Servizio triennale di valutazione delle Aziende Sanitarie Accreditate e di trasferimento del know how
alle Aziende Sanitarie Locali
Valutazione delle performance qualitative
Report della visita dei consulenti Joint Commission International
ASL Monza e Brianza
Milano, 28-29 settembre 2010
Consulente JCI Helen Banks
Osservazioni generali
Risulta evidente durante la visita il coinvolgimento, l’impegno e la disponibilità del personale incontrato.
La visita ha previsto revisione di documenti, interviste al personale incontrato e dirigente e ad assistiti presenti presso i servizi dei Distretti visitati.
Joint Commission International - Via Ripamonti, 44 interno 26 - 20141 Milano Tel.: 02 89075940-941 – Fax: 02 99980695 - e-mail: jcr_segreteria@jcrinc.it
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Di seguito le osservazioni relative agli standard correlati alla funzione di Tutela e Controllo
Standard Argomento Note ed Osservazioni
TEC.3 Categorie protette
Esistono diversi progetti per le categorie protette, incluso CeAD (per l'assistenza
domiciliare) e iniziative per gli utenti della protesica maggiore, per i quali si coordinano con i comuni e consolidano i dati in un unico sistema informativo integrato.
Esisono progetti per la dimissione protetta, l'uscita garantita per la continuità assistenziale alle persone con due o più esenzioni, ecc.
TEC.4 Barriere linguistiche e culturali
Si osservano informazioni tradotte e la disponibilità di mediatori culturali in caso di necessità.
Le interviste con diversi utenti, anche stranieri, attestano la disponibilità del personale e i mezzi disponibili per l'utenza straniera.
TEC.5 Monitoraggio degli erogatori
Si contratta con gli erogatori in base ai loro servizi accreditati e si effettuano alcuni controlli (anche se potrebbero essere ampliati) per la disponibilità dei servizi negli orari più richiesti dall'utenza.
Come per l'area di screening dove i responsabili lavorano insieme agli erogatori per
misurare la soddisfazione degli utenti presso gli erogatori, si invita l'ASL a sperimentare con più programmi e scambi di informazione insieme agli erogatori per misurare la customer satisfaction, oltre all'obbligo della raccolta dei dati regionali.
Si invita l'ASL a sperimentare con un progetto da stabilire con gli erogatori per monitorare la qualità del processo di triage nei PS (alcuni esempi sono: differenza tra i codici triage assegnati dagli infermieri e dai medici, verifica dell'addestramento degli addetti al triage, ritorni al PS, eventi avversi o sentinella, ecc.)
Standard Argomento Note ed Osservazioni
TEC.6 Gestione reclami
Si discute di diversi progetti di miglioramento intrapresi di seguito all'analisi delle segnalazioni e dei reclami (ad esempio, controllo delle uscite da parte dei medici della continuità assistenziale per gli utenti con più esenzioni, CeAD, automatizzazione del
processo legato alla protesica minore oltre alla partecipazione nel progetto regionale per la protesica maggiore).
Il processo protegge l'utente ma esiste ancora il problema dell'utente che non vuole rilasciare un reclamo per il proprio medico.
Si invita l'azienda a trovare un modo più anonimo per evidenziare problemi frequentemente incontrati nei confronti di alcuni medici; ad esempio, un questionario distribuito a tutti gli utenti.
TEC.7 Banca dati assistito
Il cruscotto aziendale per il monitoraggio dell'andamento dell'azienda e il processo di programmazione, con i diversi progetti di miglioramento, sono basati sulla BDA.
I membri del personale intervistati a tutti i livelli hanno dimostrato alta familiarità con i progetti attuali (e nel passato) e con le modalità impiegate dall'ASL per misurare l'andamento dei progetti.
I contatti con MMG/PSL a livello di distretto e di dipartimento sono frequenti e verbalizzati
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Di seguito le osservazioni relative agli standard correlati all’organizzazione
Area Argomento Note ed Osservazioni
QPS Gestione e miglioramento della qualità
Il cruscotto aziendale per il monitoraggio dell'andamento dell'azienda e il processo di programmazione, con i diversi progetti di miglioramento, sono basati sulla BDA.
I membri del personale intervistati a tutti i livelli hanno dimostrato alta familiarità con i progetti attuali (e nel passato) e con le modalità impiegate dall'ASL per misurare l'andamento dei progetti.
Il responsabile per il Risk Management ha intrapreso diversi progetti per informare e formare il personale sugli argomenti intorno agli errori e agli eventi sentinella e eventi significativi. In più effettua una Root Cause Analysis in situazioni ben precise e in linea con le
raccomandazioni del Ministero della Sanità (eventi sentinella). Ciononostante, dalla scarsa conoscenza (o meglio memoria) dell'argomento osservato durante le visite con il personale nei Distretti, si suggerisce di rivedere e diffondere una politica aziendale per la definizione degli eventi inattesi significativi e le procedure da seguire per la segnalazione di tali eventi, dove e quando approfondire sulle possibili cause e formare di nuovo il personale nella conoscenza ed utilizzo di tali procedure/politiche. L'ASL può decidere se optare per una procedura aziendale o l'inserimento dell'argomento nelle attuali procedure che guidano ogni processo; allo stato attuale il personale non sembra conoscere nè il processo né la
modulistica da utilizzare per segnalare errori, eventi significativi (incluso le cadute accidentali che non necessariamente provocano un danno permanente) e near-miss (per identificare aree di potenziale rischio).
Area Argomento Note ed Osservazioni
SQE Gestione delle risorse umane e formazione
Le job description sono state revisionate secondo i suggerimenti di seguito alla precedente visita di verifica JCI. Sono specifiche al ruolo e infatti sono utilizzate durante il periodo di orientamento al ruolo specifico per i nuovi membri del personale o per i membri del personale trasferiti all'interno dell'ASL.
La job description è archiviata altrove ma ogni operatore o addetto intervistato conosce la propria job description.
Nei fascicoli esaminati si riscontra la verifica alla fonte originale per i dirigenti sanitari.
Per il personale del comparto sanitario si verifica alla fonte per i neoassunti.
Si invita l'ASL a verificare le credenziali di ogni dipendente sanitario alla fonte originale (università o scuola). La corrente iscrizione all'ordine o albo non è sufficiente.
Si effettua un controllo in internet delle iscrizioni correnti.
La valutazione del personale del comparto è molto generica mentre per la dirigenza è legata alle competenze tecniche/professionali.
I risultati delle valutazioni sono utilizzati per identificare i bisogni formativi dei nuovi inseriti ma non è chiaro come una valutazione annuale così generica per il personale del comparto possa informare sull'identificazione dei bisogni formativi della persona interessata.
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Di seguito le osservazioni relative agli standard correlati ai processi
Processo Note ed Osservazioni
Vaccinazioni
Si sottolinea l'impegno e la completezza mostrati nell'applicare gli standard JCI. Il personale a tutti i livelli ha dimostrato notevole disponibilità e orientamento verso l'utente.
La pratica è di chiamare per nome i bambini dalla sala d'attesa. Sono stati discussi la possibilità di utilizzare numeri o l'ora dell' appuntamento invece del nome del bambino. Ciò consente l'identificazione del bambino in un ambiente privato e tranquillo.
L'ASL ha dovuto di recente rafforzare la prassi del personale per l'ottenimento del consenso informato;
è stato accettato il consenso firmato dalla nonna (vietato dalle procedure) in contrasto con un rifiuto da parte del genitore di dare il suo consenso alla vaccinazione del figlio
Nel punto vaccinale di Lissone si conservano i vaccini di scorta in un frigorifero visibilmente vecchio e non dotato di allarme. Un termometro (minimo e massimo) e presente ma non è possibile controllare e registrare la temperatura ogni giorno. Il punto dispone di un frigorifero dotato di allarme e il
monitoraggio costante della temperatura. Si suggerisce di rivedere il sistema di stoccaggio per limitare (o eliminare) l'uso del frigorifero di scorta, ad esempio solo come deposito temporaneo per la durata della seduta vaccinale, dopodichè si ripongano i vaccini nel frigorifero più sicuro.
Nel punto vaccinale di Lissone le condizioni del luogo non garantiscono la pulizia e la sicurezza per gli utenti. L'area di attesa è molto stretta e ingombrata di passeggini e le finestre sono barrate; in caso di incendio potrebbe porre dei seri rischi per l'evacuazione tempestiva degli utenti e del personale. Si è notata anche la presenza di un scarafaggio nella sala riservata per i colloqui (non però nella sala da visita). La chiusura del punto è stato proposto dall'ASL stessa come struttura non idonea (per ora la chiusura è bloccata). Viene riferito che sarebbe fattibile accorpare i servizi in un altro punto vaccinale più idoneo
Processo Note ed Osservazioni
Vaccinazioni
Il personale sembrava conoscere una definizione generale di un errore legato alla pratica vaccinale ma non vi è una procedura o politica scritta che indirizzi la definizione ufficiale e il processo per segnalare un errore. Si suggerisce di segnalare anche i near-miss (errori mancati) come altra fonte importante dei possibili rischi di errore.
Viene riferito che in caso di errore viene informato il responsabile; il personale presume che il
responsabile informi la Direzione del Dipartimento ma non si riscontra un processo prestabilito nè la modulistica al riguardo.
Il personale non conosce la politica o programma aziendale per gli eventi inattesi significativi ma il personale conosce la definizione di un evento sentinella. Come per gli errori, un programma formativo è stato organizzato per informare il personale della definizione di un evento sentinella ma sembra mancare un processo ben definito per definire, segnalare e indagare sugli eventi inattesi significativi o tendenze e variazioni indesiderate.
Si usano la job description, le procedure e l'affiancamento per l'inserimento.
I responsabili del servizio e il Direttore di Distretto esaminano, categorizzano e utilizzano i reclami e le segnalazioni per identificare aree per il miglioramento. Il processo di aggregazione e analisi formale avviene in sede centrale.
Screening
La metodologia utilizzata nel programma di screening è ben strutturata, in particolare per quanto riguarda il sistema di monitoraggio costante con frequenti interventi ed iniziative per migliorare la performance nel tempo.
E’ anche in essere un progetto di misurazione della soddisfazione degli utenti gestito insieme agli
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Processo Note ed Osservazioni
Scelta e revoca
Il processo è guidato da procedure; il personale in diversi distretti si riunisce con regolarità e il verbale viene distribuito ai partecipanti.
Segnalazioni, verbali e scritte, sono raccolte e analizzate a livello di distretto e in sede centrale.
Fornitura protesi ed ausili
Il personale utilizza procedure e riunioni periodiche per guidare questo processo altamente automatizzato (anche tramite una sperimentazione per la protesica minore).
Come per le vaccinazioni è opportuno stendere una politica/procedura aziendale per l'identificazione e la segnalazione di eventi significativi inattesi, ad esempio il processo da seguire nel caso un utente dovesse riferire un evento significativo inatteso legato alla fornitura di un presidio o ausilio. Solo con un chiaro processo di segnalazione si riesce ad identificare ed analizzare tendenze o variazioni
indesiderate e indirizzare potenziali e reali rischi in modo sistemico.
Si discute di molti esempi di progetti di miglioramento nei quali partecipa il personale; i risultati sono documentati e mantenuti nel tempo.
