Allegato A MODELLO MANIFESTAZIONE D INTERESSE PARTECIPAZIONE COMMISSIONE GIUDICATRICE AMBITO RACCOLTA OTTIMALE 2/LE

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Allegato A

MODELLO MANIFESTAZIONE D’INTERESSE PARTECIPAZIONE COMMISSIONE GIUDICATRICE

AMBITO RACCOLTA OTTIMALE 2/LE

AVVISO ESPLORATIVO

PERLA NOMINA DELLA COMMISSIONE GIUDICATRICE AI FINI DELL’AFFIDAMENTO

DELSERVIZIODISPAZZAMENTO,RACCOLTAETRASPORTODEIRIFIUTISOLIDI URBANI,COMPRESIQUELLIASSIMILATIAGLIURBANI,

NELTERRITORIODEICOMUNIDELL’A.R.O.

2/LE

CUP J76G16000220004 CIG ________________

Ex art.77, del D. Lgs. 18-4-2016 n° 50

COMUNE DI MELENDUGNO - arrivo - Prot. 9243/PROT del 10/04/2017 - titolo VI - classe 08

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All’Ufficio comune di ARO 2/LE Comune di Melendugno (Le)

Via San Nicola – 73026

Oggetto: AVVISO ESPLORATIVOPERLA NOMINA DELLA COMMISSIONE GIUDICATRICEAI FINI DELL’AFFIDAMENTO DELSERVIZIODISPAZZAMENTO,RACCOLTAETRASPORTODEIRIFIUTI SOLIDIURBANI,COMPRESIQUELLIASSIMILATIAGLIURBANI, NELTERRITORIODEICOMUNI DELL’A.R.O. 2/LE

Il/La Signor/a ____________________________ nato/a a _____________________ il __/__/____

residente in ______________________ Via/Piazza/Corso/Vico _____________________________

n°____ tel. ________________ Fax __________________ e-mail _________________________

P.E.C. ____________________________ C.F. ___________________________________________

PRESENTA

La propria manifestazione d’interesse per l’affidamento dell’incarico di componente della Commissione giudicatrice per l’appalto del servizio di cui all’oggetto ed a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall’art.76 del D.P.R. n°445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n°445/2000

DICHIARA DI ESSERE



Professionista la cui attività è soggetta all’obbligo di iscrizione in ordini o collegi;



Dipendente pubblico di ruolo;



Professore ordinario od associato di Università europee;

ed in particolare¹:

________________________________________________________________________________

Dichiara inoltre:

 Di aver conseguitoil Diploma di Laurea in ________________________________________

in data ___/___/_____ presso la Facoltà _________________________________________

di ____________________ con votazione ___________________;

 Di essersi abilitato/a all’esercizio della professione di _______________________________

in data___/___/_____;

 Di essere iscritto/a all’Ordine/Albo professionale __________________________________

dal ___/___/______;

1 Specificare la propria qualifica ad esempio: pubblico dipendente del Comune di ………; ingegnere iscritto all’Albo dell’Ordine di …………

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Dichiara altresì che nell’ultimo decennio antecedente la pubblicazione del presente avviso:

 Non è stato destinatario di sanzioni disciplinari da parte dell’Ordine professionale di appartenenza ovvero da parte dell’Amministrazione di appartenenza;

 Di aver svolto i seguenti incarichi, per enti pubblici, municipalizzate e/o aziende private, nel settore della gestione del ciclo integrato dei rifiuti od in un settore assimilabile:

Data Ente/Municipalizzata/Azienda Incarico/Funzione

 Di aver ricoperto i seguenti incarichi di responsabile unico del procedimento e/o commissario di gara:

Data Amministrazione Incarico/Funzione

 Aver conseguito i seguentititoli di formazione specifica (master, dottorato di ricerca, ecc.):

Data Istituto Titolo

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 Di aver pubblicato su riviste scientifiche specializzate i seguenti articoli:

Data Rivista Titolo

DICHIARA INOLTRE

- Di non trovarsi in alcuna delle cause di in compatibilità di cui all’art. 77, comma 4, 5 e 6 del D. Lgs. n°50/2016;

- Di non aver svolto alcuna attività, funzione, incarico tecnico od amministrativo relativamente al contratto del cui affidamento si tratta;

- Di non aver ricoperto, nel biennio antecedente all’indizione della procedura di aggiudicazione, cariche di amministratore pubblico presso i Comuni dell’ARO 2/LE;

- Di non aver concorso, in qualità di membro di Commissione Giudicatrice, con dolo o colpa grave accertati in sede giurisdizionale con sentenza non sospesa, all’approvazione di atti dichiarati illegittimi;

- Di non trovarsi in alcuna delle cause di astensione di cui all’art.51 del c.p.c. ed all’art.35-bis del D- Lgs. 30 marzo 2001, n°165;

- Di non trovarsi in alcuna delle cause di astensione di cui all’art.42 del D. Lgs. n°50/2016 ed all’art.7 del D.P.R. 16 aprile 2013, n°62;

- Di non aver avuto, come concorrente singolo o in raggruppamento, negli ultimi 5 anni antecedenti alla data di scadenza per la presentazione dell’offerta (13/04/2017), rapporti professionali, anche di sola consulenza, con soggetti affidatari di appalti pubblici o di concessioni pubbliche di servizi di raccolta rifiuti ed igiene urbana;

- Di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n°196/2003.

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In ______________,lì __/__/______,

Il candidato

___________________________

ALLEGATI:

1. CURRICULUM PROFESSIONALE;

2. AUTORIZZAZIONE DELL’ENTE DI APPARTENENZA (solo per i dipendenti pubblici);

3. COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO.