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VACCINAZIONE ANTI-COVID19 MODULO DI CONSENSO (DOSE DI RICHIAMO - “BOOSTER”) dose di richiamo (dose “booster”) □ □

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Academic year: 2022

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(1)

VACCINAZIONE ANTI-COVID19

MODULO DI CONSENSO

(DOSE DI RICHIAMO

- “BOOSTER”)

COGNOME NOME

DATA DI NASCITA LUOGO DI NASCITA

RESIDENZA TEL

CODICE FISCALE ETÀ (anni compiuti)

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino:

“____________________________________”

Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.

Ho avuto la possibilità di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.

Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia alla

dose di richiamo (dose “booster”)

.

Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.

Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.

Luogo e data: ………..

Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino “________________________________”.

………..………

firma della persona che riceve il vaccino o del suo rappresentante

Rifiuto la somministrazione del vaccino “_____________________________________”.

………..………

firma della persona che rifiuta il vaccino o del suo rappresentante

PROFESSIONISTI SANITARI DELLEQUIPE VACCINALE

1. Cognome e Nome (Medico) _______________________________________________________

Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla Vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato. Firma: ………..………

2. Cognome e Nome (Medico o altro Professionista Sanitario) _______________________________________

ruolo: □ INFERMIERE □ ASSISTENTE SANITARIO

Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla Vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato. Firma: ………..………

La presenza del secondo Professionista Sanitario non è indispensabile in caso di vaccinazione in ambulatorio o altro contesto ove operi un singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticità logistico-organizzativa.

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