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Il sistema sanitario tedesco
2014- 09- 15 10:09:22 Redaz ione SI
Irene Bellini
La Germania spende molt o per la sanit à, ma più ancora produce un’enorme quant it à di servizi, con un basso livello di spesa diret t a da part e dei pazient i.
Ciò dimost ra che ci t roviamo di f ront e a un sist ema t ecnicament e ef f icient e.
Ma non è t ut t o oro quello che riluce.
Per capire il f unzionament o del sist ema sanit ario t edesco bisogna andare indiet ro nel t empo, f ino al 18 gennaio 1871, quando nasce l’impero t edesco, o Deutsches Kaiserreich, il Secondo Reich, in seguit o alle guerre aust ro-
prussiane e f ranco-prussiane, t erminat e ent rambe con la vit t oria della
Germania. Segue un periodo carat t erizzat o da una f ort e paura da part e delle monarchie dei vari st at i, che la Rivoluzione Francese si ripet a anche in
Germania. Il nazionalismo t edesco si spost a rapidament e dal suo carat t ere liberale e democrat ico del 1848 alla Realpolitik aut orit aria di Ot t o von Bismarck, che ut ilizza l’approccio “del bast one e della carot a”. Il moviment o socialist a è messo al bando, ma viene creat o uno st at o sociale part icolarment e
avanzat o, basat o sulle assicurazioni sociali obbligat orie, f inanziat o con i
cont ribut i delle imprese e dei lavorat ori. Nel 1883 viene ist it uit a l’assicurazione cont ro le malat t ie, nel 1884 quella cont ro gli inf ort uni sul lavoro, nel 1889
vengono ist it uit e le pensioni d’invalidit à e di vecchiaia[1].
Si creò così quello che all’epoca era il sist ema di welf are più avanzat o del mondo. Un modello (modello Bismarck) che f ece scuola, f in dagli inizi del XX secolo, adot t at o in gran part e dei paesi indust rializzat i e t ut t ’ora esist ent e in Germania e in alt ri paesi. Un modello cost oso, come possiamo vedere dalla Figura 1, dove – dopo gli USA – nella graduatoria OCSE riguardo alla % di PIL destinato alla sanità (anno 2012) compaiono tutti paesi appartenenti al modello Bismarck, con la Germania al 5° posto con l’11,3%. Ment re i paesi con f inanziament o basat o sulla f iscalit à generale (modello Beveridge), dai paesi scandinavi alla Gran Bret agna all’It alia, regist rano mediament e due punt i percent uali di PIL in meno [1, 2, 17].
pubblicato su: www.sossanita.it
Lo stesso dicasi per la spesa sanitaria pro-capite che in Germania nel 2012 è di 4.811 dollari (di cui 3.651$ – 75,9% – spesa sanit aria pubblica). Una spesa molt o inf eriore a quella USA (8.745$), ma molt o superiore alla media OCSE (3.484$), a quella della Gran Bret agna (3.289$) e dell’It alia (3.209$)[2, 17].
A seguit o della crisi f inanziaria del 2008 la Germania, al pari della media dei paesi OCSE, ha regist rat o un f ort e rallent ament o della crescit a annuale della spesa sanit aria che dal +4% del 2008 è passat a a un po’ meno del +1% (vedi Figura 2), ment re alt ri paesi dell’Europa meridionale hanno subit o una net t a riduzione delle risorse disponibili in t ermini reali: Spagna -2%, It alia -3%, Port ogallo -6%, Grecia -10%.
Le Figure 1 e 2 sono t rat t e dal document o dell’OCSE “OECD Health Statistics 2014. How does Germany compare?” (allegat o, vedi Risorse. Il document o cont iene una serie di dat i sanit ari e di spesa).
Figura 1. Spesa sanitaria, pubblica e privata, come % del PIL. Paesi OCSE, 2012
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Figura 2. T asso di crescita annuale della spesa sanitaria 2005-2013.
Germania e media paesi OCSE
Cliccare sull’immagine per ingrandirla Il sistema delle assicurazioni
La popolazione t edesca const a di 81.8 milioni di cit t adini. L’85% di essi sono iscritti a una delle 132 assicurazioni sociali “obbligatorie”
(Krankenkassen). Si t rat t a di assicurazioni “non prof it ”, “casse mut ue”, non def inibili pubbliche, ma neppure privat e. Fino al 1996 l’iscrizione era collegat a alla prof essione; dopo di allora c’è st at a la liberalizzazione e quindi la
possibilit à di scelt a t ra le diverse assicurazioni in concorrenza t ra loro per cont ribut o ed event uali of f ert i ai propri iscrit t i[7].
L’obbligo di iscrizione riguarda t ut t i i dipendent i (e i loro f amiliari a carico) con un reddit o mensile lordo pari o inf eriore a 4.462,60 euro. E´ lo st at o st esso che paga, t ramit e f inanziament i specif ici ai Länder, per l´assist enza dei disabili, dei disoccupat i, dei minorenni o per le cat egorie che alt riment i non possono iscriversi alle assicurazioni.
Il cont ribut o versat o alle krankenkassen varia in relazione al reddit o del
dipendent e e corrisponde al 15,5 % dello st ipendio mensile (il 53% del quale a carico del dipendent e e il 47% a carico del dat ore di lavoro). In t al modo viene applicat a una perequazione f inanziaria compensando la diversa capacit à cont ribut iva degli iscrit t i: ognuno paga proporzionalment e a seconda del proprio reddit o. Il cont ribut o dei dipendent i e delle imprese è cresciut o negli ult imi 15 anni passando dal 13,6% del 1998 all’at t uale 15,5% del reddit o mensile. Al contributo mensile si aggiungono dei supplementi
(Zuzahlungen): si devono versare 10 € ogni t re mesi per usuf ruire delle visit e mediche con t ut t i i medici convenzionat i con le casse mut ue, e
successivament e ogniqualvolt a che si usuf ruisce di una visit a del medico o del dent ist a (t ra quelle copert e dall´assicurazione) si deve pagare una t assa di 10
€ (quest a “Praxisgebühr” ha port at o a una riduzione osservat a del 10% degli accessi). Anche per le medicine si paga il 10% del prezzo e per i ricoveri ospedalieri 10 € al giorno. At t ualment e è st at o f issat o un limit e annuo per le spese aggiunt ive (in generale il 2% del reddit o annuo, l’1% per chi usuf ruisce di una cura cont inuat iva a causa di una grave malat t ia cronica), e chi lo supera viene rimborsat o dalla propria assicurazione. I minorenni non pagano nessuna
spesa aggiunt iva[4, 17].
In Germania vige l’obbligo di essere assicurati; coloro che presentano un reddito mensile superiore a 4.462,60 euro possono decidere di
iscriversi alle assicurazioni private (Private Krankenversicherung‐PKV), anziché a quelle sociali. Le assicurazioni privat e, a dif f erenza delle casse mut ue in cui il cont ribut o dipende dal reddit o, calcolano il premio a seconda del rischio personale (inf at t i, è previst a un´accurat a visit a medica prima di
iscriversi). Le assicurazioni privat e of f rono spesso un servizio superiore delle assicurazioni sociali, pagano meglio i medici, e of f rono rimborsi anche per i ricoveri nelle cliniche privat e non convenzionat e. Per i giovani con uno
st ipendio alt o e senza problema di salut e il cont ribut o per le casse privat e cost a spesso molt o di meno[4]; con l’avanzare dell’et à la polizza assicurat iva è più cara, ma – anche in caso di malat t ie gravi – non può superare
det erminat i livelli st andard (per quest o mot ivo si chiede alle assicurazioni di creare, con i risparmi quando uno è giovane, un capit ale di riserva). Sono 9 milioni, pari all’11% della popolazione coloro che sono assicurati
privatamente. Il ricorso a assicurazioni privat e può avvenire anche a scopo complement are per coloro che sono iscrit t i alle Krankenkassen (sono circa 23 milioni). Il mot ivo principale è quello di allargare la t ut ela economica in caso di malat t ia o di ospedalizzazione[17].
Il restante 4% della popolazione è rappresent at o da persone che
ot t engono la copert ura assicurat iva at t raverso canali speciali, come i milit ari o i sogget t i con st at us di rif ugiat o[17].
Il f inanziament o del sist ema sanit ario t edesco è principalment e basat o sul get t it o delle assicurazioni sociali obbligat orie (57%) e delle assicurazioni privat e (9%), quest o è int egrat o da alt re f ont i (Figura 3).
Figura 3. Finanziamento del sistema sanitario tedesco, 2014
Cliccare sull’immagine per ingrandirla L’organizzazione sanitaria
Lo Stato centrale non è coinvolto nel sistema sanitario né come f inanziatore, né come gestore, né come proprietario di aziende di
produzione sanitarie (salvo eccezioni di dettaglio, come ad esempio gli ospedali militari). Esso però governa complessivamente il sistema, def inendo le regole entro cui gli attori possono muoversi. Le mut ue e le associazioni dei medici operano all’int erno di regole amminist rat ive
modif icabili solo dallo St at o cent rale, così come sono regolat e da leggi le relazioni t ra i diversi at t ori del sist ema.
Sebbene le polit iche sanit arie generali per il paese siano decise dallo St at o Cent rale, la gest ione ed il f inanziament o del sist ema avvengono a livello regionale, dove operano t re ist it uzioni: il Land (at t raverso il proprio minist ero della sanit à), le mut ue, le associazioni dei medici convenzionat i e degli
ospedali.
Sono i singoli Länder che programmano e f inanziano gli investimenti e le inf rastrutture (ospedali, repart i, at t rezzat ure, accessi alle convenzioni e
f ormazione specialist ica), accredit ano i volumi di produzione, f inanziano i sist emi di int egrazione ospedale-t errit orio ed ef f et t uano il cont rollo di
legit t imit à: possono ad esempio cont rollare l´at t ivit à dei medici e orient arne i comport ament i prescrit t ivi verso i f armaci meno cost osi ed ef f et t uare una sorveglianza sulla qualit à dell’assist enza ospedaliera.
Le casse mutue programmano, negoziano e acquist ano le prest azioni per i propri assist it i. Il meccanismo di f inanziament o del sist ema t edesco è
pert ant o di t ipo duale: il Land def inisce e f inanzia gli invest iment i, le mut ue negoziano e f inanziano le spese sanit arie corrent i, negoziando sia con gli ospedali che con i medici convenzionat i. Per le f unzioni ospedaliere,
l’associazione regionale delle mutue sottoscrive un contratto con ogni ospedale, mentre per le f unzioni ambulatoriali negozia un accordo
globale con l’associazione regionale dei medici. Le mut ue sono chiamat e a t ut elare gli int eressi dei propri iscrit t i, cercando di inf luenzare i volumi ed i case mix dei produt t ori e a rispet t are i t et t i di spesa assicurat ivi,
implicit ament e det erminat i dal Governo at t raverso l’aliquot a massima di cont ribut i pagabile dagli iscrit t i.
L’assistenza ospedaliera
La Germania dispone della più esuberant e e cost osa ret e ospedaliera
dell’Europa Occident ale con un eccesso di posti letto ospedalieri (8,3 per 1.000 abitanti rispet t o alla media di 4,8 dell’OCSE, del 2,6 della Svezia e del 3,4 dell’It alia ), di tasso di ospedalizzazione (25 ricoveri per 1.000 abitanti rispet t o alla media di 15,5 dell’OCSE, di 16,2 della Svezia e di 12,8 dell’It alia) e della durata media della degenza (9,2 giorni rispet t o alla media di 7,4
dell’OCSE, di 6,0 della Svezia e di 7,7 dell’It alia). (vedi alt re st at ist iche OCSE – Frequent ly Request ed Dat a).
Gli ospedali per acut i sono (anno 2012) 2017 con 501.475 let t i: 601 pubblici, 719
privat i non-prof it e 697 privat i f or-prof it , con una percent uale ripart it a di post i let t o rispet t ivament e di 48%, 34% e 18%. Olt re agli ospedali per acut i esist ono 1212 st rut t ure dedicat e alla riabilit azione con 168.968 post i let t o. T ra quest e ult ime ist it uzioni solo il 19% sono pubbliche, il 26% sono privat e non-prof it e il 55% privat e f or-prof it . Il 18% dei post i let t o sono nelle st rut t ure pubbliche e nelle alt re rispet t ivament e il 16% e il 66%. Accant o a una diminuzione
progressiva dei post i let t o per acut i, il numero di let t i nelle st rut t ure riabilit at ive e psichiat riche è più che raddoppiat o.
Assistenza territoriale
I cittadini tedeschi hanno piena libertà di scelta del luogo di cura e del prof essionista, senza distinzione tra medici generalisti e medici
specialisti. Questo modello – che non prevede il ruolo del medico
gatekeeper, ovvero di un medico di f iducia che ha f unzioni di f iltro per l’accesso alle cure specialistiche – è tipico del modello Bismarck ma si sta rapidamente modif icando a seguito di una rif orma approvata nel 2004. Quest a rif orma ha int rodot t o diverse novit à nell’ot t ica di pot enziare i servizi t errit oriali (e di ridurre la pressione sugli ospedali): t ra quest e vi è quella di incent ivare l’iscrizione degli assistiti a un medico generalista che olt re a svolgere il ruolo di gat ekeeper ha anche la responsabilit à del coordinament o delle cure. Non vi è un obbligo, ma chi lo f a si vede ridot t e le
compart ecipazioni alla spesa e le list e di at t esa. Il numero dei pazient i assist it i dal medico di f amiglia “gat ekeeper” è in cont inua crescit a (nel 2012 4,6 milioni).
Alt ra innovazione è il superament o del modello di cura basat o sul singolo
medico con lo sviluppo di centri medici di cure interdisciplinari (aument at i da 70 a 1814 dal 2004 al 2012). T ut t o ciò per f acilit are l’int roduzione di percorsi assist enziali per alcune pat ologie croniche (con uno schema molt o simile al Chronic Care Model), f inanziat i at t raverso un f ondo nazionale e di ret i
int egrat e ospedale-t errit orio. I percorsi riguardano diabete, carcinoma mammario, malattia ischemica di cuore, asma e bronco pneumopatia cronica ostruttiva e si sono rapidamente dif f usi: nel 2006 coinvolgevano 2.7 milioni di pazienti, nel 2012 oltre 7 milioni, di cui più della metà
rappresentata da pazienti diabetici.
T utte queste innovazioni avrebbero richiesto un f orte impulso, anche quantitativo, della medicina di f amiglia, ma così non è stato. Dei 121 mila medici t errit oriali convenzionat i con le mut ue il 46% sono medici di f amiglia (di varia est razione: generalist i senza specializzazione, generalist i con
specializzazione in medicina di f amiglia, specialist i in medicina int erna, pediat ri) e il 54% sono specialist i, con una t endenza all’aument o degli specialist i rispet t o ai medici di f amiglia. Ciò spiega il carico di lavoro che si t rovano a sopport are i medici di f amiglia in Germania, che non ha pari in alt ri paesi europei: una media di 51 ore set t imanali di lavoro, con una media di 250 pazient i cont at t at i alla set t imana.
Anche per quest o è previst a la possibilit à che il coordinat ore dei percorsi assist enziali olt re il medico possa essere l’inf ermiere.
Assistenza a lungo termine
Nel 1995 è stata introdotta una nuova assicurazione obbligatoria per pazienti con gravi disabilità temporanee o permanenti, con gli stessi criteri dell’assistenza malattia. Datori di lavoro e dipendenti versano l’1,95% del reddito mensile lordo (0,975% ciascuno). L’11% della
popolazione accede alla copert ura at t raverso assicurazioni privat e. Come si può osservare nella Figura 3, l’assicurazione obbligat oria per l’assist enza a lungo t ermine cost it uisce l’8% del f inanziament o del sist ema sanit ario. Le prest azioni e i servizi of f ert i sono graduat i in relazione alla gravit à dei casi (3 livelli) e includono cont ribut i f inanziari alle f amiglie, assist enza ambulat oriale, domiciliare e residenziale. I provider sono quasi esclusivament e privat i, di cui il 36% non-prof it . Nel 2012 sono st at i erogat i servizi e prest azioni per un valore di 22,9 miliardi di euro.
Sanità pubblica
L’Uf f icio di igiene pubblica (Der öffentliche Gesundheitsdienst), present e nelle circoscrizioni e in alcune grandi cit t à presso l’aut orit à sanit aria o presso alt ri uf f ici della pubblica sanit à, è sot t o il cont rollo del Land di compet enza, ed è f inanziat o diret t ament e dallo st at o. Svolge at t ivit à di t ipo prevent ivo, di sicurezza aliment are, di sorveglianza inf et t iva, di assist enza sociale e di promozione della salut e[4].
Conclusioni
I let t ori pot ranno apprendere molt o di più sulla sanit à t edesca consult ando la recent issima e corposa monograf ia dell’OMS dedicat a alla Germania
(allegat a in Risorse). Gli aut ori, nelle conclusioni, evidenziano due principali problemi che hanno a che f are con la qualit à e l’equit à:
1. La Germania spende molt o per la sanit à, ma più ancora produce un’enorme quant it à di servizi, con un basso livello di spesa diret t a da part e dei pazient i. Ciò dimost ra che ci t roviamo di f ront e a un sist ema t ecnicament e ef f icient e, con list e di at t esa cort e e una buona
soddisf azione degli ut ent i. Ma se andiamo a misurare la qualit à dei servizi, conf ront andola con quella di alt ri sist emi la Germania si t rova sist emat icament e nelle part i medie della classif ica e qualche volt a più in basso. Un esempio è quello della mort alit à evit abile, dove It alia e Svezia (per cit are due sist emi Beveridge) hanno dat i net t ament e migliori della Germania (e anche della Francia, alt ro sist ema Bismarck).
2. La divisione t ra assicurazioni sociali obbligat orie e assicurazioni privat e pot rebbe port are a sempre più gravi diseguaglianze nell’assist enza sanit aria.
Irene Bellini. Specializzanda in Igiene e Medicina prevent iva. Universit à di Firenze. Ha svolt o recent ement e un periodo di quat t ro mesi di t irocinio in una st rut t ura di sanit à pubblica in Baviera.
Risorse
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