Allegato A - Domanda di iscrizione
Il/La sottoscritto/a _____________________________________
nato/a______________________ il ______________________
in qualità di ______________________
dell’Istituto scolastico (indicare la ragione sociale)______________________________________
con sede legale in __________________________________________________________
CF ___________________________
e-mail __________________________
chiede
la partecipazione della classe ___________ sezione ________, composta da ___________ alunni/studenti della Scuola ___________________________________________________ al Premio “Proteggere la natura e conservarne la diversità” - Edizione 2018, indetto dall’Assemblea legislativa, congiuntamente agli Enti di gestione per i Parchi e la Biodiversità Emilia Centrale, Emilia Orientale, Delta del Po e a tal fine
dichiara
di aver partecipato alla lezione dal titolo _________________________ in data ________________________, nell’ambito del programma “I Parchi regionali in Assemblea legislativa”;
di essere a conoscenza delle disposizioni previste dall’Avviso e di accettarle pienamente
allega
il progetto, predisposto secondo le caratteristiche di cui all’articolo 4 dell’Avviso, dal titolo
«______________________», di cui è referente il docente _________________________, e-mail ___________________________, tel. ____________________________
dichiara, altresì,
che il progetto allegato è inedito e non è stato presentato nell’ambito di una procedura diversa dalla presente, comunque denominata
Luogo e data______________________
Firma
_________________________
Allegare copia del documento identificativo di identità in corso di validità.
Informativa sul trattamento dei dati personali (Art.13, D. Lgs. 196/2003)
I dati personali raccolti al ricevimento della presente istanza, sono trattati unicamente per il fine istituzionale della gestione del Premio “Proteggere la natura e conservarne la diversità- Edizione 2018”, con o senza l’ausilio di strumenti elettronici e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza.
Il conferimento dei dati è facoltativo; in mancanza non sarà possibile il conseguimento della predetta finalità.
Titolare del trattamento è l’Assemblea legislativa della Regione Emilia -Romagna, v.le A. Moro Moro 50 - Bologna. Responsabile del trattamento è il Responsabile ad interim della struttura Gabinetto del Presidente dell’Assemblea legislativa, V.le A Moro 50 Bologna tel. 0515275427, [email protected], il quale è anche Responsabile del riscontro, in caso di esercizio dei diritti di cui all’ art. 7 del D.lgs. 196/2003.
Il Responsabile della protezione dati è il dott. ing. Alessandro Zucchini – V.le A.Moro 30- 40127 Bologna - Email: [email protected] PEC: [email protected]
