1. DATI DEL RICHIEDENTE
Sig./Sig.ra/Società/Ente ___________________________________________________________________
C.F. _______________________________________ Partita IVA __________________________________
Nato a _____________________________________________________________ il _____/_____/_______
Telefono _________________________Cell __________________________(obbligatorio uno dei due dati)
Email ________________________________________PEC______________________________________
Residenza/Sede Legale: Comune _______________________________________ ( ____ ) Cap _________
Via/C.so/P.zza _______________________________________ N. ________________________________
2. DATI INTESTATARIO DEL CONTRATTO (se diverso dal richiedente)
3. RESIDENZA E NUMERO ABITANTI
DA COMPILARE SOLO A CURA DELL’INTESTATARIO DEL CONTRATTO AD USO DOMESTICO RESIDENTE
di
essere residente
presso il punto di fornitura sopra indicato e che il nucleo familiare è composto da n. _____ componenti residenti;di
non essere residente
presso il punto di fornitura sopra indicatoIl/la sottoscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente a LTA ogni variazione dei dati sopra dichiarati e prende atto che la modifica
tariffaria relativa al numero di componenti, conseguente alla presente dichiarazione, avrà decorrenza, per la determinazione del corrispettivo del servizio acquedotto, dalla prima fattura utile successiva alla data della presente dichiarazione
Sig./Sig.ra/Società/Ente/Condominio___________________________________________________________
C.F. _______________________________________ Partita IVA __________________________________
Nato a __________________________________ il ___/___/_______
Telefono/Cell __________________________Fax ___________________________
Email ___________________________________PEC______________________________________
Residenza/Sede Legale: Comune _______________________________________ ( ____ ) Cap _________
Via/C.so/P.zza _______________________________________ N. _____
4. UBICAZIONE DELL’IMMOBILE
Comune di __________________________________________ ( ____ ) Cap _________
Via/C.so/P.zza ___________________________________ Civ. ____ Scala_____ Piano____ Int. ____
5. DATI CATASTALI (Art. 1, comma 333, Legge n. 311 del 30/12/2004) Tipo Unità: _________(F fabbricato T terreni)
Foglio _____________ Mappale/Particella ___________ Subalterno ___________
6. DISPONIBILITA’ GIURIDICA DELL’IIMMOBILE DELL’INTESTATARIO DEL CONTRATTO Proprietario Locatario Comodatario/usufruttuario Altro (specificare)____________________
7. DESTINAZIONE D’USO DELL’IMMOBILE
Domestico ( n. unità immobiliari ________ )
Non domestico ( n. unità immobiliari _________________________ )
Misto domestico – non domestico ( n. unità imm. dom _______ n. unità imm. non dom ______ )
Antincendio
Altro(specificare)_____________________________________________________________
8. TIPOLOGIA INTERVENTO RICHIESTO
Nuovo allacciamento idrico per:
Nuova costruzione Immobile non servito
Separazione impianti di immobile già servito da altra fornitura attiva Codice utenza _________________ contatore matricola n. _______________________________________)
Modifica allacciamento esistente:
con spostamento contatore matricola n. ____________________________________________________
per aumento portata contatore matricola n. _______________________________________________________
Altro
:
(specificare) ________________________________________________________________________________9. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REGOLARITÀ DELLA COSTRUZIONE (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. - Art.5 DL 47/14 convertito in L. 80/2014)
Consapevole di decadere dai benefici ottenuti in caso di dichiarazioni non veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, N. 445), delle sanzioni penali comminabili, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n. 445) e che le dichiarazioni incomplete e/o irregolari non daranno seguito alla richiesta (Art. 71 co. 3 DPR del 28/12/2000, n. 445)
L’immobile per cui si richiede la fornitura è stato/sarà edificato:
(barrare una sola delle seguenti opzioni indicando il documento più recente attestante la regolarità della costruzione)
prima del 30/01/1977 senza successive modifiche;
prima del 30/01/1977 e per lo stesso è stata rilasciata dal Comune di ________________________________ la concessione in sanatoria n.________________ in data ___/___/______ al fine di condonare le opere eseguite in assenza di concessione ad edificare o per diversa destinazione d’uso;
dopo il 30/01/1977 con concessione edilizia/Licenza Edilizia - Permesso a costruire n._________________________
in data ___/___/______ rilasciata dal Comune di ________________________________________________;
che è stata presentata denuncia di inizio attività in data ___/___/______ al Comune di _______________, senza che nei successivi 30 (trenta) giorni sia stato notificato ordine motivato di non effettuare l’intervento da parte del Comune;
che in data ___/___/______ è stata presentata al Comune di ___________________________________
Segnalazione certificata di inizio attività (S.C.I.A.) ai sensi dell’art. 22, c.1 e 2 del DPR n.380/2001 e si impegna a comunicare tempestivamente a codesta Società ogni eventuale provvedimento di divieto di prosecuzione dell’attività o di rimozione degli effetti dannosi di essa adottato dall’amministrazione competente nei successivi 30 (trenta) giorni dalla presentazione della presentazione della segnalazione;
che l’immobile è stato edificato abusivamente ed ha presentato e/o ottenuto permesso in sanatoria in data ___/___/______ al Comune di ______________________________________ e si è provveduto al pagamento della somma di € __________________________ a titolo di oblazione;
che in data ___/___/______ è stata presentata al Comune di ___________________________________ la dichiarazione del direttore dei lavori/professionista abilitato attestante l’agibilità del fabbricato ai sensi dell’art. 25 – bis del DPR n.380/2001 corredata dalla documentazione prescritta;
che la domanda di agibilità è stata presentata in data ___/___/______ al Comune di __________________________;
che il termine per la formazione del silenzio assenso è di 60 (sessanta) giorni in quanto la conformità del progetto ai parametri igienico sanitari è stata autocertificata contestualmente alla presentazione della domanda (art. 20 comma 1 del DPR n.380/2001); che tale domanda non ha avuto alcun seguito e che quindi l’immobile è agibile;
che la domanda di agibilità è stata presentata in data ___/___/______ al Comune di__________________________;
che il termine per la formazione del silenzio assenso è di 30 (trenta) giorni in quanto la conformità del progetto ai parametri igienico sanitari è stata oggetto di parere favorevole da parte della ASL (Dipartimento di Prevenzione Servizio igiene e sanità pubblica) e successivamente al citato parere non sono state apportate varianti d’opera; che tale domanda non ha avuto alcun seguito e che quindi l’immobile è agibile;
di non rientrare in alcuna delle sopra citate condizioni e di essere in possesso di fattura di altro ente erogatore di servizi pubblici con contratto di somministrazione stipulato anteriormente al 17/03/1985.
10. RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA (compilare solo in caso di nuovo allaccio)
Il richiedente chiede che contestualmente all’esecuzione dell’allacciamento sia attivata la fornitura del servizio (installazione del contatore)
Il richiedente chiede che contestualmente all’esecuzione dell’allacciamento non sia attivata la fornitura Prende atto che la richiesta di attivazione della fornitura avrà effetto dalla data di ultimazione dei lavori di esecuzione del nuovo allaccio.
11. MODALITA’ DI INOLTRO DEL PREVENTIVO
E-mail:______________________________________________________
Fax:________________________________________________________
Posta ordinaria all’indirizzo: _________________________________________________
12. FATTURAZIONE ELETTRONICA
Email/PEC per F.E. _______________________ codice destinatario F.E. _______________________
Split Payment si no
13. RECAPITO FATTURE
cartaceo - indirizzo recapito: Presso__________________ Via ______________________ N. __
Comune ___________________________________ ( ____ ) Cap _________
________________________________________________________
mail – indirizzo mail ______________________________________________________________
solo F.E.
14. EVENTUALE DELEGA
Il richiedente delega a presenteare, in suo nome e per suo conto, la presente richiesta il Sig./Sig.ra:
______________________________________________________________________________________
residente in Comune di ___________________________________________ ( ____ ) Cap_____________
Via/C.so/P.zza ___________________________________ Civ. ____ Scala _______ Piano _____ Int. ____
Firma del/dei delegante/i _________________________________________________________________
15. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
1. Fotocopia del documento di riconoscimento e del codice fiscale del richiedente/legale rappresentante e dell’intestatario del contratto
2. Estratto di mappa catastale raffigurante la proprietà e la zona circostante
3. Fotocopia del documento di riconoscimento del soggetto delegato - punto 13 (solo in caso di delega)
4. Relazione tecnica con portata massima contemporanea e/o prescrizioni dei Vigili del Fuoco (solo per nuovo allacciamento uso antincendio)
La consegna della richiesta potrà avvenire nelle seguenti forme:
1. tramite e-mail alla casella di posta elettronica utenze@lta.it 2. tramite fax al numero 0421 247014
3. tramite sportelli aziendali (dettagli sul sito www.lta.it)
4. tramite posta all’indirizzo Via Scalambrin 4, 33025 Fossalta di Portogruaro (VE)
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