa in servizio, ai sensi dell'art.4 comma 1 (art. 6, comma 1, lettera d);
4) Elenco dei componenti operanti in regime di scorrimento viscoso o sottoposti a fatica oligociclica, se ne ricorre il caso (art. 6 comma l lettera e);
Attrezzature di cui all'art. 5 del D.M. 01.12.2004, n.329 (esclusione del controllo della messa in servizio):
5) Attestazione ai sensi dell'art. 6 comma 4;
6) Relazione tecnica con schema di impianto recante le condizioni di installazione/esercizio e misure di sicurezza, protezione/controllo (art. 6, c. 1, lettera b);
7) Dichiarazione di installazione conforme a quanto previsto dal manuale d'uso (art. 6 comma 1 lettera c);
8) Elenco dei componenti operanti in regime di scorrimento viscoso o sottoposti a fatica oligociclica, se ne ricorre il caso (art. 6 comma 1 lettera e.
