Spett.Le COMANDO P.L. DI URBINO OGGETTO: ISTANZA DI ARCHIVIAZIONE DI VERBALE DI ACCERTAMENTO
D’INFRAZIONE AL CODICE DELLA STRADA per veicolo autorizzato alla circolazione nella zone a traffico limitato.
N.B. La presente istanza non sostituisce il ricorso ai sensi degli artt. 203 e 204 bis del Codice della Strada e pertanto non interrompe il termine di 60 giorni per il pagamento in misura ridotta.
(COMPILARE IN STAMPATELLO - IN TUTTE LE SUE PARTI – CON I DOCUMENTI INDICATI - LA RICHIESTA INCOMPLETA O NON FIRMATA NON POTRÀ ’ ESSERE EVASA)
I SOTTOSCRITTI:
PROPRIETARIO DEL VEICOLO Cognome
Nome Codice fiscale
Residente in (Comune)
Via/Piazza N° CAP
Telefono e-mail
E INTESTATARIO DEL CONTRASSEGNO
Validità contrassegno
CONTRASSEGNO RILASCIATO IN DATA: ,E VALIDO FINO AL:Cognome Nome
Residente in (Comune)
Via/Piazza N° CAP
Telefono Fax
CHIEDONO L’ARCHIVIAZIONE DEL VERBALE DI ACCERTAMENTO D’INFRAZIONE AL CODICE DELLA STRADA SOTTOINDICATO PER IL SEGUENTE MOTIVO
Veicolo che espone contrassegno invalidi il cui titolare sia a bordo
dello stesso .. Numero verbale Data di
notifica Targa
All’istanza è necessario allegare:
1. fotocopia di un documento di riconoscimento (carta di identità, passaporto, patente)del proprietario del veicolo debitamente FIRMATO
2. fotocopia di un documento di riconoscimento (carta di identità, passaporto, patente)dell’intestatario del titolare del contrassengo disabili, debitamente FIRMATO
3. Fotocopia del contrassegno disabili, fronte e retro
4. Bollettino con versamento (rimborso spese di notifica) di Euro 18.50 – (utilizzare il bollettino ricevuto con il verbale)
Consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle Leggi Speciali FIRMA PROPRIETARIO VEICOLO FIRMA INTESTATARIO CONTRASSEGNO
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La presente richiesta può essere inoltrata utilizzando una delle seguenti modalità:
1. Direttamente presso l’ufficio protocollo del Comune in Via Puccinotti n.3 Urbino
2. Con raccomandata A/R con ricevuta di ritorno indirizzata a : Via Puccinotti n.3 -61029 Comune di Urbino (PU) 3. VIA E-MAIL ALL’INDIRIZZO PEC : [email protected]
Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679
I dati personali qui obbligatoriamente forniti dal richiedente sono oggetto del trattamento al solo fine istruttorio della presente richiesta di accesso.
E’ fatto salvo l’esercizio dei diritti previsti all’art. 15 del Regolamento citato.
Le operazioni di trattamento sono effettuate da personale del Comune di Urbino a ciò espressamente incaricato.
Il titolare del trattamento è il Comune di Urbino. PER ACCETTAZIONE E CONFERMA – IL COMANDANTE Dott.Mengucci Fabio
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